酈珍芳,劉璐璐,張劍影
江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院:1.門診部;2.科教科;3.急診科,江蘇鎮(zhèn)江 212001
隨著國家全面“二孩”政策的實(shí)施,我國高齡和危重孕產(chǎn)婦的比例不斷升高,危及孕產(chǎn)婦和新生兒生命安全的風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加。孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率是評價(jià)一個國家或地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一[1]。為合理有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,提高危重孕產(chǎn)婦和新生兒的搶救成功率,2020年1月以來,江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院作為鎮(zhèn)江市危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒救治中心,與包括江蘇省鎮(zhèn)江市院前急救中心在內(nèi)的21家各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同構(gòu)建區(qū)域化協(xié)同救治體系,利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù),通過構(gòu)建危重孕產(chǎn)婦協(xié)同急救系統(tǒng)[2],對危重孕產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)分級救治和協(xié)同救治并舉、院前與院內(nèi)搶救做到無縫銜接,經(jīng)過一年多的臨床實(shí)踐,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院診治的危重孕產(chǎn)婦為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定為危重孕產(chǎn)婦,在妊娠至產(chǎn)后42 d內(nèi)因診斷標(biāo)準(zhǔn)中任意一項(xiàng)或多項(xiàng)因素瀕臨死亡,經(jīng)搶救后存活的孕產(chǎn)婦[3];危重孕產(chǎn)婦需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診治療(胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn))[4];所有孕產(chǎn)婦均在入院第1天進(jìn)行診斷治療。排除標(biāo)準(zhǔn):格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分>8分,合并嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能障礙[5];存在精神病史或認(rèn)知功能障礙。將2019年1—12月診治的173例危重孕產(chǎn)婦納入對照組,2020年1—12月診治的165例危重孕產(chǎn)婦納入觀察組。對照組孕產(chǎn)婦年齡18~44歲,平均(29.61±5.28)歲;孕周35~42周,平均(38.08±3.04)周;孕次1~3次,平均(1.49±0.37)次。觀察組孕產(chǎn)婦年齡18~43歲,平均(29.25±4.51)歲;孕周33~41周,平均(37.72±2.77)周;孕次1~3次,平均(1.42±0.28)次。兩組危重孕產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得孕產(chǎn)婦本人及家屬知情同意,并簽署知情同意書,本研究通過江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2方法
1.2.1對照組實(shí)施常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)救治 (1)危重孕產(chǎn)婦院間轉(zhuǎn)運(yùn)和救治:鄉(xiāng)鎮(zhèn)及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《江蘇省高危孕產(chǎn)婦管理規(guī)范(試行)》確定為危重孕產(chǎn)婦,根據(jù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級轉(zhuǎn)運(yùn)到二級以上有救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩,由基層醫(yī)院直接打電話聯(lián)系危重孕產(chǎn)婦救治中心準(zhǔn)備床位,開具轉(zhuǎn)診單,由江蘇省鎮(zhèn)江市院前急救中心派救護(hù)車或患者自行實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn),入院后根據(jù)孕產(chǎn)婦病情給予積極救治。(2)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)和救治:危重孕產(chǎn)婦到達(dá)救治中心,從急診科到產(chǎn)房或手術(shù)室,再到產(chǎn)科病房,根據(jù)孕產(chǎn)婦病情給予院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與救治。(3)危重孕產(chǎn)婦隨訪:危重孕產(chǎn)婦出院后,由基層醫(yī)院進(jìn)行電話隨訪和家庭隨訪,隨訪時間截至產(chǎn)后42 d。
1.2.2觀察組實(shí)施基于物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治模式 (1)以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)構(gòu)建危重孕產(chǎn)婦協(xié)同急救系統(tǒng):物聯(lián)網(wǎng)是近年來基于互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展起來的信息技術(shù)平臺,通過該平臺將患者的病史、生命體征、心電監(jiān)護(hù)等信息實(shí)時傳輸?shù)絽^(qū)域醫(yī)療救治中心,中心的專家在院內(nèi)電腦終端或手機(jī)上進(jìn)行遠(yuǎn)程會診與指導(dǎo)[6]。將孕樂寶APP與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合[7],構(gòu)建危重孕產(chǎn)婦協(xié)同急救系統(tǒng),分為危重孕產(chǎn)婦協(xié)同救治平臺和危重孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)庫兩大塊?;鶎俞t(yī)院為危重孕產(chǎn)婦建卡時,將孕產(chǎn)婦的個人基本信息、診療數(shù)據(jù)等形成孕產(chǎn)婦的個人健康檔案,實(shí)時上傳至危重孕產(chǎn)婦協(xié)同救治平臺,實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、危重孕產(chǎn)婦救治中心、院前急救中心等區(qū)域協(xié)同救治體系對數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通與信息共享。(2)通過危重孕產(chǎn)婦協(xié)同救治平臺實(shí)施院間轉(zhuǎn)運(yùn)與救治:基層醫(yī)院及時上傳危重孕產(chǎn)婦的病情、病史至協(xié)同救治平臺,當(dāng)危重孕產(chǎn)婦的病情指標(biāo)超出監(jiān)測范圍時,救治平臺發(fā)出提醒和預(yù)警,基層醫(yī)院及時提出轉(zhuǎn)診申請。江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會診和指導(dǎo)搶救,同意轉(zhuǎn)診申請,院前急救中心調(diào)度從距離最近的急救分站以最快的速度派出監(jiān)護(hù)型救護(hù)車。監(jiān)護(hù)型救護(hù)車上配備有遠(yuǎn)程急救與監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、GPS定位與跟蹤系統(tǒng)[8]。救護(hù)車上醫(yī)護(hù)人員不間斷將孕產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)、搶救信息上傳至協(xié)同救治平臺,使專家能實(shí)時掌握孕產(chǎn)婦的生命體征數(shù)據(jù)和病情變化,進(jìn)行遠(yuǎn)程會診和指揮急救,提高了救治效率,并為院內(nèi)救治贏得了時間,實(shí)現(xiàn)了區(qū)域協(xié)同救治的 “無縫鏈接”。(3)利用危重孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)庫實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與救治:危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院后,協(xié)同救治平臺自動推送危重孕產(chǎn)婦信息給醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療救治信息系統(tǒng)使用[9]。通過建立危重孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)庫對危重孕產(chǎn)婦院內(nèi)救治進(jìn)行專案管理,及時記錄、保存院內(nèi)全流程的救治信息,并上報(bào)至危重孕產(chǎn)婦協(xié)同救治平臺,從而形成一個完整的危重孕產(chǎn)婦協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。①危重孕產(chǎn)婦到達(dá)急診科后,急診科、產(chǎn)科、新生兒科通過院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)庫信息進(jìn)行聯(lián)合會診,共同對孕產(chǎn)婦的病情進(jìn)行評估,協(xié)同進(jìn)行搶救,討論決定合適的分娩時機(jī)和分娩方式。②急診科的醫(yī)護(hù)人員將孕產(chǎn)婦的生命體征、評估表得分、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、急救病歷等信息及時上傳至危重孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)庫,供產(chǎn)科、新生兒科聯(lián)合搶救參考。根據(jù)信息數(shù)據(jù)預(yù)警提醒,急診科、產(chǎn)科、手術(shù)室、新生兒科等多科室間有序完成院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、搶救與交接,及時進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理。③產(chǎn)科、新生兒科的醫(yī)護(hù)人員根據(jù)危重孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)庫內(nèi)危重孕產(chǎn)婦、新生兒的救治信息,進(jìn)行病情的動態(tài)觀察,及時完成病歷書寫,護(hù)士同時做好孕產(chǎn)婦的心理護(hù)理。(4)危重孕產(chǎn)婦產(chǎn)后隨訪:①危重孕產(chǎn)婦出院前在協(xié)同救治平臺填寫調(diào)查表,評估其對產(chǎn)后康復(fù)和新生兒照護(hù)知識的掌握情況。平臺上設(shè)有健康宣教、健康咨詢、準(zhǔn)媽媽課堂版塊,孕產(chǎn)婦可通過視頻學(xué)習(xí)產(chǎn)后康復(fù)鍛煉操、新生兒的照護(hù)知識等。平臺留言區(qū)孕產(chǎn)婦提問,醫(yī)院醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行回復(fù)。②江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院和基層醫(yī)院聯(lián)合隨訪危重孕產(chǎn)婦1年,平臺根據(jù)危重孕產(chǎn)婦復(fù)診和隨訪的時間點(diǎn)定期進(jìn)行信息提醒、信息推送。
1.3評價(jià)指標(biāo) (1)兩組危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)情況:轉(zhuǎn)診時間、轉(zhuǎn)運(yùn)意外(轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生胎兒娩出、心臟驟停、管道脫落等)。(2)兩組危重孕產(chǎn)婦的救治情況:比較江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院兩組危重孕產(chǎn)婦的搶救成功率、剖宮產(chǎn)率、非計(jì)劃再手術(shù)率、圍生兒死亡率。非計(jì)劃再手術(shù)指在同一次住院過程中,因某些原因?qū)е禄颊咝枰M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù),如切口感染、術(shù)后出血等[10]。(3)救治兩組危重孕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo):平均住院日、平均住院費(fèi)用。
2.1兩組危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)情況比較 觀察組的轉(zhuǎn)診時間短于對照組,轉(zhuǎn)運(yùn)意外的發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)情況比較
2.2兩組危重孕產(chǎn)婦救治情況比較 兩組危重孕產(chǎn)婦的搶救成功率均為100.00%,無死亡病例。觀察組的剖宮產(chǎn)率、非計(jì)劃再手術(shù)率、圍生兒死亡率均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組危重孕產(chǎn)婦救治情況比較[n(%)]
2.3救治兩組危重孕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較 觀察組的平均住院日短于對照組,平均住院費(fèi)用低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 救治兩組危重孕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較
3.1區(qū)域化協(xié)同救治體系能合理調(diào)配資源,實(shí)現(xiàn)多機(jī)構(gòu)協(xié)作的救治 區(qū)域化協(xié)同救治體系有利于充分、合理利用有限的醫(yī)療資源,以形成一個高效的救治網(wǎng)絡(luò)[11]。江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院牽頭,聯(lián)合包括江蘇省鎮(zhèn)江市院前急救中心在內(nèi)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建危重孕產(chǎn)婦區(qū)域協(xié)同救治體系,使江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院/江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和社區(qū)醫(yī)院前移、延伸,能及時啟動院前急救或?qū)<視\。上級醫(yī)院和基層醫(yī)院保持聯(lián)系和互動,及時對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會診和指導(dǎo)搶救[12],盡可能保持危重孕產(chǎn)婦的病情穩(wěn)定,為安全轉(zhuǎn)診贏得寶貴的時間,形成了有基礎(chǔ)、有支撐的多機(jī)構(gòu)協(xié)作救治體系。上級醫(yī)院定期向基層醫(yī)院反饋危重孕產(chǎn)婦搶救的措施和結(jié)果,加強(qiáng)技術(shù)上的交流,使基層醫(yī)院的搶救水平得以進(jìn)一步提高。
3.2基于物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治體系對危重孕產(chǎn)婦實(shí)施持續(xù)救治 基于物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治體系,建立了覆蓋鎮(zhèn)江市市區(qū)的院前急救大數(shù)據(jù)平臺,實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)共享,解決以往各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間“信息孤島”問題[13]。利用GPS定位,智能選擇救護(hù)車最佳路徑,利用短信通知到危重孕產(chǎn)婦救治中心進(jìn)行準(zhǔn)備工作,縮短了院前轉(zhuǎn)診時間。遠(yuǎn)程實(shí)時進(jìn)行救治指導(dǎo),使危重孕產(chǎn)婦處于移動ICU的監(jiān)護(hù)與治療之中,使危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)意外的發(fā)生率明顯下降。物聯(lián)網(wǎng)可以將孕產(chǎn)婦的生命體征直接進(jìn)行傳輸,詳細(xì)記錄了孕產(chǎn)婦院前至院內(nèi)的診療信息和時間軌跡,提高了救治效率,為多學(xué)科的聯(lián)合救治和流程優(yōu)化提供了數(shù)據(jù)支撐[14]?;谖锫?lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治體系解決了以往傳統(tǒng)救治模式中信息溝通渠道不暢、資源調(diào)配不合理、轉(zhuǎn)診救治效率低下等問題,使有限的醫(yī)療資源得到充分、合理的應(yīng)用,使危重孕產(chǎn)婦的救治更加高效。本研究結(jié)果顯示,觀察組危重孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、非計(jì)劃再手術(shù)率、圍生兒死亡率均較對照組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),平均住院日較對照組明顯縮短,平均住院費(fèi)用較對照組明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明基于物聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域協(xié)同救治體系對危重孕產(chǎn)婦實(shí)施持續(xù)救治,明顯改善了危重孕產(chǎn)婦的救治效果,保障了母嬰安全。
3.3基于物聯(lián)網(wǎng)的危重孕產(chǎn)婦區(qū)域協(xié)同救治體系可提高隨訪效果 以往孕產(chǎn)婦和新生兒隨訪工作,主要由基層醫(yī)護(hù)人員實(shí)施,由于他們專業(yè)知識相對欠缺、工作人員數(shù)量不足等原因?qū)е码S訪效果不佳,隨訪依從性不高[15]。區(qū)域協(xié)同救治平臺分為患者端和醫(yī)生端,將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與孕產(chǎn)婦個人健康檔案相結(jié)合,為救治中心和基層醫(yī)院聯(lián)合隨訪提供了便利。本研究中,基層醫(yī)護(hù)人員、救治中心的??漆t(yī)生與護(hù)士可以通過手機(jī)App對危重孕產(chǎn)婦產(chǎn)后進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和隨訪管理,為孕產(chǎn)婦答疑解惑,還可以宣教產(chǎn)后康復(fù)和新生兒照護(hù)知識。規(guī)范的產(chǎn)后隨訪有利于降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥,促進(jìn)新生兒生長發(fā)育[16]。同時,基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對危重孕產(chǎn)婦的健康管理能力得以進(jìn)一步提升。