以腦氧飽和度為導(dǎo)向的肺保護(hù)通氣策略對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者顱內(nèi)壓和認(rèn)知的影響

王以新，馬炳學(xué)，劉榮斌

(牡丹江市第二人民醫(yī)院麻醉科，黑龍江 牡丹江 157000)

0 引言

結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，文獻(xiàn)報(bào)道世界范圍內(nèi)，發(fā)病率第三，死亡率第四，老年人占大多數(shù)[1]。年齡性衰老讓老年患者合并呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)疾病，虛弱指數(shù)增加，術(shù)中麻醉管理困難，近年來腹腔鏡廣泛用于老年結(jié)直腸癌根治術(shù)，但頭低腳高的體位(Trendelenburg)和長時(shí)間的二氧化碳(CO2)氣腹，使膈肌上移、胸內(nèi)壓升高，腔靜脈受壓，血液自腦回心受阻，腦靜脈壓升高，導(dǎo)致顱內(nèi)壓(Intracranial pressure，ICP)升高[2]，嚴(yán)重時(shí)引起不同程度腦水腫；氣腹后動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)升高和pH降低導(dǎo)致腦血流量增加，也引起顱內(nèi)壓升高[3]，腦氧供需失衡，加上老年人神經(jīng)易損性增加，使術(shù)后功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)等并發(fā)癥發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響愈后生活質(zhì)量。麻醉管理中應(yīng)用以腦氧飽和度(rScO2)為導(dǎo)向的肺保護(hù)通氣策略對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)的老年患者ICP和POCD的影響少有報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知每一位患者及家屬并簽署知情同意書。選取牡丹江市第二人民醫(yī)院普外科自2020年8月至2021年2月64例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，男女不限，年齡65~80歲，體重指數(shù)(BMI)18~29kg/m2，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心腦血管疾病史；嚴(yán)重肝腎疾病史；眼科疾病史；癡呆或精神疾病史；精神類藥品濫用史；視聽障礙影響正常溝通的；術(shù)前MMSE<24分。隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組實(shí)驗(yàn)組(S組)和對(duì)照組(C組)。

1.2 方法

所有患者均不用術(shù)前藥，入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧(SPO2)、無創(chuàng)血壓(NICP)、心電圖(ECG)、腦頻雙電指數(shù)(BIS)。建立靜脈通路，右美托咪定0.5μg/kg，10min泵入。Allen試驗(yàn)陰性，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。S組用酒精棉球?qū)颊咔邦~皮膚脫脂處理，待干后接無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)儀(EGOS-600C)，在雙側(cè)眉弓上方放置探頭，做遮光處理。2L/min鼻導(dǎo)管吸氧5min后記錄rScO2基礎(chǔ)值(每2秒記錄一次，取10個(gè)數(shù)的平均數(shù)作為基礎(chǔ)值)。所有患者麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，3min后待下頜松弛，BIS<60氣管插管，固定導(dǎo)管連接麻醉機(jī)，吸入氧濃度(FiO2)為60%，吸呼比(I：E)為1：2，維持呼吸末二氧化碳(PETCO2)35-45mmHg，麻醉維持丙泊酚 4-6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.01~0.015 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。所有患者潮氣量根據(jù)身高校正過的體重設(shè)置，公式為男性：50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性：45.5+0.91×[身高 (cm)-152.4]。S 組采用 (VT)5-7 mL/kg，呼吸頻率(RR)12-16次/分，呼吸末正壓(PEEP)5-10cmH2O，當(dāng)rScO2下降超過基礎(chǔ)值20%[4]，采取措施：確定電極位置正確，導(dǎo)線接觸良好，調(diào)整麻醉深度和呼吸參數(shù)，提高PETCO2略高于40mmHg；維持平均動(dòng)脈壓(MAP)變化幅度低于基礎(chǔ)值20%，如果MAP下降大于基礎(chǔ)值20%，參考CPV、尿量，進(jìn)行容量治療，視情況給予去甲腎上腺素。C組VT8-10mL/kg，RR8-12次/分，如果發(fā)現(xiàn)MAP下降，處理同S組。由經(jīng)過培訓(xùn)的同一位醫(yī)師用便攜式Turbo超聲(索諾聲，美國)對(duì)所有患者右眼球視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)進(jìn)行測(cè)定。患者仰臥位頭置中位，閉合眼瞼，貼硅膠膜保護(hù)。線陣探頭(頻率7.5~10 MHz)涂耦合劑，輕置于右眼瞼中部，不施壓，經(jīng)眼眶縱向測(cè)量眼球后壁后3mm處視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)，測(cè)3次，取平均值。顱內(nèi)壓計(jì)算方法為：ICP ONSD=4.5×ONSD-11.3mmHg[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量等一般情況；誘導(dǎo)后(T1)、氣腹后頭低腳高位即刻 (T2)、氣腹 30min(T3)、氣腹 60min(T4)、氣腹 120min(T5)、停氣腹平床 5min(T6)和 15min(T7)時(shí) MAP、HR、PETCO2、BIS、ICPONSD。分別在 T0、T3、術(shù)后 1 天 (T8)、術(shù)后三天 (T9)、術(shù)后5天(T10)采集靜脈血酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)IL-6、Aβ42；所有患者由同一醫(yī)師在術(shù)前1天(T0)、術(shù)后1天(T8)、術(shù)后3天(T9)、術(shù)后5天(T10)采用MOCA量表進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較用方差分析，組間比較用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3例患者術(shù)后拒絕MOCA量表測(cè)定而退出研究，最終61例患者完成研究，S組31例，C組30例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與T1比較T2-T6兩組患者的 MAP、HR、BIS明顯降低；PETCO2、ICPONS明顯升高；與C組比較S組MAP、HR、BIS下降明顯減少，PETCO2、ICPONS升高明顯減少，見表2。與T0比較T3、T8-T10兩組患者的IL-6、Aβ1-42明顯升高；與C組比較S組患者T3、T8-T10升高明顯減低，見表3。與T0比較T8-T9MOCA評(píng)分明顯降低；與C組比較S組T8-T10MOCA評(píng)分明顯升高，見表4。差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

項(xiàng)目 S組(n=31) C組(n=30)年齡 67.4±4.1 66.9±4.4性別 (男 /女 ) 17/14 16/14 BMI(kg/m2) 24.6±1.9 24.2±2.2 ASA分級(jí)(Ⅱ/Ⅲ) 23/8 20/10氣腹時(shí)間(h) 2.4±0.8 2.3±1.1手術(shù)時(shí)間(h) 2.3±0.7 2.2±0.9失血量(mL) 432±49 406±68

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn) MAP、HR、PETCO2、BIS、和ICPONSD比較(±s)

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn) MAP、HR、PETCO2、BIS、和ICPONSD比較(±s)

注：與T1比，a P<0.05；與c組比，bP<0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP(mmHg) S 31 105±3.7 112±5.1a 80±6.7ab 72.9±4.4ab 65.1±4.7ab 90±7.1a 101±4.8 C 30 101±4.0 114±5.3 72±8.2a 64.1±6.3a 60.4±7.1a 80±10.1 99±5.5 HR S 31 73.1±4.7 80.7±3.6a 60.3±2.9ab 57.1±5.5ab 55.8±4.3ab 60.7±5.2a 76.7±6.8次 /分 C 30 72.9±5.1 81.9±4.1a 65.7±3.1 60.2±7.1a 58.3±6.1a 62.9±6.1a 73.6±7.7 PETCO2(mmHg)S 31 34.9±2.1 35.3±2.6 38.8±3.1ab 39.1±3.7ab 40.4±3.3ab 37.7±4.1b 36.7±5.1 C 30 34.1±2.9 35.5±3.1 40.1±2.9a 42.7±3.1a 44.1±4.4a 40.1±4.6a 37.7±5.5 BIS S 31 52.9±3.1 58.4±4.9a 53.1±3.7b 50.6±6.6b 49.7±4.5b 66.7±7.8b 95.6±2.4 C 30 50.7±4.3 57.9±5.1a 45.6±8.1a 40.4±8.9a 40.1±8.8a 60.8±10.9 92.5±3.1 ICPONSD(mmHg)S 31 8.4±1.8 8.6±2.1 9.2±2.7ab 10.7±3.3ab 11.9±3.6ab 10.1±2.6ab 8.6±1.9 C 30 8.5±1.7 8.8±3.1 11.7±4.2a 12.4±2.9a 13.1±3.9a 11.9±2.8a 9.1±2.1a

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞因子IL-6和Aβ42含量的比較(±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)胞因子IL-6和Aβ42含量的比較(±s)

注：與術(shù)前T0比，a P<0.05；與C組比，bP<0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T3 T8 T9 T10 IL-6 S 31 8.4±2.6 18.7±2.1ab 41.4±7.6a 53.4±6.3ab 50.2±10.1ab pg/mL C 30 8.9±3.3 23.4±1.7a 43.2±8.9a 65.1±4.6a 57.8±8.4a Aβ42 S 31 7.9±3.1 8.9±2.5a 13.5±4.8a 17.7±7.1ab 29.8±18.3ab pg/mL C 30 7.9±3.3 9.5±3.1a 21.8 ±8.9a 26.7±13.3a 38.3 ±16.9a

表4 兩組患者M(jìn)OCA認(rèn)知量表評(píng)分比較和POCD發(fā)生率(±s)

表4 兩組患者M(jìn)OCA認(rèn)知量表評(píng)分比較和POCD發(fā)生率(±s)

注：與術(shù)前T0比，a P<0.05；與C組比，b P<0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T8 T9 T10 POCD發(fā)生率%MOCA評(píng)分SC 31 30 26.1±0.8 26.2±0.6 21.9±2.7ab 18.7±2.1a 22.3±0.9ab 19.5±1.1a 25.9±0.6b 23.6±0.7a 16.1 23.3

3 討論

腹腔鏡下老年結(jié)直腸手術(shù)的頭高腳低位和長時(shí)間CO2氣腹，導(dǎo)致靜脈血自腦回心受阻，可以起顱內(nèi)壓升高，可發(fā)生POCD[5]。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是測(cè)量腦室的壓力，因創(chuàng)傷大，不適合臨床應(yīng)用。視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù)，其內(nèi)橫梁式蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，所以O(shè)NSD可以用作預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓，逐漸應(yīng)用臨床[6]，Robba等認(rèn)為ONSD是一種無創(chuàng)評(píng)估頭低腳高位下腹腔鏡手術(shù)患者顱內(nèi)壓的方法[7]。研究表明目前rScO2是反應(yīng)大腦灌注和腦組織氧合的可靠指標(biāo)，可以預(yù)測(cè)POCD[8]。研究結(jié)果中S組氣腹后調(diào)節(jié)Trendelenburg體位后到氣腹2h顱內(nèi)壓上升的速度明顯低于C組，MOCA評(píng)分高于C組和POCD發(fā)生率低于C組。以rScO2為導(dǎo)向，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)大腦缺氧，及時(shí)改變肺通氣策略和大腦灌注壓，保護(hù)好老年人脆弱的大腦功能，降低術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥。這與Li等研究結(jié)果基本一致[9]。S組在整個(gè)手術(shù)期間BIS、PETCO2和心率變化幅度更小，麻醉深度更平穩(wěn)，說明在以rScO2為導(dǎo)向的肺保護(hù)通氣策略更適合腹腔鏡老年結(jié)直腸患者的麻醉深度調(diào)節(jié)，同時(shí)在T3-T10各時(shí)間點(diǎn)的IL-6和Aβ42的增加比對(duì)照組降低，可能是適宜而平穩(wěn)的麻醉深度可以更好的保護(hù)老年患者的免疫功能，最大程度的對(duì)抗手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少了炎癥對(duì)全身和中樞系統(tǒng)的傷害，降低了POCD的發(fā)生率[10]。

綜上所述，麻醉管理中應(yīng)用以腦氧飽和度(rScO2)為導(dǎo)向的肺保護(hù)通氣策略可以降低腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)的老年患者顱內(nèi)壓，能更好維持大腦氧供需平衡，讓麻醉更平穩(wěn)，降低了POCD發(fā)生率。