牙周維護(hù)期治療期間使用風(fēng)險評估工具的作用

徐夢醒，徐燕，胡韶光，汪芹芹，韓旭

(安徽醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，安徽省口腔疾病研究重點實驗室，安徽 合肥 230032)

1 背景研究

牙周炎作為一種非傳染性疾病，患病率高達(dá)45%-50%，其影響11.2%世界人口的口腔健康，是人類第六大流行常見的疾病[1]。因此，在過去的三十年中，我們對導(dǎo)致牙周病發(fā)生、發(fā)展和治療反應(yīng)的生物學(xué)和行為因素的認(rèn)識有了驚人的增長[2]。在積極的牙周治療之后，通常會開始個體化的牙周維護(hù)期治療(Supportive periodontal therapy，SPT)，以維持牙周治療效果并防止疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)[3]。

由于接受治療的患者對牙周病進(jìn)展的易感性并不相同[4,5]，一些患者可能必須在較短的時間間隔內(nèi)接受牙周維護(hù)期治療。一般來說，人們試圖每3-4個月建立一次召回預(yù)約，以維持高度敏感患者的牙周積極治療(Active periodontal therapy，APT)治療結(jié)果[6]。而另一些接受了慢性牙周炎治療但不易復(fù)發(fā)的病人，可每年預(yù)約一次，以保持牙周治療結(jié)果穩(wěn)定。因此，識別牙周積極治療后疾病進(jìn)展風(fēng)險高的個體對臨床醫(yī)生來說是一個真正的挑戰(zhàn)。

牙周多因素風(fēng)險評估模型的建立包括未來疾病進(jìn)展的相關(guān)危險因素早在幾十年前就已得到強調(diào)[7]。在過去的二十年中，不同的基于患者的牙周病風(fēng)險評估工具被提倡于臨床使用，以提供統(tǒng)一和準(zhǔn)確的信息，從而能夠優(yōu)化臨床決策，改善患者的口腔健康狀況，降低醫(yī)療成本[8]。它們的應(yīng)用有助于將患者劃分為低、中度或高度易復(fù)發(fā)的患者組，盡早識別高風(fēng)險個體并確定病人的個別需要從而采用個性化的牙周維護(hù)期治療措施以控制牙周病的進(jìn)展和穩(wěn)定病情。本實驗?zāi)康氖腔仡櫺匝芯垦乐芫S護(hù)治療期間牙周風(fēng)險評估工具對于預(yù)測牙周病患者治療預(yù)后和牙周炎進(jìn)展的價值。

2 材料和方法

2.1 研究人群

這項研究是根據(jù)2000年修訂的1975年赫爾辛基宣言進(jìn)行的。選擇安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科130例牙周炎患者作為研究對象。2014年1月至2019年12月接受初步檢查的患者，符合下列條件的，通過電話召回：

患者基線資料完整：全面的牙周檢查，包括牙喪失(Teeth loss，TL)、牙周袋深度 (Periodontal probing depth，PD)和探診出血(Bleeding on probing，BOP)評估；病史和吸煙史記錄；治療前獲得的X射線完整；診斷明確；牙數(shù)≥12，不包括第三磨牙。

患者已行適當(dāng)?shù)难乐芊e極治療(APT)：牙周菌斑控制指導(dǎo)、齦上潔治、齦下刮治和根面平整；另外，對患有嚴(yán)重慢性或侵襲性牙周炎的患者進(jìn)行聯(lián)合抗感染全身治療。

支持性牙周治療(SPT)：初始治療后納入SPT計劃的患者，根據(jù)初始診斷和治療結(jié)果，每3、6或12個月進(jìn)行一次回訪復(fù)診。根據(jù)牙周風(fēng)險評估(Florida牙周檢查系統(tǒng)的牙周風(fēng)險評估)所確定的風(fēng)險級別來進(jìn)行規(guī)律性復(fù)診，低風(fēng)險患者12個月的復(fù)診時間間隔，中風(fēng)險患者6個月的復(fù)診時間間隔以及高風(fēng)險組3到4個月的復(fù)診時間間隔。

每次牙周維護(hù)期治療時都使用Florida牙周檢查系統(tǒng)來進(jìn)行牙周檢查，每次都對患者進(jìn)行個性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)宣教和指導(dǎo)。測量的≥5 mm的牙周袋深要進(jìn)行齦下刮治?；颊叩臋z查和治療由經(jīng)過培訓(xùn)的牙周病醫(yī)師或牙周病學(xué)系的牙科學(xué)生進(jìn)行。他們由一名實驗牙周病學(xué)專家(徐燕教授)控制和監(jiān)督。

2.2 臨床再評估

2018年10 月至2020年1月，牙科學(xué)校的所有復(fù)檢均由同一名檢查官(汪芹芹)進(jìn)行。所有患者均被告知本研究的目的，并提供口頭同意。記錄研究期間丟失/拔出的牙齒數(shù)量。在每顆牙齒的六個部位測量PD和BOP。

2.3 牙周風(fēng)險評估

患者的風(fēng)險評估是由Florida牙周檢查系統(tǒng)中的牙周風(fēng)險系統(tǒng)根據(jù)每位患者所輸入的牙周參數(shù)值得到的。根據(jù)牙周積極治療結(jié)束第一次牙周維護(hù)時(T1)的患者數(shù)據(jù)，采用Florida多因素牙周風(fēng)險評估模型回顧性計算牙周病進(jìn)展和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。最后一次進(jìn)行風(fēng)險評估為終線(T2)。其風(fēng)險評估模型基于Lang和Tonetti的牙周風(fēng)險評估模型[9]?？偠灾?，牙周風(fēng)險評估包括以下參數(shù)：(1)BOP(+)百分比；(2)PD≥5 mm的位點數(shù)量；(3)從總共28顆牙齒中脫落的牙齒數(shù)量(即牙齒喪失量)；(4)與患者年齡相關(guān)的最嚴(yán)重的區(qū)域的放射性牙周支持骨損失的百分比(Bone loss，BL)；(5)存在系統(tǒng)性相關(guān)因素，如糖尿?。?6)環(huán)境因素，如，吸煙。構(gòu)建了包括以下六個參數(shù)的功能圖，如圖1所示。Florida牙周檢查自帶的風(fēng)險評估系統(tǒng)自動計算每個患者的基線和復(fù)查牙周風(fēng)險狀況，從而得出患者的風(fēng)險程度。表1基于Lang & Tonetti 提出的牙周風(fēng)險模型[9]總結(jié)了疾病進(jìn)展的低、中、高風(fēng)險類別的定義。為了使牙周維護(hù)治療時間間隔符合患者的個人需求，定義了患者三個風(fēng)險概況[6]。

表1 基于Lang & Tonetti 提出的牙周風(fēng)險模型[9]所制作的病人在牙周支持治療期間的風(fēng)險類別定義

圖1 Florida牙周檢查系統(tǒng)的牙周風(fēng)險評估網(wǎng)格

牙周炎復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者將所有風(fēng)險因素歸為低風(fēng)險類，或至多一個風(fēng)險因素為中風(fēng)險歸為低風(fēng)險類。對于這類患者，建議每年至少進(jìn)行一次牙周維護(hù)治療。

有至少兩種中度風(fēng)險因素和最多一種高風(fēng)險因素的患者被歸類為中度風(fēng)險和每年需要兩次牙周維護(hù)治療。

最后，在高危類別中出現(xiàn)至少兩個危險因素的患者被定義為疾病復(fù)發(fā)的高危人群。他們被建議以每年3-4個月的間隔出現(xiàn)牙周維護(hù)治療。

2.4 依從性水平

根據(jù)Demirel和Efeodlu指定的標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，如果患者在牙周維護(hù)治療期間就診時表現(xiàn)出可靠和一致，并且在整個SPT期間完全遵守建議的間隔時間，則被認(rèn)為是“依從者”。那些錯過了任何建議的維護(hù)檢查，但仍然不定期出現(xiàn)的病人被認(rèn)定為“不穩(wěn)定的依從者”。不遵守建議的SPT和放棄進(jìn)行維護(hù)訪問的患者被指定為“不遵守者”。這些患者不能進(jìn)行重新評估，因此在目前的分析中沒有被考慮。

2.5 牙周病的進(jìn)展

在第五屆歐洲牙周病研討會中，牙周炎病例被定義為進(jìn)展性的，如果在兩個觀察點之間至少有兩顆牙的鄰面有≥3mm附著缺失[12]。在本研究中，這一定義適用于定義牙周積極治療后第一次牙周維護(hù)治療(T1)至最后一次牙周維護(hù)治療(T2)之間的牙周炎復(fù)發(fā)。

2.6 數(shù)據(jù)分析

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel比較基線和復(fù)查臨床數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)在患者層面進(jìn)行分析，并與患者計算的風(fēng)險和依從性水平相關(guān)。記錄丟失/拔出的牙齒數(shù)量；記錄了PD>5mm和BOP位點的百分比；最初的牙周BL是在受影響最嚴(yán)重的磨牙/前磨牙部位估計的；對患者的吸煙狀況進(jìn)行了測定和患者的糖尿病狀況。本研究采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果

3.1 病人選擇與人口統(tǒng)計學(xué)特征

在2014年6月至2019年9月間就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科的中重度牙周炎患者有2558名，其中依從性高的患者僅占3.2%，不穩(wěn)定依從患者占比10%，而不依從患者高達(dá)86.8%。為了具體探討牙周風(fēng)險高低程度和依從性對中重度牙周炎患者在牙周支持治療期間的牙喪失量和牙周炎進(jìn)展的影響，根據(jù)上述所制定的排除和納入標(biāo)準(zhǔn)本研究從2558名患者中篩選出130名患者進(jìn)行分析。具體篩選流程圖見圖2。

圖2 患者篩選流程圖

130 名中重度牙周炎患者均接受過牙周積極治療并進(jìn)入維護(hù)期，其中的牙周維護(hù)期復(fù)查時間3~5年不等。130名患者中有16名吸煙患者(其中前吸煙者6名、吸煙量<10支/天的2名，10~20支/天的2名和≥20支/天的6名)，2名糖尿病患者和15名有牙周炎家族病史的患者。其基線時的人口統(tǒng)計學(xué)特征和牙周狀況及依從性水平分層狀況見表2。

表2 患者基線(T1)時的人口統(tǒng)計學(xué)特征表

3.2 牙周風(fēng)險評估與牙周預(yù)后

在表3中，高風(fēng)險患者與中低風(fēng)險患者相比，高風(fēng)險患者牙齒喪失量(TL)顯著增多(t=2.062，P<0.05)。中低風(fēng)險患者較高風(fēng)險患者來說會有顯著少數(shù)的PD≥5mm數(shù)量(t=5.373，P<0.05)。

表3 牙周風(fēng)險程度與牙喪失量及PD≥5mm數(shù)量情況表

3.3 牙周風(fēng)險與依從性水平

在高風(fēng)險患者中，正如表4所體現(xiàn)的結(jié)果，規(guī)律復(fù)診患者組較不規(guī)律患者組在牙周積極治療后的第一次牙周維護(hù)治療(T1)和最后一次牙周維護(hù)治療(T2)兩次評估中PD≥5mm的位點數(shù)量(t=4.648，P<0.05)和BL顯著降低(t=3.239，P<0.05)。而在規(guī)律和不規(guī)律患者組中BOP(+)在兩次評估中變化均不顯著(P>0.05)。

表4 高風(fēng)險組中依從性水平在基線(T1)和終線(T2)兩次評估中對牙周參數(shù)影響

4 討論

在牙周系統(tǒng)治療的四個階段治療中牙周維護(hù)治療是其中一個重要的且貫穿始終的治療階段，牙周維護(hù)治療在牙周系統(tǒng)治療中有其相對特殊的作用。定期維護(hù)治療可對患者的臨床牙周參數(shù)及影響牙周健康的其他因素進(jìn)行有效監(jiān)測，可降低牙齒缺失的風(fēng)險，因此對牙周炎患者采用積極有效的牙周維護(hù)治療是保證牙周治療效果的重要手段[3]。而在牙周維護(hù)期治療期間若臨床工作者對牙周炎患者進(jìn)行牙周風(fēng)險評估分類管理再加上患者的積極配合，則對患者的牙周治療效果的維持和實現(xiàn)牙周組織長期健康與穩(wěn)定有重要意義。

本研究旨在評估使用Florida牙周檢查系統(tǒng)的牙周風(fēng)險評估得出的風(fēng)險評分與在牙周維護(hù)治療期間的牙齒缺失和牙周狀況進(jìn)展之間的相關(guān)性。該系統(tǒng)的牙周風(fēng)險評估方法的風(fēng)險評估模型是基于Lang和Tonetti提出的并改良得到[9]。不同牙周炎患者對病原微生物和常規(guī)牙周治療結(jié)果的宿主反應(yīng)不同；因此，確定一個曾經(jīng)接受治療的病人的疾病進(jìn)展的相關(guān)風(fēng)險在臨床上是很重要的。根據(jù)不同病人的風(fēng)險程度對患者進(jìn)行管理分類，一方面對患者可以進(jìn)行合適的管理及對高風(fēng)險患者進(jìn)行高質(zhì)量的監(jiān)控，另一方面可以減少臨床工作者的工作時間而提高工作效率。在過去的幾十年里，人們一直在努力評估各種牙周病進(jìn)展預(yù)測工具的效用。一項評估預(yù)防牙周炎進(jìn)展的危險因素評估工具的系統(tǒng)綜述指出：在接受治療的人群中，基于患者的風(fēng)險評估結(jié)果，如，牙周風(fēng)險計算器和牙周風(fēng)險評估等，預(yù)測了不同人群的牙周炎進(jìn)展和牙齒脫落[13]。因此，無論哪一種牙周風(fēng)險預(yù)測工具，其對患者風(fēng)險的管理和預(yù)測牙周治療預(yù)后在臨床上都可以是被建議的。

在本研究中，我們根據(jù)牙周風(fēng)險評分將患者分為三個風(fēng)險程度(高風(fēng)險、中風(fēng)險和低風(fēng)險)進(jìn)行管理。我們發(fā)現(xiàn)了高風(fēng)險患者牙周預(yù)后差，在牙周積極治療之后高風(fēng)險組與中低風(fēng)險組相比顯著要失去更多牙齒且在牙周積極治療之后高風(fēng)險的患者更容易發(fā)生牙周炎復(fù)發(fā)。這一結(jié)論在以往的實驗中也得到了相似的論證。如根據(jù)本研究的結(jié)果，最近發(fā)表的一份關(guān)于100名患者10年維持治療的報告表明，高危情況與未來牙齒脫落有統(tǒng)計學(xué)上顯著的相關(guān)性(P<0.0001)[14]。在一項回顧性隊列研究中，對160名牙周炎患者研究牙周風(fēng)險評估在牙周炎復(fù)發(fā)和牙喪失中的意義的文獻(xiàn)中也得出相似的結(jié)論[15]。

在本研究中，我們從2558名中重度牙周炎進(jìn)行篩選出130名符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者，然而在原始數(shù)據(jù)中依從性高的患者僅占3.2%，不穩(wěn)定依從患者占比10%，而不依從患者高達(dá)86.8%。同樣的趨勢在最近一項針對私人診所的研究中得到了證實[16]。不僅如此，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險患者牙周維護(hù)期間隔短，復(fù)診頻繁，在那些風(fēng)險程度高的患者中，規(guī)律復(fù)診患者的牙周狀況得到了很大的改善。

除此之外，調(diào)控牙周風(fēng)險的因素還有糖尿病和吸煙等。糖尿病患者患牙周病的概率是正常人的兩倍，并且對于那些血糖控制不佳的人來說風(fēng)險可以高達(dá)2.9倍高。因此，減少牙周感染和全身炎癥是非常重要的[17]。吸煙是公認(rèn)的口腔疾病和口腔癌的風(fēng)險因素，吸煙者患牙周病的風(fēng)險與前吸煙者和不吸煙者相比是20倍，吸煙者往往有更大的牙槽骨丟失和衰退，更深的牙周袋，嚴(yán)重的根分叉病變，牙齒脫落，尼古丁干擾炎癥反應(yīng)過程，導(dǎo)致其對治療的反應(yīng)差，吸煙對牙周炎的發(fā)生和發(fā)展有不利影響[18]。因此，全身因素和吸煙都是牙周風(fēng)險重要的信息，應(yīng)該與臨床危險因素一起評估。

5 結(jié)論

本研究對牙周維護(hù)期治療期間的中重度牙周炎患者進(jìn)行評估，驗證了與中低風(fēng)險的患者相比，牙周積極治療后高風(fēng)險的患者更容易發(fā)生牙周炎復(fù)發(fā)和牙齒脫落。此外，高風(fēng)險組中依從性好的病人比不規(guī)律依從的病人牙周狀況要更穩(wěn)定。因此，在牙周病患者的管理中使用簡單的風(fēng)險評估程序，可以向最有價值的患者提供最適當(dāng)護(hù)理效率來改善患者的治療結(jié)果。本研究的結(jié)果因此驗證了，牙周風(fēng)險評估方法可能是有助于識別牙周維護(hù)治療期間有牙齒丟失風(fēng)險的患者，牙周風(fēng)險預(yù)測模型在一定程度上可以幫助臨床醫(yī)生識別和集中注意力于高?；颊咭云浍@得更有效的牙周治療。