右美托咪定在正頜手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果分析Δ

李 煒，李立英，趙廣平，侯俊德，陳永學(xué)

(邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科，河北 邯鄲 056001)

正頜手術(shù)為近年來口腔正頜外科常見手術(shù)，患者普遍年輕，該手術(shù)通過對頜骨實(shí)行截骨、移動(dòng)和固定等操作，起到矯正牙頜面畸形的作用，從而改善患者外觀容貌[1]。該手術(shù)需將上下頜骨分塊截開，再按照預(yù)定方案對其重新塑形、復(fù)位和固定，具有位置深、手術(shù)操作部位難以暴露等特點(diǎn)。另外，頜面部血管豐富，且無靜脈瓣，一旦發(fā)生滲血、出血現(xiàn)象，則難以止血，通常影響術(shù)野，增加手術(shù)操作難度，并且截骨等操作帶來的手術(shù)刺激會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)[2]。有研究結(jié)果指出，在上述手術(shù)治療過程中行控制性降壓，有助于降低出血發(fā)生率、改善術(shù)野條件以及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，為手術(shù)順利進(jìn)行提供有利條件[3-4]。目前，臨床上用于控制性降壓的藥物眾多，包括血管擴(kuò)張劑、β受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑等[5]。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，上述藥物均不能滿足正頜手術(shù)的要求，其要求為降壓迅速，能在維持較長低血壓時(shí)間的同時(shí)，確保重要器官供氧正常，且在停藥后血壓回升快?；谏鲜鰲l件，尋求一種理想的控制性降壓藥物一直是臨床研究的重點(diǎn)。臨床研究報(bào)道，右美托咪定可用于控制性降壓，其為麻醉藥，為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，抑制應(yīng)激反應(yīng)及降低血壓[6-7]?；诖耍狙芯繉⒂颐劳羞涠ㄓ糜谡M手術(shù)中，觀察其對降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及安全性等方面的影響，旨在為臨床用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1月至2020年6月邯鄲市中心醫(yī)院收治的120例行正頜手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照麻醉藥的不同分為對照組(予以尼卡地平)和觀察組(予以右美托咪定)，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料齊全，無心功能不全、高血壓、冠心病、凝血功能障礙和貧血等病史；(2)認(rèn)知功能正常，無精神類疾?。?3)符合正頜手術(shù)的相關(guān)指征[8]；(4)均行Lefort Ⅰ型截骨術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的甲狀腺功能障礙者；(2)處于妊娠期或哺乳期者；(3)伴有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病者；(4)伴有肝腎功能不全等疾病者；(5)患有高脂血癥等疾病者。本研究在患者知情同意、醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意下進(jìn)行。觀察組患者中，男性患者32例，女性患者28例；年齡18～30歲，平均(25.35±4.45)歲；平均體重指數(shù)(21.05±1.32) kg/m2。對照組患者中，男性患者33例，女性患者27例；年齡19～30歲，平均(25.48±4.42)歲；平均體重指數(shù)(21.09±1.30) kg/m2。兩組患者一般資料相似，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，并在局部麻醉下行右橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.1 mg/kg鹽酸戊乙奎醚注射液、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg異丙酚和0.6 mg/kg羅庫溴銨，3 min后行鼻腔插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：1%～3%七氟醚持續(xù)吸入，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度1～4 ng/ml持續(xù)泵入，間斷追加羅庫溴銨維持肌松?？刂菩越祲涸诒乔徊骞芎箝_始，兩組患者控制目標(biāo)平均動(dòng)脈壓(MAP)為55～65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。其中，觀察組患者泵注鹽酸右美托咪定注射液[規(guī)格：2 ml∶ 0.2 mg(按C13H16N2計(jì))]負(fù)荷劑量1 μg/kg，10 min完成，以0.2～0.7 μg/(kg·h)泵注維持，根據(jù)MAP調(diào)整泵入速度。對照組患者泵注鹽酸尼卡地平注射液[規(guī)格：5 ml∶ 5 mg (以C26H29N3O6·HCL計(jì))]0.75 μg/(kg·min)，達(dá)到目標(biāo)血壓后，以0.2～0.5 μg/(kg·min)泵注維持。注意在下頜骨克氏針和(或)鋼板螺釘固定完成后停用抗高血壓藥。其中，控制性降壓目標(biāo)為MAP在55～65 mm Hg范圍內(nèi)；MAP<50 mm Hg時(shí)予以麻黃堿升壓，心率<50次/min時(shí)予以阿托品；MAP>65 mm Hg時(shí)調(diào)節(jié)丙泊酚與瑞芬太尼泵注速度，若仍無法達(dá)到目標(biāo)值，則予以艾司洛爾等藥物降壓。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及Ramsay評分(用藥后10 min、插管時(shí)和拔管時(shí))。Ramsay評分：1974年Ramsay等[9]提出Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分，總分為6分，以1分表示清醒，伴有煩躁不安；2分表示清醒，安靜配合；3分表示嗜睡，對指令有反應(yīng)；4分表示嗜睡，對呼喚有反應(yīng)；5分表示入睡后存在呼喚反應(yīng)遲鈍；6分表示嗜睡，難以喚醒[9]。(2)評估兩組患者麻醉前(T0)、氣管插管即時(shí)(T1)、控制性降壓降至目標(biāo)血壓后30 min(T2)、停藥時(shí)(T3)和停藥后20 min(T4)時(shí)的血壓、血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平。血壓包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括MAP、心率(HR)，通過脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測；血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括酸堿度(pH)、二氧化碳分壓(PaC02)和血氧飽和度(SpO2)，采用Bayer M845全自動(dòng)血?dú)夥治鲞M(jìn)行監(jiān)測。(3)評估兩組患者用藥前、用藥后30 min和用藥后4 h的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平，包括腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(Cor)；分別在上述時(shí)間點(diǎn)抽取患者外周靜脈血，3 000 r/min下離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附檢測。(4)評估兩組患者手術(shù)開始時(shí)，手術(shù)開始后30、60和120 min的術(shù)野質(zhì)量。按照Fromme術(shù)野質(zhì)量評分量表分為1—5級：1級，術(shù)野輕微出血，無需吸引；2級，術(shù)野輕微出血，偶爾需吸引，但不妨礙術(shù)野；3級：術(shù)野輕微出血，需經(jīng)常吸引，吸引停止幾秒后出血，妨礙術(shù)野；4級：術(shù)野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后妨礙術(shù)野；5級：術(shù)野嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，妨礙術(shù)野[10]。(5)觀察兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)的不良反應(yīng)(躁動(dòng)、譫妄、寒顫、心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組患者的降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯短于對照組，且術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；用藥10 min、插管時(shí)和拔管時(shí)，觀察組患者的Ramsay評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of perioperative indicators between two

2.2 血壓水平比較

T0時(shí)，兩組患者SBP、DBP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3和T4時(shí)，觀察組患者SBP、DBP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療過程中SBP、DBP水平比較Tab 2 Comparison of SBP and DBP levels between two groups during

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

T0時(shí)，兩組患者M(jìn)AP、HR水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3和T4時(shí)，觀察組患者的MAP、HR水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療過程中MAP、HR水平比較Tab 3 Comparison of MAP and HR levels between two groups during

2.4 血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較

T0時(shí)，兩組患者pH、PaC02和SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3和T4時(shí)，觀察組患者的pH、PaC02水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者SpO2水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療過程中pH、PaC02及SpO2水平比較Tab 4 Comparison of pH, PaCO2 and SpO2 levels between two groups during

2.5 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

用藥前，兩組患者E、NE和Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；用藥后30 min、4 h，觀察組患者的E、NE和Cor水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者用藥前后E、NE及Cor水平比較Tab 5 Comparison of E, NE, Cor levels between two groups before and after

2.6 術(shù)野質(zhì)量比較

手術(shù)開始時(shí)，手術(shù)時(shí)開始后30、60和120 min，觀察組患者術(shù)野質(zhì)量1級占比明顯高于對照組，2級占比明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)野質(zhì)量3級、4級和5級占比與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后術(shù)野質(zhì)量比較[例(%)]Tab 6 Comparison of surgical field quality between two groups before and after surgery [cases(%)]

2.7 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者僅出現(xiàn)1例心動(dòng)過緩；對照組患者出現(xiàn)2例躁動(dòng)不安，1例譫妄，1例寒顫，1例心動(dòng)過速。觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為1.67%(1/60)，低于對照組的8.33%(5/60)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.807，P=0.094)。

3 討論

正頜手術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，當(dāng)傷害性刺激信號傳導(dǎo)至下丘腦，會(huì)促使機(jī)體膽堿能受體和Cor分泌量增加。其中，Cor是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，任何傷害性刺激均會(huì)導(dǎo)致Cor水平升高。有研究結(jié)果表示，Cor的分泌量與傷害性刺激強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[11-12]。腎上腺素與去甲腎上腺素同樣會(huì)在傷害性刺激下大量分泌，其含量的增加不僅會(huì)加快呼吸，還會(huì)加速血液流動(dòng)，繼而影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的E、NE和Cor水平在用藥后30 min、4 h時(shí)明顯低于對照組，且波動(dòng)幅度較對照組小，故推測右美托咪定具備顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可通過抑制交感活性，削弱應(yīng)激反應(yīng)，降低插管、手術(shù)操作帶來的應(yīng)激反應(yīng)，減少E、NE和Cor等激素的分泌。相關(guān)作用機(jī)制在于右美托咪定能阻止脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)，繼而降低交感神經(jīng)張力、激活迷走神經(jīng)-心臟反射及壓力感受器反射[14]。另外，觀察組患者的血壓及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平在T1、T2、T3和T4時(shí)均低于對照組，且波動(dòng)幅度較對照組小，佐證了周丹等[15]、劉有才[16]關(guān)于“右美托咪定能達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)”的結(jié)論。其作用機(jī)制在于能激動(dòng)突觸前α2受體、抑制中樞和外周交感神經(jīng)，通過減少去甲腎上腺素的釋放，降低血壓，繼而達(dá)到理想的穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的目的。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)野質(zhì)量1級占比在手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)開始后30、60、120 min時(shí)均高于對照組，說明右美托咪定能更好地穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及降低術(shù)中出血量。術(shù)野清晰是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也間接保證了手術(shù)的成功。此外，本研究中，觀察組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平優(yōu)于對照組，說明右美托咪定還能減輕對循環(huán)系統(tǒng)的影響，具有較高的安全性。但觀察組患者的SpO2水平波動(dòng)范圍小于對照組，觀察組患者的SpO2水平更高，說明右美托咪定對SpO2的影響小，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)。

有研究結(jié)果指出，患者術(shù)前緊張、焦慮和恐懼等情緒也是引起圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的重要原因[17]。鎮(zhèn)靜對手術(shù)患者尤為重要，右美托咪定正好滿足了這一需求，其鎮(zhèn)靜效果并不是使患者陷入嗜睡當(dāng)中，而是產(chǎn)生一種類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，既能讓患者配合指令，又能被外界刺激所喚醒[18]。本研究結(jié)果顯示，用藥10 min、插管時(shí)和拔管時(shí)，觀察組患者的Ramsay評分均高于對照組，說明右美托咪定能發(fā)揮理想的鎮(zhèn)靜效果。Ramsay評分的理想分值為2～4分，表示能為患者提供良好的氣管導(dǎo)管耐受性，而觀察組患者的評分正好在理想分值范圍內(nèi)，說明右美托咪定所發(fā)揮的鎮(zhèn)靜效果能在降低氣道反應(yīng)的同時(shí)，增加患者對氣管導(dǎo)管的耐受性，并通過產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，減少躁動(dòng)發(fā)生[19]。另外，右美托咪定具有較高的安全性，在鎮(zhèn)靜過程中不會(huì)抑制呼吸[20]。研究結(jié)果顯示，觀察組患者未發(fā)生呼吸抑制的不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)1例心動(dòng)過緩，推測可能是因右美托咪定在降壓的同時(shí)抑制交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)興奮所致。但通過阿托品等藥物干預(yù)后，患者的MAP、HR控制在安全范圍內(nèi)。

綜上所述，在正頜手術(shù)中控制性降壓尤為重要，右美托咪定用于正頜手術(shù)控制性降壓的效果顯著，是減少手術(shù)出血、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和減輕傷害性刺激引發(fā)應(yīng)激的有效方案。但本研究樣本量較小，需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究來佐證。