中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的研究

凌澤權(quán) 何 勇▲ 李佳偉 李 陽

1.山東省臨沂市中醫(yī)院骨二科，山東臨沂 276002；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科，山東濟(jì)南 250000；3.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，山東濰坊261000

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化的趨勢(shì)愈加嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種好發(fā)于中老年人群的慢性勞損性骨關(guān)節(jié)病，且隨著年齡的升高，發(fā)病率隨之提高[1-2]。該病發(fā)展到晚期，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療該病的主要手段[3]；近年來隨著人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)于TKA術(shù)后快速的康復(fù)以及有較好功能活動(dòng)的期望水平也越來越高，因此加速康復(fù)外科（ERAS）的治療理念逐漸應(yīng)用于TKA的圍術(shù)期，減少術(shù)后不良反應(yīng)的出現(xiàn)，降低應(yīng)激反應(yīng)幫助患者加速康復(fù)，且有了較好的療效[4-5]。但是ERAS中鮮有中醫(yī)藥的參與，而中醫(yī)藥對(duì)于術(shù)后患肢的消腫止痛、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6-7]，現(xiàn)將臨沂市中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，在全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期中應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)手段治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨沂市中醫(yī)院2019年8月至2020年10月門診收入院患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，臨床診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依據(jù)Kellgern/Lawrence分級(jí)法[9]，X線片示符合Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②患有糖尿病、嚴(yán)重高血壓、冠心病等增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的慢性病史；③關(guān)節(jié)處患有某些影響手術(shù)的皮膚病。按隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組各40例。對(duì)照組男22例，女18例，平均年齡（65.23±7.64）歲，病變膝關(guān)節(jié)左側(cè)19例，右側(cè)21例；研究組男17例，女23例，平均年齡（65.70±8.32）歲，病變膝關(guān)節(jié)左側(cè)18例，右側(cè)22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且在入院時(shí)已詳細(xì)告知患者及其家屬治療手段，并獲得同意。

1.2 方法

手術(shù)均在入院后第3天進(jìn)行手術(shù)，且由同一組手術(shù)人員完成，手術(shù)安放的假體與骨水泥均為同一廠家提供。

1.2.1 對(duì)照組 采用ERAS理念下的快速康復(fù)方案。①入院完善相關(guān)檢查，對(duì)患者及家屬進(jìn)行有關(guān)知識(shí)講座；②術(shù)前6 h禁食水；③失血處理：術(shù)前30 min，1 g氨甲環(huán)酸（山西普德藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H14020888）溶于100 ml鹽水靜脈滴注，減少失血?？p合放置引流管，引流管內(nèi)注射0.5 g氨甲環(huán)酸（山西普德藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H14020888）；④疼痛管理：術(shù)前3 d口服艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20110041）超前鎮(zhèn)痛，縫合關(guān)節(jié)囊前，向關(guān)節(jié)周圍軟組織注射雞尾酒減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后麻醉醫(yī)師進(jìn)行股神經(jīng)阻滯，采用止痛泵，靜脈滴注帕瑞昔布鈉（湖南科倫制藥，國藥準(zhǔn)字H20173309），遵循ERAS理念中的多模式鎮(zhèn)痛以期達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果；⑤術(shù)后靜滴泮托拉唑（山東羅欣藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20067214）、五水頭孢唑林鈉（深圳華潤(rùn)九新藥業(yè)，H20051244），防止?jié)兊陌l(fā)生，抗感染；手術(shù)12 h后抗凝，注射低分子肝素（河北常山生化藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20163096）；⑥術(shù)后第1天查房后拔引流管，查房時(shí)告知患者進(jìn)行功能鍛煉，2次/d，每次5 min，護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)中加入中醫(yī)藥治療。所用中藥均為來自于山東藥材公司中藥飲片廠，入院后給予身痛逐瘀湯（牛膝12 g、地龍9 g、香附10 g、羌活10 g、秦艽10 g、甘草6 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、五靈脂6 g、沒藥6 g、桃仁9 g、紅花9 g）早晚溫服，每次150 ml，術(shù)前1 d停服，術(shù)后12 h繼續(xù)服用，且在原方中加入人參6 g、熟地黃15 g以補(bǔ)氣生血。術(shù)后第1天大黃粉穴位敷貼（神闕、天樞、脾腧、大腸腧），每日清晨查房后更換。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組患者術(shù)后第1、3、5、7天的疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分[10]：滿分10分，0分無痛感；1～3分輕微疼痛；4～6分疼痛影響睡眠；7～10分疼痛劇烈，難以忍受。②術(shù)前和術(shù)后第1、3、5、7天的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[11]：雙臂量角器，固定臂平行床面，中心設(shè)置為膝關(guān)節(jié)屈伸的冠狀面，患者屈膝測(cè)量。③術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所采集病例的數(shù)據(jù)資料采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。若最小理論頻數(shù)T＞5，則用χ2檢驗(yàn)；T≤5，則應(yīng)用校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分比較

兩組術(shù)后1 d的疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組在術(shù)后3、5、7 d的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者疼痛評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)后1 d比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后3 d比較，bP＜0.05；與同組術(shù)后5 d比較，cP＜0.05

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d F值 P值對(duì)照組 40 6.65±0.77 5.52±0.75a 4.23±0.83ab 3.03±0.66abc 173.286 0.000研究組 40 6.60±0.71 5.13±0.82a 3.68±0.97ab 2.35±0.89abc 184.307 0.000 t值 0.302 2.272 2.641 3.845 P值 0.763 0.026 0.008 0.000

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)后3、5、7 d關(guān)節(jié)活動(dòng)度均低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與同組術(shù)后1 d比較，bP＜0.05；與同組術(shù)后3 d比較，cP＜0.05；與同組術(shù)后5 d比較，dP＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d F值 P值對(duì)照組 40 78.50±5.21 40.38±4.30a 58.13±4.77ab 74.63±4.30abc 86.88±5.02abcd 611.951 0.000研究組 40 77.88±5.30 41.13±3.84a 60.25±4.67ab 78.75±5.40abc 89.75±5.19abcd 604.114 0.000 t值 0.532 0.824 2.017 3.781 2.519 P值 0.596 0.413 0.047 0.000 0.014

2.3 兩組患者術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間比較

研究組的術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s，d）

表3 兩組患者術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s，d）

組別 n 下地時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組 40 3.95±0.64 9.38±0.63研究組 40 3.65±0.62 8.53±0.60 t值 2.128 6.197 P值 0.036 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率為27.50%，低于對(duì)照組的72.50%，兩組患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓；兩組間下肢腫脹的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后便秘、惡心嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡、性別、體力勞動(dòng)、體重、職業(yè)等多因素有關(guān)，且目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此無十分有效的治療方案，只能延長(zhǎng)軟骨的退化時(shí)間[12-13]。終末期的患者為了提高生活質(zhì)量，不得不接受手術(shù)治療，盡管ERAS理念的方案在圍術(shù)期中的應(yīng)用被證明有較好的療效，可提高患者滿意度，但中醫(yī)藥療法在圍術(shù)期中也有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。國內(nèi)有人將ERAS聯(lián)合中醫(yī)藥治療手段應(yīng)用到胃腸外科的圍術(shù)期管理中，最終發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在術(shù)后鎮(zhèn)痛和緩解胃腸反應(yīng)中具有較好的效果，證明中醫(yī)藥在圍術(shù)期的應(yīng)用中具有較大的潛力和可行性[14-15]。

身痛逐瘀湯有活血祛瘀止痛等功效，方中主要以秦艽、川芎、牛膝等藥物組成。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，服用身痛逐瘀湯可以改善膝關(guān)節(jié)的微循環(huán)，使炎性因子的釋放被抑制，在TKA圍術(shù)期中與非甾體抗炎藥如艾瑞昔布等聯(lián)合服用，可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的效果，降低胃腸道出現(xiàn)不良的反應(yīng)。神闕穴為腧穴，在臍中，經(jīng)氣匯聚之處，溝通五臟六腑；大黃攻積導(dǎo)滯，由大黃粉制備的敷貼，貼敷于神闕等穴位，調(diào)理氣機(jī)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[17]?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分杏小皻鉃檠獛?，血為氣母”的理論，手術(shù)過程中的失血導(dǎo)致氣虛，在術(shù)后的中藥組方中加入人參、熟地黃甘溫之品，補(bǔ)氣以助血生、血行，加快患者術(shù)后的營養(yǎng)吸收從而快速康復(fù)[18-19]。

本研究應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，將ERAS理念下的西醫(yī)治療方案與傳統(tǒng)的中醫(yī)藥相結(jié)合，加快患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生最終達(dá)到快速康復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，研究組在術(shù)后第3、5、7天的VAS評(píng)分以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），疼痛程度減輕，患者可以更大程度自主屈曲膝關(guān)節(jié)；研究組在術(shù)后的下地時(shí)間和住院時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05），提示身痛逐瘀湯的靈活運(yùn)用聯(lián)合ERAS治療方案可以改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度進(jìn)而縮短下地以及出院時(shí)間。研究組便秘、惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示大黃粉穴位敷貼預(yù)防術(shù)后便秘具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且身痛逐瘀湯結(jié)合非甾體抗炎藥的應(yīng)用可以降低胃腸道的反應(yīng)；兩組患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓；在下肢腫脹度的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于該研究數(shù)據(jù)較少，而出現(xiàn)結(jié)果差異。

綜上所述，相較與單純的西醫(yī)指導(dǎo)下的ERAS方案，在方案中加入中醫(yī)藥手段，例如身痛逐瘀湯和穴位貼敷，可以更加明顯的改善膝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。由于中醫(yī)治療技術(shù)手段較多，未來在多種骨科手術(shù)的圍術(shù)期中，可以適當(dāng)選擇加入某種中醫(yī)治療手段，以期達(dá)到更好的治療效果。