引導(dǎo)骨再生技術(shù)在治療下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損的研究

邱允豪 葉小華 劉 佩 陳子敏 陳思玲 李華標(biāo)

1.廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院口腔科，廣東肇慶 526040；2.廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東肇慶 526040

下頜第三磨牙常埋伏于下頜骨中不能萌出，又 稱下頜智齒[1]。下頜第三磨牙容易出現(xiàn)骨埋伏阻生現(xiàn)象，且由于下頜第三磨牙與第二磨牙緊密相鄰，第三磨牙阻生會(huì)造成第二磨牙出現(xiàn)遠(yuǎn)中齲壞、牙源性囊腫等癥狀[2]。拔除第三磨牙是解除阻生的最有效的方法，但拔除第三磨牙后也會(huì)引起第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨出現(xiàn)不同程度的吸收，進(jìn)而引起第二磨牙松動(dòng)、敏感、牙齦萎縮等不良癥狀[3-4]。近年來(lái)引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上運(yùn)用越來(lái)越廣泛，通過(guò)利用屏障膜的特性，阻止軟組織中的成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞向骨壁缺損處生長(zhǎng)，同時(shí)促進(jìn)具有潛在生長(zhǎng)能力的成骨細(xì)胞進(jìn)入骨缺損處，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分裂增殖，最終起到組織再生、定向修復(fù)的作用[5-6]。本研究將探討GBR在治療下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院口腔科2018年3月至2020年6月收治的需要拔除下頜阻生第三磨牙且下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨已有不同程度吸收的患者86例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各43例。對(duì)照組男23例，女20例；年齡21～36歲，平均（26.63±3.56）歲；第三磨牙與第二磨牙的長(zhǎng)軸關(guān)系，垂直阻生23例，近中阻生15例，水平阻生5例；病程7個(gè)月～3年，平均（1.34±0.56）年。觀察組男22例，女21例；年齡22～35歲，平均（26.01±3.11）歲，第三磨牙與第二磨牙的長(zhǎng)軸關(guān)系，垂直阻生24例，近中阻生15例，水平阻生4例；病程6個(gè)月～3年，平均（1.31±0.52）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照Pell與Gregory分類(lèi)法[7]，Pell分為中位阻生或低位阻生，Gregory分為垂直阻生，水平阻生及近中阻生。②經(jīng)影像學(xué)檢查確定存在需拔除的下頜第三磨牙；③年齡＞18歲；④凝血功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性炎癥期；②下頜阻生第三磨牙需要拔除合并下頜骨或者其他骨折；③全身各系統(tǒng)性疾病，拔牙手術(shù)禁忌證；④依從性差，不同意接受GBR治療患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知曉本研究且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均拍攝口腔全口曲面體層片（全景片），以明確下頜第三磨牙阻生類(lèi)型、牙根數(shù)目及鄰牙牙槽骨吸收情況。采用下頜神經(jīng)加頰舌神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)前均用3%的雙氧水及生理鹽水漱口，再用復(fù)方洗必泰漱口液含漱5 min，連續(xù)3次。術(shù)前常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域、鋪巾，待麻醉成功后切開(kāi)牙齦，暴露患牙，手術(shù)切口設(shè)計(jì)為：于磨牙后墊偏頰側(cè)作沿牙弓至下頜第二磨牙的遠(yuǎn)中面中央的弧形切口（切口劃過(guò)阻生牙），繼續(xù)沿下頜第二磨牙頰側(cè)牙齦外形作扇貝狀外形切開(kāi)，翻瓣，去除阻生牙周?chē)枇Γòü谧枇σ约肮亲枇Γ＂賹?duì)照組：按手術(shù)切口切開(kāi)，翻瓣充分暴露下頜第三磨牙后，使用仰角度氣動(dòng)高速渦輪手機(jī)（日本精工株式會(huì)社，NSK Ltd.）去除覆蓋牙冠的骨阻力，去除牙冠最大周徑，前傾、水平阻生牙需要分冠消除牙冠阻力，多根牙分冠后還需要分根去除根阻力，拔出患牙后，清理拔牙創(chuàng)，清除骨碎塊以及肉芽組織，待血液充盈拔牙創(chuàng)后縫合拔牙創(chuàng)，咬紗布卷止血。②觀察組：拔除患牙方法與對(duì)照組相同，拔除患牙后行牙槽窩搔刮術(shù)，刮除肉芽，下頜第二磨牙翻瓣后行根面平整術(shù)，修整牙槽骨，將Bio-oss骨填充材料（瑞士蓋氏制藥有限公司，型號(hào)規(guī)格：0.25 g/盒，注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20183461771）置于拔牙創(chuàng)口及鄰牙遠(yuǎn)中根面區(qū)域，在其表面覆蓋大小適合的Bio-gide可吸收生物膜（瑞士蓋氏制藥有限公司，型號(hào)規(guī)格：13 mm×25 mm，注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20173466317），軟組織瓣基底部切開(kāi)骨膜減張，嚴(yán)密對(duì)位縫合傷口，咬紗布卷止血。術(shù)后所有患者均給予口服抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月拍攝口腔全口曲面體層片（全景片），根據(jù)Winter分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[8]，觀察評(píng)價(jià)兩組患者下頜第二磨牙在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后遠(yuǎn)中牙槽骨吸收程度，以牙槽骨高度與牙根長(zhǎng)度的比例為標(biāo)準(zhǔn)，牙槽骨吸收達(dá)到第二磨牙遠(yuǎn)中根的2/3以上為輕度；牙槽骨吸收達(dá)到第二磨牙遠(yuǎn)中根的1/3～2/3為中度；牙槽骨吸收小于第二磨牙遠(yuǎn)中根的1/3為重度。術(shù)后觀察兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況（出血、感染、腫脹、骨代材料顆粒脫出）。于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d試用視覺(jué)模擬評(píng)分量表評(píng)估患者的疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛難忍，分?jǐn)?shù)越高表明患者痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析本研究的所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；多個(gè)樣本間比較采用方差分析F檢驗(yàn)，進(jìn)一步比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組遠(yuǎn)中牙槽骨吸收程度比較

術(shù)前兩組遠(yuǎn)中牙槽骨吸收程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月觀察組遠(yuǎn)中牙槽骨吸收程度要低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組遠(yuǎn)中牙槽骨吸收程度比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組疼痛評(píng)分比較

術(shù)前兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d、術(shù)后7 d觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛評(píng)分比較（x ± s，分）

3 討論

下頜第三磨牙位于牙列的最尾端，長(zhǎng)埋伏于下頜骨中，正常情況下下頜第三磨牙因第二磨牙、軟組織等結(jié)構(gòu)的阻礙而不能萌出[9]。下頜第三磨牙阻生是臨床口腔常見(jiàn)的癥狀，第三磨牙阻生容易引起反復(fù)發(fā)作的智齒冠周炎、頜骨骨髓炎、各間隙感染等并發(fā)癥[10]。下頜第三磨牙阻生最常見(jiàn)的治療方法是通過(guò)外科手術(shù)拔除術(shù)進(jìn)行治療，但下頜第三磨牙拔除后仍會(huì)遺留第二磨牙遠(yuǎn)中骨壁缺損，同時(shí)會(huì)造成第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收顯著，破壞了正常牙槽骨的高度，繼而易引發(fā)牙齒松動(dòng)、牙本質(zhì)過(guò)敏、繼發(fā)齲壞等不良癥狀[11-12]。因此拔除下頜第三磨牙并及時(shí)修復(fù)缺損的牙槽骨有利于保護(hù)鄰牙[13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，牙齒缺損面的修復(fù)從以往的傳統(tǒng)鑿骨取骨方法到現(xiàn)在的GBR、組織工程技術(shù)、 膠原海綿填塞等技術(shù)，極大的減少了患者因傳統(tǒng)鑿骨取骨方法產(chǎn)生不良的心理的發(fā)生，以及愈合過(guò)程中植骨游離無(wú)法固位和術(shù)后感染導(dǎo)致死骨排出等問(wèn)題[14]。

GBR近年來(lái)廣泛的應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)中，應(yīng)用于牙周病、口腔種植以及頜面外科的治療中，增加骨質(zhì)缺損修復(fù)的成功率，包括牙周刮治、牙種植位點(diǎn)保存、頜骨囊腫摘除術(shù)后，并都取得了良好的治療效果。拔出第三磨牙，創(chuàng)面主要由骨壁的肉芽組織及窩底的肉芽組織進(jìn)行修復(fù)，所以修復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。通過(guò)本文研究數(shù)據(jù)表明，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月觀察組遠(yuǎn)中牙槽骨吸收程度要優(yōu)于對(duì)照組，且通過(guò)術(shù)后口腔全口曲面體層片顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組下頜第二磨牙遠(yuǎn)中壁的缺損較小，且第二磨牙松動(dòng)減小，提示了GBR可以減少第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨的吸收，可能與GBR通過(guò)利用屏障膜的特性，阻止了周?chē)浗M織向第二磨牙缺損區(qū)域移動(dòng)，且促進(jìn)成骨細(xì)胞向缺損區(qū)域移動(dòng)并增殖分裂，起到修復(fù)缺損骨壁的作用，同時(shí)拔除第三磨牙修復(fù)牙槽骨的缺損，有助于減少第二磨牙因受外部的刺激而引起牙周炎或牙釉質(zhì)敏感等情況的發(fā)生，且本研究將Bio-oss骨代材料置于拔牙創(chuàng)口及鄰牙遠(yuǎn)中根面區(qū)域，Bio-oss骨代材料具有良好的組織相容性的成骨能力，可以增強(qiáng)第二磨牙缺損面的骨質(zhì)量，有助于維持正常牙槽的高度[15]。術(shù)后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，研究結(jié)果與劉一[16]的研究結(jié)果表明一致，提示了牙拔除后Bio-oss骨代材料起到了良好的牙槽填充作用并及時(shí)修復(fù)第二磨牙的骨壁缺損，減少了第三磨牙拔出后的不良反應(yīng)。術(shù)后3 d、術(shù)后7 d觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，可能與GBR解除了因第三磨牙阻生帶來(lái)的疼痛有關(guān)，同時(shí)Bio-oss骨代材料可以有效修第二磨牙的缺損面，減少了患者的牙質(zhì)敏感度[17]。

綜上所述，GBR應(yīng)用于下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)，可修復(fù)下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨壁缺損，減緩術(shù)后下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收，且術(shù)后并發(fā)癥少。但目前治療下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)缺損仍處于研究階段，相關(guān)研究文獻(xiàn)較少，且相關(guān)文獻(xiàn)的樣本量較少，缺少大樣本數(shù)據(jù)的相關(guān)文獻(xiàn)，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，進(jìn)而獲得更可靠的研究數(shù)據(jù)。