鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥治療老年骨質(zhì)疏松肱骨外科頸骨折的應(yīng)用

陳進(jìn)宇 郭志榮 趙善明

廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東江門 529100

肱骨外科頸骨折（humerus surgical neck fractures，HSNF）在全身骨折占比約為4.0%～5.0%，好發(fā)于老年人，隨著我國(guó)老年人口增加，HSNF發(fā)病率有所上升[1-2]。HSNF中大部分為骨質(zhì)疏松性骨折，骨質(zhì)疏松帶來的骨密度下降、骨量丟失，給術(shù)中固定穩(wěn)定性帶來較大的挑戰(zhàn)；固定不穩(wěn)可引起內(nèi)固定松動(dòng)與失效，導(dǎo)致骨折愈合延遲、螺釘松動(dòng)[3-5]，給術(shù)后早期功能鍛煉、康復(fù)帶來不利影響，因而需重視老年骨質(zhì)疏松HSNF患者內(nèi)固定強(qiáng)度問題。目前在HSNF外科手術(shù)治療中常用的內(nèi)固定器械是肱骨近端解剖鋼板與肱骨近端鎖定鋼板；骨水泥是羥基磷灰石類人工骨材料，其可在髓腔內(nèi)填充，為HSNF患者內(nèi)固定提供穩(wěn)定的生物力學(xué)支持。本研究前瞻性分析了鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥與解剖鋼板聯(lián)合骨水泥在老年骨質(zhì)疏松HSNF的效果，期望為HSNF內(nèi)固定器械選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院2019年1月至2020年6月骨科接收的老年骨質(zhì)疏松肱骨外科頸骨折患者72例作為研究對(duì)象；采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組患者男19例，女17例，年齡62～84歲，平均（74.20±6.91）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）：18.20 ～ 25.86 kg/m2，平均（22.79±1.86） kg/m2，骨折原因：交通事故 21例，摔傷7例，重物壓砸5例，其他3例；受傷至手術(shù)時(shí)間3 ～ 12 d，平均（5.60±1.42） d；Neer分型[6]：兩部分骨折7例，三部分骨折21例，四部分骨折8例；骨密度T值：-3.61～-2.82 SD，平均（-3.18±0.49） SD。研究組患者男23例，女13例，年齡61～82歲，平均（74.55±7.41）歲，BMI：17.95 ～ 26.14 kg/m2，平均（22.91±1.94） kg/m2，骨折原因：交通事故 18 例，摔傷9例，重物壓砸4例，其他5例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～ 13 d，平均（5.84±1.50）d；Neer分型：兩部分骨折9例，三部分骨折19例，四部分骨折8例；骨密度 T值：-3.50～ -2.75 SD，平均（-3.22±0.53）。兩組患者在年齡、性別、骨折原因、受傷至手術(shù)時(shí)間、Neer分型及骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有明確外傷史，并經(jīng)X線或CT檢查證實(shí)為HSNF；②年齡≥60歲；③經(jīng)雙能X線骨密度測(cè)定，符合WHO關(guān)于骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：T≤-2.5 SD[7]；④經(jīng)HSNF的Neer分型在兩部分以上的HSNF粉碎性骨折；⑤骨折時(shí)間均在2周內(nèi)的新鮮骨折；⑥均為單側(cè)骨折；⑦臨床資料完整，知情并同意研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙，不符合手術(shù)適應(yīng)證者；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變者；③精神障礙或認(rèn)知功能障礙，無法配合治療者；④原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的病理性骨折；⑤既往有肩部疾病、肩關(guān)節(jié)功能障礙或肩部手術(shù)史者；⑥骨水泥過敏者。

1.3 方法

對(duì)照組采用肱骨近端解剖鋼板聯(lián)合骨水泥治療，全身麻醉，沙灘臥位，后背墊一軟枕，經(jīng)三角肌胸間隙手術(shù)入路，充分分離三角肌與胸大肌，并保護(hù)頭靜脈，將頭靜脈與胸大肌向內(nèi)側(cè)牽拉，三角肌向外側(cè)牽拉，采用刮匙將骨折斷端凝血塊刮除，將骨折斷端充分暴露，將1枚適宜大小的解剖鋼板置于肱骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè)約5 mm、肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方約5 mm，克氏針臨時(shí)固定，后根據(jù)鋼板螺紋向肱骨方向鉆孔、側(cè)深后，并將松質(zhì)骨螺釘擰入，在鋼板遠(yuǎn)端方向擰入3～4枚皮質(zhì)骨螺釘，行C臂X光透視證實(shí)鋼板、螺釘長(zhǎng)度及位置適宜后，拔除克氏針，若存在肩袖損傷，則采用韌帶縫合線修補(bǔ)固定。在骨折斷端骨皮質(zhì)缺損處將骨水泥注入髓腔內(nèi)，注入量以髓腔完全充盈為宜，將多余的骨水泥清除，采用0.9%的生理鹽水倒入切口內(nèi)，待骨水泥硬化后，將多余的液體吸除，將切口逐層縫合，術(shù)畢。

研究組采用股骨近端鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥治療，麻醉方式、手術(shù)體位、手術(shù)入路與對(duì)照組一致，將骨折斷端充分暴露后，采用克氏針臨時(shí)固定股骨頭復(fù)位，采用長(zhǎng)度適宜的肱骨近端鎖定鋼板貼在骨折端，并采用克氏針行臨時(shí)固定，鋼板頂端不超過大結(jié)節(jié)，在完成鉆孔、側(cè)深后，擰入肱骨干三枚適宜大小的鎖定螺釘，完成鋼板的初步固定，拔除克氏針，選擇多枚鎖定螺釘與此前鎖定螺釘呈20～50°三維夾角行多角度牢固固定，并觀察患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，并結(jié)合C臂X光機(jī)判斷螺釘位置是否穩(wěn)固，不穩(wěn)固的螺釘拔除，重新固定；損傷的肩袖采用韌帶縫合線修補(bǔ)，并縫合在鋼板的小孔上，提升骨折固定的穩(wěn)定性。完成鋼板固定后，將切口內(nèi)組織滲液及血液吸除，采用骨水泥注入骨折斷端骨皮質(zhì)缺損處髓腔內(nèi)，后續(xù)操作同對(duì)照組。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均采用三角巾懸吊固定，術(shù)后第1天行監(jiān)測(cè)肩部肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，并輔助腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及適宜的肘部屈伸功能訓(xùn)練；術(shù)后第1周在醫(yī)護(hù)人員指引下行患側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，采用循序漸進(jìn)原則，在患者可耐受的前提下逐漸加大患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，活動(dòng)類型以內(nèi)收與屈伸為宜。術(shù)后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周、6個(gè)月行X線檢查，評(píng)估鋼板固定及骨折愈合情況，并指導(dǎo)患者采用補(bǔ)充阿侖膦酸鈉片（通用名福善美，杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130085，規(guī)格：70 mg/片），每周1片，口服治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。評(píng)價(jià)方法：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間均以手術(shù)期間記錄為主，骨折愈合時(shí)間以影像學(xué)隨訪結(jié)果為依據(jù)。②采用Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分[6]。該評(píng)分包含疼痛35分、功能30分、運(yùn)動(dòng)范圍25分及解剖10分四個(gè)維度，共100分。其中功能維度包含力量、手觸及范圍、穩(wěn)定性三個(gè)條目；運(yùn)動(dòng)范圍包含矢狀面前屈、矢狀面后伸、冠狀面外展、外旋及內(nèi)旋五個(gè)條目。得分越高，代表肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想。評(píng)價(jià)方法為：除疼痛由患者主觀報(bào)告外，其余三個(gè)維度均由患者在骨科醫(yī)師協(xié)助下完成相應(yīng)動(dòng)作及依托X線片完成評(píng)估。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月。③療效。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果，以＞90分為優(yōu)；80～89分為良；71～79分為中；≤70分為差[7]，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。評(píng)價(jià)方法：根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分，確定對(duì)應(yīng)的療效分級(jí)，評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月。④并發(fā)癥。包含切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、骨髓炎、肱骨頭壞死、骨折不愈合、鋼板斷裂等。評(píng)價(jià)方法：術(shù)后隨訪記錄或患者主動(dòng)報(bào)告不適后完成的影像學(xué)檢查，由骨科醫(yī)師做出判斷，并發(fā)癥記錄時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組的術(shù)中失血量及術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間（x ± s）

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后6個(gè)月的Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分的疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)范圍、解剖及總分高于術(shù)前，研究組術(shù)后6個(gè)月的Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分的疼痛、功能及總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月療效比較

研究組術(shù)后6個(gè)月的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的療效比較[n（%）]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、骨折不愈合、鋼板斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組患者2例（5.56%）出現(xiàn)了螺釘松動(dòng)，但經(jīng)術(shù)后積極的康復(fù)指引，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好；2例（5.56%）出現(xiàn)了骨折延遲愈合，總并發(fā)癥發(fā)生率為11.12%。研究組僅1例（2.78%）出現(xiàn)了肱骨頭壞死，經(jīng)人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分為74分，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.934，P＞0.05）。

3 討論

HSNF位于肱骨解剖頸下方2～3 cm，是老年人常見的骨折類型，其發(fā)生多與外力作用有關(guān)，由于老年人骨質(zhì)疏松的存在，骨密度下降，骨小梁變細(xì)、斷裂、皮質(zhì)骨變薄、多孔，脆骨增加，HSNF多呈現(xiàn)粉碎性[8-9]，導(dǎo)致術(shù)后手法復(fù)位困難，且復(fù)位后外固定無法維持骨折端的位置，極易引起外固定后骨折端的畸形愈合、疼痛及僵硬等并發(fā)癥[10-11]，因而對(duì)Neer分型兩部分（含）以上的HSNF多采用內(nèi)固定手術(shù)治療。內(nèi)固定手術(shù)可對(duì)骨折斷端形成良好的復(fù)位及固定，術(shù)后1周左右可行早期肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，對(duì)于促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)正常的生理功能，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等并發(fā)癥有重要作用。

傳統(tǒng)的內(nèi)固定包含普通鋼板固定、克氏針固定，由于未能充分兼顧肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及后續(xù)功能恢復(fù)的實(shí)際需求，常由于螺釘固定穩(wěn)定性欠佳，導(dǎo)致內(nèi)固定失效、骨折端移位、骨折端畸形愈合等問題。鎖定鋼板內(nèi)固定可獲取良好的對(duì)位對(duì)線，具有較強(qiáng)的抗拔出力及錨合力，適合老年骨質(zhì)疏松型HSNF的治療。鎖定鋼板與解剖鋼板比較的優(yōu)點(diǎn)主要有：①鎖定鋼板體積小，術(shù)中對(duì)骨折端軟組織的剝離、嵌入少，減輕對(duì)局部軟組織血運(yùn)的破壞；且由于鋼板與骨膜有一定的狹小空間，該空間的存在在于為鋼板與骨端提供了緩沖帶，在保護(hù)骨膜的同時(shí)，有助于緩解骨端壓力[12-13]，有助于促進(jìn)骨折愈合；②鋼板近端的小孔設(shè)計(jì)，在方便克氏針傳透臨時(shí)固定的同時(shí)，還有助于在后續(xù)的肩袖縫補(bǔ)時(shí)縫合性的穿插，對(duì)粉碎性HSNF患者，術(shù)后極大的保持了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增強(qiáng)了周圍肌肉強(qiáng)度；③鎖定鋼板符合肱骨的解剖學(xué)形態(tài)，可與肱骨良好的粘附，術(shù)中無需預(yù)彎；且良好的生物力學(xué)線條設(shè)計(jì)，與肱骨大結(jié)節(jié)間保持微小的距離，有助于術(shù)后功能鍛煉的力度緩沖，減輕鋼板與肱骨的直接摩擦；④鋼板近端的多個(gè)釘孔，采用三維分布的方式，是為了在術(shù)中螺釘從多角度立體式的固定，這有助于維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且保持各螺釘間力線分布均勻，極大的減少術(shù)后螺釘松脫與鍛煉的并發(fā)癥。由于骨質(zhì)疏松的病因存在，HSNF患者骨折后干骺端內(nèi)側(cè)常有缺損[14-15]，即使經(jīng)固定治療后，遠(yuǎn)期亦可引起骨折端的移動(dòng)、不穩(wěn)定[16-17]，因而需將缺損處填充；骨水泥是一種羥基磷灰石類人工骨材料，其擁有不錯(cuò)的生物相容性與骨傳導(dǎo)性，注入后可自行固化，且固化中產(chǎn)生的能量較低，可減輕周圍組織的灼傷感，固化后在髓腔內(nèi)充盈填充，為骨折初期復(fù)位提供穩(wěn)定的生物學(xué)解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，在早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉中提供了堅(jiān)強(qiáng)的保障。

本研究顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組的術(shù)中失血量及術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥與解剖鋼板聯(lián)合骨水泥在老年骨質(zhì)疏松的HSNF患者應(yīng)用可減少術(shù)中失血量，縮短住院時(shí)間。主要原因與鎖定鋼板減輕了局部軟組織血運(yùn)破壞，且固定穩(wěn)定性良好，為骨折初期的牢固固定及術(shù)后早期康復(fù)提供了有利條件有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后6個(gè)月的Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分的疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)范圍、解剖及總分高于術(shù)前；研究組術(shù)后6個(gè)月的Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分的疼痛、功能及總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后6個(gè)月的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明鎖定鋼板聯(lián)合骨水泥與解剖鋼板聯(lián)合骨水泥比較，治療老年骨質(zhì)疏松的HSNF患者療效更好、肩關(guān)節(jié)恢復(fù)更理想。研究結(jié)果與Kahlon[18]報(bào)道接近。究其原因與鎖定鋼板解剖學(xué)結(jié)構(gòu)優(yōu)良，為骨折端提供穩(wěn)定的生理力學(xué)結(jié)構(gòu)同時(shí)，促進(jìn)了骨折的愈合；且曲線型設(shè)計(jì)，對(duì)骨膜破壞小，術(shù)后保留較為完整的軟組織為愈合提供了必要的血運(yùn)條件，促進(jìn)了骨折愈合。周啟榮[19]報(bào)道鎖定鋼板在HSNF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%；張中寧等[20]報(bào)道鎖定鋼板在Neer兩部分、三部分的HSNF骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%；徐學(xué)方[21]報(bào)道的鎖定鋼板與解剖鋼板在兩部分、三部分、四部分的HSNF骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.33%、11.63%。本研究中鎖定鋼板與解剖鋼板在HSNF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.12%、2.78%。與文獻(xiàn)報(bào)道有所差異，原因主要與研究樣本數(shù)量、術(shù)后隨訪時(shí)間及年齡差異有關(guān)，在今后的研究中應(yīng)加大樣本數(shù)量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間加以明確。

綜上，對(duì)老年骨質(zhì)疏松的肱骨外科頸粉碎性骨折，鎖定鋼板與解剖鋼板比較療效確切，且在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更理想，值得應(yīng)用。