納米碳聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤前哨淋巴結(jié)在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

鐘隆柱 宿茂偉 趙 榮 付秀華 劉偉峰

廣州市荔灣中心醫(yī)院普外科，廣東廣州 510150

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是結(jié)直腸癌主要的治療方式，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后最為重要的因素，前哨淋巴結(jié)活檢有助于確定是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)結(jié)直腸癌的手術(shù)治療有指導(dǎo)作用[1]。亞甲藍(lán)及納米碳注射液均為示蹤劑，多在術(shù)中注射染料，指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[3]用納米碳在開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)中進(jìn)行漿膜下注射，提示正確使用納米碳能夠提高手術(shù)檢出淋巴數(shù)量，為準(zhǔn)確分期提供依據(jù)。但由于活性炭對(duì)于癌栓阻塞嚴(yán)重的淋巴結(jié)難以顯色，而亞甲藍(lán)對(duì)淋巴結(jié)不論有無(wú)癌轉(zhuǎn)移，皆可使之著色；目前利用顯色劑示蹤前哨淋巴結(jié)在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用尚不多見(jiàn)[4]。本研究基于示蹤劑各自的特點(diǎn)，探討納米炭聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年12月廣州市荔灣中心醫(yī)院收治的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者68例，隨機(jī)分成兩組，每組各34例，納米碳聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤前哨淋巴結(jié)腹腔鏡根治術(shù)（試驗(yàn)組）和腹腔鏡根治術(shù)（對(duì)照組），兩組一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1?；颊呔橥猓狙芯拷?jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①年齡為18～80歲；②術(shù)前診斷為結(jié)腸癌或直腸癌；③腫瘤為單發(fā)；④全身情況可，能耐受麻醉及手術(shù)，并且計(jì)劃行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①結(jié)直腸多發(fā)癌或者合并有其他部位腫瘤；②患有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾??；③術(shù)后復(fù)發(fā)；④合并并發(fā)癥急診手術(shù)；⑤在行其他手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)為結(jié)直腸癌。

1.3 方法

試驗(yàn)組在術(shù)前2 h通過(guò)腸鏡引導(dǎo)下在結(jié)直腸腫瘤病灶周緣大約1 cm處左上、左下、右上、右下4個(gè)點(diǎn)用內(nèi)鏡注射針刺入黏膜，在黏膜下層潛行約0.5 cm后緩慢注入納米碳混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073246，規(guī)格：50 mg/支，混懸液內(nèi)碳團(tuán)粒平均直徑150 nm），每點(diǎn)約0.25 ml，共1 ml。同法在腫瘤上下緣的黏膜下層或肌層4個(gè)點(diǎn)各注射亞甲藍(lán)（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 ml∶ 20 mg），每點(diǎn)約 0.25 ml，共1 ml，推注的過(guò)程應(yīng)緩慢，為了防止藥物外滲，拔出針頭前回抽少許納米碳和亞甲藍(lán)注射液。對(duì)照組按常規(guī)進(jìn)行腫瘤根治術(shù)，如果為T(mén)1或T2期腫瘤，可行術(shù)中腸鏡定位再行根治術(shù)。對(duì)患者隨訪(fǎng)至術(shù)后，對(duì)兩組的性別、年齡、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）、手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤的大小、總淋巴結(jié)檢出數(shù)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)、前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)及前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率進(jìn)行比較。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤的大小、總淋巴結(jié)檢出數(shù)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)、前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)及前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率進(jìn)行比較。本研究將腫瘤周?chē){米碳染色的淋巴結(jié)定義為前哨淋巴結(jié)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤的大小比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，稍低于對(duì)照組的8.82%，兩組腫瘤大小相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤的大小比較

2.2 兩組淋巴結(jié)檢出情況比較

試驗(yàn)組總淋巴結(jié)檢出數(shù)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)、前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)及前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組淋巴結(jié)檢出情況比較

3 討論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，并且發(fā)病人群越來(lái)越年輕化。外科手術(shù)切除仍然是結(jié)直腸癌主要的治療方式，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后最為重要的因素，因此淋巴結(jié)的清掃是結(jié)直腸癌根治術(shù)的重要一環(huán)[8]。T1、T2期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低，為10%～20%，在手術(shù)過(guò)程中，若對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者僅僅行局部切除，必然導(dǎo)致術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[9]；而對(duì)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，如果盲目擴(kuò)大手術(shù)根治的范圍，則可能相應(yīng)的增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期病死率。各種示蹤法在乳腺癌、黑色素瘤、甲狀腺癌已有廣泛應(yīng)用并日趨成熟[10]。但多在術(shù)中注射染料，以顯示淋巴回流示蹤淋巴結(jié)，指導(dǎo)淋巴結(jié)清掃，而且染料的選擇可直接影響顯像的效率及淋巴結(jié)的清掃徹底性。亞甲藍(lán)為深藍(lán)色的澄明液體，為水溶性色素，分子量小、滲透性強(qiáng)，可提示注射部位淋巴引流途徑[11]。但染色快，色素消失也快，用量較多則可致術(shù)區(qū)廣泛染色，無(wú)法判斷淋巴轉(zhuǎn)移的流向，染色在1～1.5 h內(nèi)最明顯，必須在限定的時(shí)間內(nèi)觀察。納米碳混懸注射液（簡(jiǎn)稱(chēng)納米碳）是一種新型的淋巴結(jié)示蹤劑，對(duì)淋巴組織有較好的親合力，其直徑為150 nm，而毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙為30～50 mm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙為500 mm左右，所以在腫瘤周?chē)植孔⑸浜?，納米碳不進(jìn)入血管而迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，并滯留、集聚于淋巴組織中，使淋巴結(jié)染成黑色，到達(dá)第一站、第二站的時(shí)間及褪色時(shí)間上明顯長(zhǎng)于亞甲藍(lán)，其染色程度更深[12]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者[13]用納米碳在開(kāi)腹結(jié)直腸根治術(shù)中直視下進(jìn)行漿膜下注射研究，得出正確地使用納米碳注射液能夠提高手術(shù)中檢出淋巴數(shù)量，可更準(zhǔn)確地分期提供臨床依據(jù)，但目前仍利用顯色劑示蹤淋巴結(jié)。由于現(xiàn)在外科的發(fā)展迅速，趨向微創(chuàng)化，腹腔鏡手術(shù)完全依靠術(shù)者的視覺(jué)，開(kāi)腹的方法是否適合腹腔鏡手術(shù)，有待進(jìn)一步研究[14]。而且活性炭對(duì)于癌栓阻塞嚴(yán)重的淋巴結(jié)則難以顯色，并且由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有跳躍性，可能第一站淋巴結(jié)是陰性，但第二站淋巴結(jié)反而是陽(yáng)性，也有可能由于腫瘤細(xì)胞沿著淋巴管轉(zhuǎn)移可能出現(xiàn)淋巴管堵塞不顯色而為假陰性，因此納米碳也有其一定的不足[15-16]。目前利用顯色劑示蹤淋巴結(jié)在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用尚不多見(jiàn)，本研究根據(jù)示蹤劑各自的特點(diǎn)，探討納米炭聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)前腸鏡下注射納米碳及亞甲藍(lán)定位對(duì)于T1、T2期的結(jié)直腸癌能起到一個(gè)術(shù)前定位作用，避免術(shù)中切除范圍過(guò)大加大損傷或切除范圍過(guò)小切除不徹底，而且也避免了術(shù)中腸鏡導(dǎo)致腸腔積氣從而影響腹腔鏡手術(shù)視野及操作。本研究中，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，稍低于對(duì)照組的8.82%，兩組腫瘤大小相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組總淋巴結(jié)檢出數(shù)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)、前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)及前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。基于上述情況，聯(lián)合應(yīng)用的效果比單用納米碳或亞甲藍(lán)的效果要好，克服了各自單用的缺點(diǎn)。對(duì)總淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率有所增加，對(duì)術(shù)后病理分期及后續(xù)治療有重要的指導(dǎo)意義

綜上所述，在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，應(yīng)用納米碳聯(lián)合亞甲藍(lán)示蹤前哨淋巴結(jié)，可較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，臨床指導(dǎo)意義較為重大。