直腸上動(dòng)脈注入亞甲藍(lán)在全直腸系膜切除術(shù)中的應(yīng)用

曾紹兵 王志發(fā) 呂培標(biāo) 李興華 李 俊

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院胃腸外科，廣東梅州 514011

全直腸系膜切除（total mesorectum excision ，TME） 在臨床較常見(jiàn)，屬于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。該術(shù)式和規(guī)范的淋巴結(jié)清掃均有一定價(jià)值，成為中低位直腸癌患者的主要治療途徑。TME由于解剖難度大，操作時(shí)易造成副損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血多，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。掌握各患者淋巴結(jié)清掃情況后，能以此為參考評(píng)估手術(shù)質(zhì)量，也可判斷各直腸癌者的預(yù)后恢復(fù)情況。因此，在TME手術(shù)中如何更好地做到系膜完整切除以及更充分的清掃淋巴結(jié)是手術(shù)的關(guān)鍵。2007年M?rkl等[2]首次報(bào)道了亞甲藍(lán)注射方法，在各患者的手術(shù)中通過(guò)注射此藥物，能提升淋巴結(jié)檢出率。經(jīng)此研究證實(shí)，亞甲藍(lán)染色后，即使各標(biāo)本存在立體情況，也能保持淋巴結(jié)檢出質(zhì)量。如果該方法用于TME術(shù)中是否也可提高術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目呢？本研究采用術(shù)中亞甲藍(lán)動(dòng)脈灌注，觀察其對(duì)直腸癌TME手術(shù)區(qū)域的顯示情況，以及其對(duì)淋巴結(jié)清掃是否更加充分，從而改善患者預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019年1月至2020年8月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院胃腸外科就診的86例直腸癌者，入院后均隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各43例。入院后均行全直腸系膜切除術(shù)（TME），研究組在手術(shù)基礎(chǔ)上將亞甲藍(lán)注射在各患者直腸上動(dòng)脈位置。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤下緣、齒狀線之間的距離值經(jīng)測(cè)定后≤8 cm；③未觀察到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況（M0）;④所有患者知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①此前有直腸手術(shù)史；②原發(fā)性病變；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）；④因其他急腹癥進(jìn)行手術(shù)者。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組開(kāi)展TME：直視狀態(tài)下，使用剪刀或應(yīng)用電刀分離位于直腸后方盆腔筋膜，逐漸分離至肛提肌平面，將該位置的臟層筋膜完整切除，注意對(duì)附近盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)作用；將前壁Denonvillier筋膜與直腸前間隙分離，在操作過(guò)程中須保證臟層筋膜完整；切除直腸側(cè)韌帶，注意對(duì)附近交感或副交感神經(jīng)的保護(hù)。研究組在游離直腸系膜前，需在專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下，準(zhǔn)備亞甲藍(lán)，并將其關(guān)注在直腸上動(dòng)脈。方法如下，沿腸系膜下動(dòng)脈找到直腸上動(dòng)脈，首先分離出直腸上動(dòng)脈，然后使用頭皮針進(jìn)行穿刺，緩慢向動(dòng)脈內(nèi)注射1%亞甲藍(lán)（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32025285，規(guī)格 10 ml∶ 0.1 g）6 ml，隨后結(jié)扎動(dòng)靜脈，此時(shí)直腸和相應(yīng)的腸系膜被染成藍(lán)色，清晰可見(jiàn)直徑＞2 mm的淋巴結(jié)；其余操作與對(duì)照組一致。在研究組方法中，亞甲藍(lán)迅速通過(guò)血管，并擴(kuò)散到周?chē)M織和淋巴循環(huán)中，使腸道及其系膜在乙狀結(jié)腸中段以下被藍(lán)染，同時(shí)也染色直腸及其系膜。因此，直腸系膜和周?chē)M織之間有清晰的界限。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄研究組和對(duì)照組TME術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量），淋巴結(jié)清掃情況（平均淋巴結(jié)檢出數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目，直徑≤5 mm淋巴結(jié)清掃數(shù)目，淋巴結(jié)≥12枚清掃患者數(shù)量、淋巴結(jié)陽(yáng)性清掃患者數(shù)量）；分析研究組及對(duì)照組術(shù)后腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口瘺及切口延遲愈合發(fā)生率差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（x ± s）

2.2 兩組患者患者淋巴結(jié)清掃情況比較

研究組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)、直徑≤5 mm的淋巴結(jié)檢出數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥12枚等數(shù)值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組陽(yáng)性淋巴結(jié)平均檢出數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性清掃患者數(shù)量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口瘺及切口延遲愈合發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

直腸系膜屬于常見(jiàn)的解剖單位，此位置有豐富結(jié)締組織，可觀察到淋巴及血管，且各組織均被盆腔筋膜所包裹[3-4]。其下行變薄，該表現(xiàn)在盆底肛提肌位置會(huì)消失。直腸癌TME手術(shù)過(guò)程中會(huì)解剖各單位，能銳性切除各病變組織[5-6]。為保證手術(shù)順利度，需維持直腸系膜完整性。TME手術(shù)難點(diǎn)之一是缺乏明顯標(biāo)志，以區(qū)分直腸系膜和系膜周?chē)M織。本研究中會(huì)在手術(shù)中為各患者準(zhǔn)備亞甲藍(lán)，將此藥物關(guān)注在直腸上動(dòng)脈位置，能改變盆腔筋膜的顏色，此位置的直腸系膜也會(huì)發(fā)生改變，逐漸變?yōu)樗{(lán)色。但盆筋膜在機(jī)體中有一定分隔能力，可防止附近組織被染色，能保持清晰的視野，利于手術(shù)護(hù)送哪里進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中行亞甲藍(lán)動(dòng)脈灌注患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血明顯減少（P＜0.05），這可能歸功于亞甲藍(lán)動(dòng)脈灌注能增加解剖界面的清晰度，從而利于術(shù)中分離操作。

有多項(xiàng)研究顯示，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目可以改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后[7-8]。雖然2000年國(guó)際指南已開(kāi)始推薦結(jié)直腸癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃數(shù)目需達(dá)到12枚[9]，但仍然有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法達(dá)到推薦的數(shù)目，淋巴結(jié)清掃數(shù)目達(dá)到12枚的患者比例僅為52%～72%[10]。為準(zhǔn)確判斷直腸癌結(jié)果，臨床多在術(shù)后清點(diǎn)淋巴結(jié)數(shù)目，并經(jīng)相關(guān)檢查提高陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率。對(duì)此國(guó)內(nèi)外提出諸多措施，如溶脂法[11]、前哨淋巴結(jié)染色[12]、免疫組化法等[13]。但在各項(xiàng)技術(shù)具體實(shí)施中，以上方法有較大的難度，且會(huì)花費(fèi)較多，很難在基層醫(yī)院使用。經(jīng)亞甲藍(lán)灌注后，能使系膜達(dá)到較為顯著的藍(lán)染效果，在此淋巴結(jié)變色的基礎(chǔ)上，能降低辨別難度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中亞甲藍(lán)動(dòng)脈灌注較對(duì)照組可顯著增加直腸癌標(biāo)本的淋巴結(jié)檢出數(shù)目（P＜0.05），并且亞甲藍(lán)動(dòng)脈灌注患者的所有標(biāo)本淋巴結(jié)檢出數(shù)均大于12枚，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是因?yàn)閬喖姿{(lán)動(dòng)脈灌注可將淋巴結(jié)藍(lán)染，從而減少脂肪組織對(duì)淋巴結(jié)檢獲的影響，提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組較對(duì)照組增加的淋巴結(jié)主要為直徑≤5 mm的小淋巴結(jié)。小淋巴結(jié)常常與脂肪組織難于區(qū)分，容易被遺漏。有研究[14]顯示，有相當(dāng)數(shù)量（8%）的直腸癌患者只有小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M?rkl等[15]的另一項(xiàng)研究亦提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為直徑≤5 mm的小淋巴結(jié)，若存在淋巴結(jié)增生情況，或觀察到淋巴結(jié)擴(kuò)大情況，一般表明機(jī)體有較為強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)。因此，對(duì)小淋巴結(jié)的清掃具有重要的臨床意義[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中亞甲藍(lán)動(dòng)脈灌注的患者比對(duì)照組患者能夠獲得更多直徑≤5 mm的淋巴結(jié)（P＜0.05），可見(jiàn)其優(yōu)勢(shì)主要為術(shù)中清掃和術(shù)后檢獲常規(guī)難以發(fā)現(xiàn)的小淋巴結(jié)。筆者認(rèn)為通過(guò)檢出更多的小淋巴結(jié)，能提高淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率，對(duì)維持分期鑒別的準(zhǔn)確性有積極作用。本研究結(jié)果中，研究組直徑≤5 mm淋巴結(jié)清掃（9.6±2.6）枚高于對(duì)照組的（2.2±1.2）枚（P＜0.05）；賀孝文等[16]研究認(rèn)為，試驗(yàn)組直徑≤5 mm淋巴結(jié)清掃14（5～19）枚高于對(duì)照組的9（4～16）枚（P＜0.05），其研究結(jié)果與本次研究結(jié)果相似。但本研究提示，研究組陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目以及淋巴結(jié)陽(yáng)性病例數(shù)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究標(biāo)本數(shù)量不夠有關(guān)。本研究結(jié)果中，并發(fā)癥在研究組、對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組方案在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的效果相當(dāng)。

綜上所述，在全直腸系膜切除術(shù)中直腸上動(dòng)脈灌注亞甲藍(lán)能清晰區(qū)分手術(shù)界面，保證手術(shù)順利進(jìn)行，降低術(shù)中副損傷，并且能夠發(fā)現(xiàn)更多的易被遺漏的小淋巴結(jié)，從而提高術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量，但降低并發(fā)癥發(fā)生率效果有限，并有望改善患者預(yù)后。