腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效

吳乾龍 朱共元 徐建國(guó)

廣東省河源市人民醫(yī)院普通外科，廣東河源 517000

腹股溝疝患者在臨床上較為常見，隨著患者年齡的增長(zhǎng)可能誘發(fā)急性腸梗阻，對(duì)患者的生命健康影響較大[1-2]。目前臨床上治療腹股溝疝常采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)，相較于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)其具有明顯的革新和改進(jìn)，大大提升了臨床療效，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用逐漸得到臨床醫(yī)師的重視，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后不適少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但部分臨床醫(yī)師認(rèn)為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）的操作相較于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)難度更大，難以保證患者的治療效果[3]。本研究就對(duì)兩種術(shù)式治療的臨床差異進(jìn)行對(duì)比，為臨床治療腹股溝疝患者提供方法借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月在河源市人民醫(yī)院普通外科接受治療的70例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，按照治療術(shù)式不同將其分為兩組，觀察組35例患者中男女比例31∶4，平均年齡為（53.23±16.19）歲；斜疝21例，直疝12例，復(fù)合疝2例。對(duì)照組35例患者中男女比例32∶3，平均年齡為（55.60±13.38）歲；斜疝23例，直疝11例，復(fù)合疝1例。兩組患者性別、年齡以及疝類型分布等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床診斷符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②患者不存在精神疾病或意識(shí)障礙；③患者對(duì)手術(shù)實(shí)施方案及治療方法了解并認(rèn)同，已獲得其書面同意意見書。本研究?jī)?nèi)容符合本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)并在其監(jiān)督下執(zhí)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等器官疾??；②患者存在造血系統(tǒng)或凝血功能障礙；③患者存在臍部畸形；④患者存在既往腹部手術(shù)史且可能存在腹腔內(nèi)粘連狀況；⑤患者存在滑疝、嵌頓疝、絞窄疝、復(fù)發(fā)疝或較大的難復(fù)性疝；⑥患者存在手術(shù)禁忌證；⑦患者存在嚴(yán)重的免疫機(jī)制障礙，具有較大的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)過程以男性患者為例：對(duì)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉或插管全身麻醉，于患者腹股溝區(qū)作一5 cm長(zhǎng)的斜行切口，自髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上1 cm指向同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，切開分離皮下組織及筋膜組織，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)口。切開腹外斜肌腱膜后，充分游離其下方間隙，內(nèi)外側(cè)分別游離至腹直肌外緣和腹股溝韌帶，充分游離精索，上至內(nèi)環(huán)口，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)。判斷疝類型：若為斜疝，可于精索內(nèi)上方尋及疝囊，與精索緊密相連，打開精索內(nèi)筋膜可顯露；若為直疝，可于直疝三角尋及疝囊，打開腹橫筋膜可顯露。充分游離疝囊至頸部，打開疝囊探查并還納疝內(nèi)容物，離斷疝囊，近端縫合網(wǎng)塞后放入疝環(huán)，將疝囊翻入腹腔，網(wǎng)塞與周圍堅(jiān)韌組織縫合固定數(shù)針。于腹外斜肌腱膜下方間隙放入平片并展平，精索自平片中穿出，適當(dāng)縫合平片尾部避免卡壓精索，平片外緣分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶縫合數(shù)針固定，縫合腹外斜肌腱膜并重建外環(huán)口，全層縫合切口。

觀察組患者接受TAPP治療，手術(shù)過程以男性患者為例：對(duì)患者實(shí)施插管全麻，在患者臍部上方位置行1 cm橫切口，穿刺針進(jìn)入腹腔建立CO2氣腹，置入10 mm套管建立探查孔，維持氣腹壓力為13 mmHg，置入腹腔鏡探查，明確疝類型。于臍水平兩側(cè)腹直肌外緣分別行1 cm、0.5 cm橫切口，分別置入10 mm、5 mm套管建立主副操作孔。在患側(cè)內(nèi)環(huán)上方1.5 cm位置弧形切開腹膜，向外至髂前上棘，向內(nèi)至臍外側(cè)皺襞，行程中注意保護(hù)腹壁下血管。充分游離腹股溝間隙與恥骨后膀胱間隙，顯露恥骨聯(lián)合及恥骨梳韌帶，操作時(shí)注意避免損傷神經(jīng)、膀胱、死亡冠及恥骨后靜脈叢。將疝囊向腹腔側(cè)牽引，切開疝囊周圍筋膜組織，完整剝離疝囊。對(duì)于分離困難的斜疝疝囊，則予以橫斷，操作時(shí)注意保護(hù)輸精管及精索血管。精索去腹膜化，充分游離腹膜前間隙，上緣游離腹膜約3 cm，下方游離腹膜約5 cm。將3D補(bǔ)片裁剪至適宜大小后將其置入分離出的腹膜前間隙，精索自其中穿出，確認(rèn)完整覆蓋肌恥骨孔，使用釘槍將補(bǔ)片內(nèi)側(cè)緣固定于恥骨梳韌帶。單股不可吸收線連續(xù)縫合腹膜，關(guān)閉氣腹，緩慢放出CO2，退出各套管。縫合臍部腹膜，縫合各皮膚切口。見圖1～3。

圖1 TAPP分離疝囊及腹膜前間隙

圖2 TAPP放置補(bǔ)片

圖3 TAPP縫合腹膜

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)《2018版腹股溝疝國(guó)際指南》[5]相關(guān)要求進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，對(duì)比兩組患者臨床療效差異?；颊吲R床癥狀完全消失且無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后疼痛程度較輕為治療顯效；患者臨床癥狀明顯改善，術(shù)后存在并發(fā)癥但經(jīng)針對(duì)性治療后緩解，術(shù)后疼痛癥狀在可耐受范圍內(nèi)為治療有效；患者治療后臨床療效未達(dá)顯效及有效標(biāo)準(zhǔn)為治療無效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②觀察記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后疼痛程度評(píng)分等指標(biāo)的差異。術(shù)后疼痛程度使用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，評(píng)分分值為0～10分，0分為無痛反應(yīng)，分值越高患者疼痛程度越劇烈。③對(duì)比兩組患者術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥（愈合不良或感染）、尿潴留、腹股溝及陰囊血清腫、術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛等并發(fā)癥的情況差異。④對(duì)比兩組患者手術(shù)實(shí)施前及術(shù)后1 d患者的炎癥相關(guān)因子白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、C- 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）的變化情況差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)使用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者所獲臨床總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

相較于對(duì)照組，觀察組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)情況明顯更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（x ± s）

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子變化比較

術(shù)后，相較于對(duì)照組，觀察組各項(xiàng)炎癥因子提升幅度明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子變化比較（x ± s）

2.4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

在治療過程中，相較于對(duì)照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生概率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

3 討論

開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)與TAPP都是使用補(bǔ)片對(duì)患者腹壁薄弱處進(jìn)行無張力修補(bǔ)，兩種術(shù)式都具有良好的療效[7-8]。開放手術(shù)是通過腹股溝區(qū)開放切口完成修補(bǔ)操作，而TAPP則是通過在患者腹壁建立小孔利用腹腔鏡在腹腔內(nèi)完成修補(bǔ)操作。TAPP對(duì)患者形成的創(chuàng)傷較小，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)更好[9-10]。腹腔鏡手術(shù)的小切口不僅愈合快，感染風(fēng)險(xiǎn)更低，對(duì)于患者來說也更美觀。此外，腹腔鏡還能對(duì)未產(chǎn)生明顯癥狀的隱匿疝進(jìn)行探查和手術(shù)，無需增加新的操作孔，且TAPP是針對(duì)肌恥骨孔進(jìn)行修補(bǔ)，可以預(yù)防其他類型的疝的發(fā)生，治療效果更為徹底[11-12]。部分臨床醫(yī)師選擇開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)一般考慮到該術(shù)式具備良好的手術(shù)視野條件，操作更加直觀和容易，但是實(shí)際上開放式手術(shù)需要較大的手術(shù)切口，患者術(shù)中出血量較多，患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床治療總有效率為100%，指出TAPP治療腹股溝疝患者能夠獲得滿意的療效，不僅能有效改善患者臨床癥狀還能減輕患者術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。從圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)來看，觀察組患者所需的手術(shù)時(shí)間更短，證明成熟的手術(shù)團(tuán)隊(duì)與標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)流程可以明顯縮短難度更高的TAPP手術(shù)時(shí)間，該術(shù)式的效率是值得信賴的。觀察組患者術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間較短，且術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度也較輕，提示TAPP手術(shù)更利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了患者術(shù)后住院治療的時(shí)間，具有較高的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。同時(shí)患者術(shù)后炎癥因子水平更低說明手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，患者機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)更小[14]。從術(shù)后指標(biāo)來看，觀察組患者治療過程中發(fā)生各種并發(fā)癥的幾率明顯更低，TAPP的操作視野降低了解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)的難度，因其操作入路不用通過腹股溝區(qū)域，從而減少了需要切開分離的組織層面，降低了術(shù)區(qū)組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低了患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。唐偉[15]同樣對(duì)TAPP治療腹股溝疝的療效進(jìn)行了對(duì)比評(píng)價(jià)，與本研究結(jié)果相符。但是，對(duì)于TAPP操作存在的風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)該引起重視，TAPP在操作時(shí)需要進(jìn)入腹腔，難以避免對(duì)腹膜的完整性造成破壞，因而患者存在術(shù)后腸道粘連的風(fēng)險(xiǎn)，本研究因隨訪時(shí)間短，未發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生術(shù)后腸粘連的情況，其風(fēng)險(xiǎn)需要在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中進(jìn)行總結(jié)，可進(jìn)一步探究其規(guī)避方法，這也是以后開展研究需要關(guān)注的問題之一。

綜上所述，TAPP治療腹股溝疝患者獲得了較好的臨床效果，能夠改善圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況，降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)程度與并發(fā)癥產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。