圍術期標準化肢體鍛煉對胸腔鏡肺葉切除患者術后上肢功能恢復、疼痛的影響

陸惠慧 黃麗茹 王 歡 龍肖寧

1.廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院 廣東省清遠市人民醫(yī)院胸心外科，廣東清遠 511518；2.廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院 廣東省清遠市人民醫(yī)院臨床生物樣本庫，廣東清遠 511518

隨著微創(chuàng)手術技術的不斷發(fā)展，外科手術進入了微創(chuàng)外科的時代[1]。隨著胸腔鏡技術的廣泛應用，患者對術后快速康復的要求也越來越高，術后肢體功能恢復及早期下床活動變得越來越重要，肢體活動情況直接影響到患者的身體與心理健康[2]。本課題研究者們在臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)，有較多的接受胸腔鏡手術后的患者反映，術側(cè)肩關節(jié)僵硬、疼痛，術側(cè)上肢無法正常活動，甚至有的患者訴手術后肩部的疼痛程度遠大于手術切口處的疼痛程度[3]。有報道指出，評定手術后上肢功能恢復情況的主要指標是術側(cè)肩關節(jié)活動度，如果肩關節(jié)活動功能喪失，將導致近60%的上肢功能喪失[4]?？梢?，圍術期標準化肢體功能鍛煉，對術后患者上肢功能恢復具有重要意義。我科基于循證醫(yī)學理念，結合胸外科特點，對圍術期肢體功能鍛煉進行標準化，旨在促進患者術后上肢功能恢復，減輕術后疼痛，該方法在臨床應用中取得了良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2019年11月清遠市人民醫(yī)院收治的診斷為肺癌、自發(fā)性氣胸的79例行胸腔鏡手術肺葉切除的患者，采用回顧性研究前后對照的方法，2019年4—7月入院的患者為對照組（n=36），男29例，女7例，年齡14～79歲，平均（50.0±20.01）歲，自發(fā)性氣胸11例，肺癌17例；2019年8—11月入院的患者為干預組（n=43），男33例，女10例，年齡16～89歲，平均（51.47±18.30）歲。兩組患者性別、年齡、等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：意識清楚、年齡≥14歲、胸腔鏡肺葉切除術后、語言表達正常。排除標準：精神病史（包含老年癡呆患者）或意識、語言障礙、肢體癱瘓、生命體征不穩(wěn)定、中途退出。

1.3 方法

1.3.1 組建研究團隊 研究小組由副主任護師2名、主管護師3名、護師4名組成；小組成員學歷情況，碩士1人，本科8人；小組成員均在本?？乒ぷ?年及以上，有較強的科研能力。本研究團隊成員全部接受過循證知識培訓，嚴格按照循證醫(yī)學步驟，結合專家意見、患者意愿及臨床實際情況，制訂圍術期標準化肢體功能鍛煉方法。實施前對成員進行統(tǒng)一培訓，對鍛煉方法、疼痛評估的方法、關節(jié)角度尺的使用等全部進行考核，考核合格后進行本研究的實施。

1.3.2 對照組 給予圍術期常規(guī)的護理。即：按醫(yī)囑給予相應的治療、疾病相關知識的宣教、完善術前檢查、做好常規(guī)的術前準備與指導、做好心理護理等，手術前一天對患者肢體功能鍛煉進行指導，但具體鍛煉內(nèi)容無系統(tǒng)性及量化標準，采用隨機鍛煉方式。

1.3.3 干預組 入院后做好常規(guī)的治療與護理，完善術前準備，向患者及家屬講解圍術期進行上肢功能鍛煉目的，同時開始指導患者標準化肢體鍛煉方法，并在術前督促患者，按計劃進行鍛煉，評估患者對鍛煉的掌握情況；術后督促患者完成肢體鍛煉，并跟蹤記錄實施。為保證執(zhí)行質(zhì)量，制訂《肢體鍛煉執(zhí)行表》[5-12]，用以督促患者完成鍛煉及評價患者掌握情況。見表1。

表1 圍術期標準化肢體鍛煉執(zhí)行表

1.4 觀察指標及評價標準

觀察指標：分別比較兩組患者術前1 d、術后當日、拔管日、出院日的肩部疼痛、肩關節(jié)外展、后伸情況。

評價標準：研究小組每日負責監(jiān)督患者鍛煉的正確性及記錄。在患者術前1 d、術后當日、拔管日、出院日分別對兩組患者的肩部疼痛及肩關節(jié)活動度進行評估。①對肩部疼痛的評估：評估方法使用數(shù)字分級法（NRS）進行評估。使用數(shù)字0～10表示疼痛的劇烈程度，0分表示沒有疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈痛[13]。≥4分需要進行止痛干預。小組成員首先向患者講解各數(shù)字對應代表的疼痛程度，然后由患者自主評價本人目前的疼痛情況。②對肩關節(jié)活動度的評估：肩關節(jié)外展復合活動正常范圍是0～180度，后伸活動范圍是0～60度。要求患者上半身保持直立位，手術側(cè)上肢分別做出外展、后伸的動作，并要求患者盡量做到自身所能做到的最大程度，小組成員使用關節(jié)角度尺固定患者臂與軀干縱軸平行，移動患者臂與肱骨縱軸平行，分別測得外展、后伸角度。將上述指標結果做好登記。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用（）表示，進行t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨立樣本非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肩關節(jié)活動度比較

對照組各時間點指標與術前1 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），干預組出院日與術前1 d外展度指標比較（P=0.738），后伸度指標比較（P=0.955），干預組出院日兩項指標和術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術前1 d肩關節(jié)外展、后伸指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后當日、拔管日、出院日的肩關節(jié)外展、后伸等指標情況，干預組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者肢體伸展指標比較（x ± s，°）

2.2 兩組患者肩部疼痛評分情況比較

同組內(nèi)比較可見，對照組內(nèi)各時間點疼痛評分與術前1 d比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），干預組術前1 d與拔管日疼痛評分指標比較（P=0.405），與出院日疼痛評分指標比較（P=0.014），干預組疼痛評分明顯降低（P＜0.05）。對照組與干預組兩組患者各相同時間點比較可見，手術前1 d肩部疼痛評分情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后當日、拔管日、出院日的肩部疼痛評分比較中，干預組的評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肩部疼痛評分情況比較[n（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)手術技術的日新月異，胸腔鏡手術在臨床中的應用也越來越廣泛。雖然胸腔鏡手術具有切口創(chuàng)面小、術后恢復快的優(yōu)勢[14]，但由于手術體位的擺放要求[15]、手術中不可避免的對肺臟的牽拉、以及對病變部位組織的切除、留置胸管等，仍是造成患者術后疼痛、影響早期康復運動的重要影響因素。

3.1 術后患者肩部疼痛和上肢活動度受限。

胸科手術后，患者經(jīng)常會出現(xiàn)肩關節(jié)的疼痛與僵硬，上肢活動障礙，早期不能運動，同時因術側(cè)手臂、肩關節(jié)活動受限，常容易誘發(fā)術側(cè)肩關節(jié)活動障礙和肢體廢用性改變[16]，嚴重者甚至會引起手術切口愈合不良、手術切口感染、肺不張等多種并發(fā)癥。本研究結果提示，術后當日兩組患者均存在肩部疼痛及肩關節(jié)活動受限的情況，但干預組疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預組肩關節(jié)活動程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示對于行胸腔鏡手術治療的患者實施圍術期標準化肢體功能鍛煉，對于患者術后康復具有重要意義。

3.2 圍術期標準化肢體功能鍛煉可明顯減輕患者術后肩部疼痛感

本研究結果顯示，兩組患者不同時間點進行肩部疼痛評分比較，術前1 d肩部疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后當日、拔管日、出院日的肩部疼痛評分比較，干預組的疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示患者在圍術期進行標準化的肢體功能鍛煉，可明顯緩解術后術側(cè)肩部的疼痛情況。分析原因，一方面由于從術前開始進行系統(tǒng)化、量化的功能鍛煉，使患者消除了對鍛煉知識的缺乏及術后進行鍛煉擔心自己無法掌握的恐懼心理，同時根據(jù)量化的內(nèi)容及護士評價的情況，掌握了鍛煉方法，增強了術后鍛煉的信心；另外，通過圍術期標準化的功能訓練，可以增加局部組織的血液循環(huán)，加速病理產(chǎn)物的代謝和排除，促進傷口愈合，降低術后疼痛感。

3.3 圍術期標準化肢體功能鍛煉對患者術后上肢功能恢復起到積極的作用。

本研究結果示，兩組患者術前1 d肩關節(jié)外展、后伸指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后當日、拔管日、出院日的肩關節(jié)外展、后伸指標干預組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。圍術期標準化肢體功能鍛煉，強調(diào)盡早進行標準化的、全程的、科學的功能鍛煉，該鍛煉可使術側(cè)肩關節(jié)等相關肌肉群得到強化訓練，提高肌纖維的修復能力，增強代償肌肉的力量，牽張胸部纖維組織的粘合[17]；同時該鍛煉也能改善局部組織的血液、淋巴循環(huán)，加速靜脈回流，加快側(cè)支循環(huán)建立，減輕水腫，有效促進術側(cè)肢功能的恢復。

3.4 圍術期標準化肢體功能鍛煉提高患者鍛煉的依從性。

通過具體的、量化的鍛煉內(nèi)容及指標，使護理人員與患者清晰了解鍛煉具體內(nèi)容，在具體實施中，既提高了患者鍛煉的依從性，又使患者獲得了良好的鍛煉效果，同時也保證了護理質(zhì)量。

綜上所述，圍術期實施標準化的肢體功能鍛煉可促進胸腔鏡肺葉切除手術患者肩關節(jié)功能恢復，降低術后術側(cè)肩部疼痛感，有助于實施早期康復運動，最終達到加速康復的目的。因此，圍術期標準化肢體功能鍛煉，有相應的臨床意義，值得臨床推廣。