右美托咪定復(fù)合腹橫筋膜阻滯在嗎啡泵植入術(shù)中的應(yīng)用

黎嘉雅 趙 妍 凌地洋

深圳市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，廣東深圳 518020

腹橫筋膜阻滯（transversus abdominis plane，TAP）屬于近年來廣泛應(yīng)用于臨床的區(qū)域阻滯方案，可有效切斷腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)，且在臨床鎮(zhèn)痛及麻醉上受到眾多醫(yī)師的青睞[1]。目前利用超聲引導(dǎo)開展可視化操作，有效加強了區(qū)域阻滯的可靠性及安全性，但相關(guān)研究顯示，若單一選擇局部麻醉藥實施區(qū)域阻滯可縮短鎮(zhèn)痛時間，存在一定弊端現(xiàn)象[2]。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷更新，臨床發(fā)現(xiàn)右美托咪定+局部麻醉藥物實施于神經(jīng)阻滯，可有效延長鎮(zhèn)痛效果，減少神經(jīng)阻滯起效時長，且降低不良反應(yīng)發(fā)生率[3]。由于臨床針對上述藥物及阻滯方案研究報道較少，因此本研究選取嗎啡泵植入術(shù)患者實施右美托咪定在超聲引導(dǎo)下給予TAP阻滯，且對其進行深入分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市人民醫(yī)院2018年5月至2020年5月嗎啡泵植入術(shù)患者60例，按隨機雙盲法將其中30例作為對照組（實施0.25%羅哌卡因20 ml），30例作為試驗組（給予右美托咪定1 μg/kg）。對照組男15例，女15例，年齡18～65歲，平均（44.21±3.50）歲，平均體重指數(shù)（27.21±2.28）kg/m2。試驗組男14例，女16例，年齡19～64歲，平均（44.27±3.43）歲，平均體重指數(shù)（27.19±2.23）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①所有患者意識清楚，可正常與人交流；②患者與家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；③病歷資料完整，中途未退出。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①合并傳染性疾病、免疫功能障礙者；②有麻醉藥物過敏史；③顱內(nèi)壓增高者；④精神系統(tǒng)疾病、聽力障礙或者難以溝通者；⑤存在嚴(yán)重心腦肝腎功能不全、血液疾病。

1.2 方法

術(shù)前囑咐患者禁水8 h，禁食12 h，進入手術(shù)室后給予生命體征監(jiān)測，并對其開放外周靜脈。同時實施麻醉誘導(dǎo)，并行嗎啡泵鞘植入，嗎啡通過鞘內(nèi)藥物注射系統(tǒng)注入鞘內(nèi)，輸液泵額外容量100 ml，泵盒中添加生理鹽水+嗎啡的混合液。隨后選擇理邦A(yù)cclarix LX8彩色超聲診斷系統(tǒng)超聲定位，超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯，選擇6～12 MHz線陣，消毒薄膜包裹探頭，并采用20 G神經(jīng)阻滯針，從超聲探頭內(nèi)側(cè)進入，在其引導(dǎo)下刺破腹內(nèi)斜肌、外斜肌，從而達(dá)到腹橫肌平面，并回抽無回血、氣體。試驗組除此之外加用右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248）1 μg/kg，對照組在上述基礎(chǔ)上給予0.25%羅哌卡因（Astrazenca Ab，國藥準(zhǔn)字 H20140763）20 ml，其具體操作方法同試驗組。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后 2、6、12、24 h 采用視覺模擬（VAS）[6]評價兩組疼痛評分，0～10分，得分越低，疼痛程度越輕微；對比兩組生命體征變化；統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)情況（尿潴留、呼吸抑制、額外鎮(zhèn)痛、嘔吐）；統(tǒng)計兩組鎮(zhèn)痛維持時長、麻醉藥物用量、麻醉阻滯起效時長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行計算，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點疼痛評分比較

試驗組不同時間點的疼痛評分低于對照組（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點疼痛評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者生命體征變化

兩組實施前指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實施后兩組指標(biāo)均明顯改善，但試驗組血壓、血氧飽和度以及心率更優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征變化（x ± s）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

試驗組不良癥狀總發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的40.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

2.4 兩組患者臨床相關(guān)數(shù)據(jù)比較

試驗組鎮(zhèn)痛維持時長、麻醉藥物用量、麻醉阻滯起效時長顯著短/少于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床相關(guān)數(shù)據(jù)比較（x ± s）

3 討論

嗎啡泵鞘內(nèi)置入術(shù)是利用穿刺針引導(dǎo)，在患者蛛網(wǎng)膜下隙對應(yīng)位置放入特制導(dǎo)管，嗎啡通過隙內(nèi)注射系統(tǒng)注入鞘內(nèi)，與脊髓后角阿片受體相結(jié)合，產(chǎn)生一定內(nèi)源性嗎啡，起到抑制疼痛物質(zhì)釋放作用[7]。

相關(guān)研究顯示，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可有效降低穿刺風(fēng)險，主要在可視化操作上減少穿刺阻滯不良癥狀發(fā)生，從而在嗎啡泵植入術(shù)中起到重要作用[8]。但臨床研究顯示，若單一選擇麻醉藥物維持時間較短，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，對TAP阻滯造成一定影響。加大局部麻醉藥物用量雖可起到延長鎮(zhèn)痛作用，但毒性反應(yīng)也在逐漸增加[9]。因此應(yīng)用不良反應(yīng)小的輔助藥物來延長阻滯時間具有重要意義。而右美托咪定可有效彌補局部麻醉的不足之處，該藥物屬于α2受體激動劑，其選擇性是可樂定的8倍，且具有抗交感活性、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等優(yōu)勢[10]。同時最新研究顯示，該藥物可有效改善外周神經(jīng)阻滯，且加強椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用，從而降低術(shù)后阿片類藥物的使用[11]。同時右美托咪定可有效減少手術(shù)切皮刺激而誘發(fā)的血流動力學(xué)波動，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[12]。而本研究結(jié)果顯示，試驗組不同階段的疼痛指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示該藥物可有效增強神經(jīng)阻滯效果，加強鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定屬于周圍神經(jīng)阻滯劑藥物之一，但該藥物主要作用機制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為該藥物存在局部麻醉藥樣作用，且通過藥物吸收進入機體循環(huán)引起中樞作用[13-14]。同時該藥物可通過促進去甲腎上腺素分泌，抑制神經(jīng)纖維，從而降低疼痛信號，起到顯著鎮(zhèn)痛效果。劉志英等[15]選取60例麻醉患者作為研究對象，將其分為兩組，分別注射右美托咪定1 μg/kg、0.25%羅哌卡因20 ml，結(jié)果顯示，右美托咪定組術(shù)后VAS評分明顯低于羅哌卡因組，不良癥狀總發(fā)生率明顯低于羅哌卡因組，與本研究結(jié)果一致。本研究顯示，試驗組不良癥狀總發(fā)生率為6.67%，顯著低于對照組的40.00%（P＜0.05）；試驗組鎮(zhèn)痛維持時長、麻醉藥物用量、麻醉阻滯起效時長顯著短/少于對照組（P＜0.05），提示試驗組可減少麻醉藥物的使用劑量，減低對患者的傷害，同時該藥物存在抑制胃腸分泌及收縮括約肌等作用，從而降低術(shù)后腸道、嘔吐等不良癥狀發(fā)生。

綜上所述，右美托咪復(fù)合腹橫筋膜阻滯在嗎啡泵植入術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，有效維持鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。