地佐辛預防全身麻醉蘇醒期躁動的臨床效果

袁 佳

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221006

手術(shù)治療是臨床常用的治療手段。圍術(shù)期的疼痛會影響手術(shù)順利進行，而麻醉是解決圍術(shù)期急性疼痛的主要手段。若不能盡早的控制早期疼痛，會增加患者的痛苦，而術(shù)后的中重度疼痛也會增加患者的應激反應，影響傷口愈合，加重患者的負性情緒，如何更好的緩解術(shù)后疼痛是醫(yī)患共同的愿望[1]。給予預防性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可消除或減少患者術(shù)后和術(shù)中的疼痛，這種鎮(zhèn)痛方法可覆蓋高強度傷害性刺激激發(fā)的中樞神經(jīng)興奮狀態(tài)的整個階段。通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的預防，可減輕有害刺激對機體的影響，降低中樞及外周敏感程度，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，減輕術(shù)后疼痛。預防性鎮(zhèn)痛并沒有在某個特定時間進行干預，但是有研究表明，很多患者在全身麻醉蘇醒期有躁動現(xiàn)象，因此，采取必要的鎮(zhèn)痛藥物非常重要[2]。本研究就地佐辛預防全身麻醉蘇醒期躁動的效果進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5 月至2020年1月在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院手術(shù)治療的82例患者，均采用全身麻醉，依據(jù)隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組各41例。觀察組男24例，女17例，年齡32～71歲，平均（54.35±6.41）歲。對照組男25例，女16例，年齡31～70歲，平均（54.26±6.43）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：①知情此研究；②經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；③無肝、腎疾病，無高血壓、冠心??；④ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤年齡30～70歲。排除標準：①重要臟器功能不全者；②心功能Ⅲ級及以上者；③活動性出血；④妊娠及哺乳期女性；⑤服用阿司匹林者。

1.2 方法

兩組患者確認麻醉和手術(shù)禁忌，了解藥物史、過敏史，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，麻醉前應用1 mg長托寧于術(shù)前30 min靜脈注射。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)護儀監(jiān)測，輸入醋酸鈉林格氏液6～8 ml/kg，補充禁食禁飲丟失量，麻醉誘導采用舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg+咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg+丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司；規(guī)格：50 ml；國藥準字H20030114）1.0～1.5 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；規(guī)格：25 mg；國藥準字H20061298）0.15～0.2 mg/kg，插入雙腔導管進行器械通氣。泵注瑞芬太尼0.15～0.36 μg/(kg·min）+異丙酚4～10 mg/（kg·h）+泵注順阿曲庫銨0.06～0.12 mg/（kg·h）維持麻醉，潮氣量 8～10 ml/kg，頻率12次/min，氧流量2 L/min。術(shù)中做好麻醉藥物的用藥量監(jiān)測，協(xié)助手術(shù)完成。手術(shù)結(jié)束前30 min，對照組注射5 ml生理鹽水；觀察組注入5 mg的地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司；規(guī)格：1 ml；國藥準字H20080329），兩組手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵入順阿曲庫銨，術(shù)畢前10 min停止泵入丙泊酚；術(shù)畢停用瑞芬太尼，給予3 mg托烷司瓊靜脈注射，患者術(shù)畢恢復自主呼吸后，若無禁忌，常規(guī)給予0.02～0.04 mg/kg的新斯的明+0.5 mg阿托品拮抗參與順阿曲庫銨。當患者清醒，恢復自主呼吸，呼吸頻率高于12 次/min，潮氣量高于8 ml/kg，SpO2高于95%并維持5 min以上，PaCO2低于45 mmHg時，嗆咳吞咽反射恢復，則拔除氣管導管。術(shù)畢均采用靜脈鎮(zhèn)痛，2 μg/kg瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：1 mg；國藥準字H20143314）+10 mg托烷司瓊（山西振東制藥股份有限公司；規(guī)格：5 ml；國藥準字H20052476）+生理鹽水至100 ml后，進行泵入，泵入劑量2 ml/h+PCA劑量（2 ml/次），鎮(zhèn)痛15 min。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量、尿量等；②記錄兩組手術(shù)結(jié)束時（T0）、拔管時（T1）、拔管后 10 min（T2）患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）水平；③記錄兩組自主呼吸恢復時間、術(shù)畢至拔管時間；④蘇醒期躁動評分及躁動發(fā)生率；⑤統(tǒng)計兩組不良反應發(fā)生率，包括惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢。

1.4 評價標準

躁動分級標準：1級：不能喚醒，對傷害性刺激無反應或反應極小，無法交流和服從命令；2級：非常安靜，可本能的移動，身體刺激可喚醒，但無法服從指令和交流；3級：安靜難以喚醒，可服從簡單指令；4級：平靜且合作，容易喚醒，可服從指令語言刺激，輕輕搖動可喚醒，但停止后又可入睡；5級：輕度躁動，焦慮和輕度躁動，嘗試坐起，聽從口頭指令；6級：中度躁動，反復提示勸阻，無法平靜，需保護性束縛，咬氣管導管；7級：危險躁動，試圖拔出氣管導管或?qū)蚬?，攻擊身邊的人，翻來覆去難以平靜。躁動評分標準：無躁動：1～4級；躁動：5～7級；其中5～7級分別是輕、中、重躁動。0分：無躁動；1分：輕度躁動；2分：中度躁動；3分：重度躁動[3]。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量、尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（x ± s）

2.2 兩組不同時間血流動力學指標變化比較

觀察組的麻醉不同時間血流動力學指標無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但對照組血流動力學指標變化幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間血流動力學指標比較（x ± s）

2.3 兩組自主呼吸恢復時間、術(shù)畢至拔管時間

兩組自主呼吸恢復時間以及術(shù)畢至拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組自主呼吸恢復時間、術(shù)畢至拔管時間（x ± s，min）

2.4 兩組躁動評分和躁動發(fā)生率比較

觀察組的躁動評分及躁動發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組躁動評分和躁動發(fā)生率比較

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較

觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

疼痛是接受手術(shù)治療或經(jīng)歷病痛所產(chǎn)生的感覺形式，與實際組織損傷及情感體驗有關(guān)，表現(xiàn)出復雜、應激性的生理反應及心理狀態(tài)。當身體受傷或遭受侵害時，疼痛可調(diào)節(jié)神經(jīng)，做出防御反應，避免機體持續(xù)受到傷害，若疼痛持續(xù)過久，可降低機體生物警戒，使身心受到打擊。隨著醫(yī)學各領域的發(fā)展，鎮(zhèn)痛方法和方式也備受關(guān)注，很多患者在全身麻醉蘇醒期發(fā)生躁動，如何降低蘇醒期躁動的發(fā)生率是麻醉界研究的熱點[4]。

全身麻醉患者常見的藥物有非甾體類消炎藥，阿片類、局麻、α2-受體激動劑等，阿片類藥物是作用于阿片類受體，對突觸后膜受體進行阻滯，激活抑制途徑或減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)傳入沖動[5]。有研究表明，阿片類藥物可降低中樞敏化，防止中樞神經(jīng)沖動，提前降低中樞神經(jīng)興奮，起到鎮(zhèn)痛的效果，但傳統(tǒng)的阿片類藥物存在呼吸抑制及胃腸道反應[6]。地佐辛是一種本嗎啡烷類衍生物，是新型阿片受體拮抗劑，對μ受體有雙重激動和拮抗作用，也可作用于五羥色胺轉(zhuǎn)運體和去甲腎上腺素能轉(zhuǎn)運體，增加中樞突出間隙內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)，達到鎮(zhèn)痛作用，常用于中重度鎮(zhèn)痛，具有起效快、藥物濫用傾向低的優(yōu)勢[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予靜脈注射地佐辛后15 min即可達到鎮(zhèn)痛效果，是一種理想的鎮(zhèn)痛藥物。選擇地佐辛也可減輕術(shù)前疼痛以及焦慮，降低自主神經(jīng)、體神經(jīng)對氣道操作的應激反應，穩(wěn)定血液動力學指標[8]。

術(shù)前預防性鎮(zhèn)痛可消除和減少術(shù)中、術(shù)后的疼痛，超前鎮(zhèn)痛是在手術(shù)時-傷害性刺激激活中樞興奮的過程，此過程在切皮之前，必須充分鎮(zhèn)痛[9]。而超前鎮(zhèn)痛的目的是減輕外科手術(shù)引起的炎性反應，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的記憶，更好的控制術(shù)后疼痛，避免手術(shù)引起的疼痛轉(zhuǎn)向慢性疼痛，而且超前鎮(zhèn)痛還可預防中樞敏化，消除傷害性傳入中樞，減少中樞及外周敏化而起到鎮(zhèn)痛的作用[10]。地佐辛用于預防鎮(zhèn)痛在大鼠實驗中早已報道過，但其鎮(zhèn)痛作用機制還存在爭議。此藥對大鼠趾部切口疼痛有顯著的鎮(zhèn)痛效果，但研究顯示，地佐辛鎮(zhèn)痛機制和阿片類傳統(tǒng)受體激動劑拮抗藥機制不同，可能存在阿片類機制之外的途徑[11]。c-fos是一種早期表達基因，當機體受到外界刺激時，可迅速表達，被稱作神經(jīng)激活的標志性產(chǎn)物，很多研究也證實腦內(nèi)c-fos基因表達分布在中腦導水管周圍灰質(zhì)、下丘腦、中縫大核以及臂旁核等與鎮(zhèn)痛相關(guān)的中樞位置。有些學者認為，地佐辛可激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及輕度鎮(zhèn)靜的作用，其作用通過5-羥色胺能以及去甲腎上腺素能轉(zhuǎn)運體，減少中樞神經(jīng)細胞對其再攝取[12]。而去甲腎上腺素和5-羥色胺與疼痛的相關(guān)性早已被醫(yī)學界證實，且5-羥色胺通過中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)不同5-羥色胺受體的結(jié)合而發(fā)生作用，這種功能也非常復雜[13]。臨床上之所以將地佐辛應用在術(shù)前而不是術(shù)后，是因為地佐辛可降低生理反應，和其它麻醉藥物可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠的協(xié)同作用，也可消除和減輕各類導管插入和其它傷害性刺激的反應[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組尿量、輸液量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自主呼吸恢復時間、術(shù)畢至拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，觀察組T0、T1、T2時的MAP、SpO2、HR、RR 無顯著變化，而對照組的上述指標波動較大；觀察組的躁動發(fā)生率4.88%顯著低于對照組的19.51%，躁動評分和不良反應發(fā)生率也低于對照組。李智清等[15]研究中對全麻下腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前應用地佐辛，對照組術(shù)前應用生理鹽水，觀察組的躁動評分為（0.38±0.10）分，低于對照組的（1.33±0.24）分，觀察組的鎮(zhèn)靜評分為（2.14±0.35）分，高于對照組的（1.56±0.15）分，觀察組的躁動緩解率為100%顯著高于對照組的61.76%，觀察組的不良反應發(fā)生率為4.63%。本研究結(jié)果和上述研究結(jié)果基本相符，證實了地佐辛術(shù)前預防鎮(zhèn)痛處理可降低蘇醒期患者的躁動發(fā)生率以及應激反應。由于本研究樣本量較少，研究結(jié)果有一定的局限性，后續(xù)還會進行大樣本研究。

綜上所述，全身麻醉患者手術(shù)前給予注射地佐辛，能降低全麻蘇醒期躁動及不良反應的發(fā)生，穩(wěn)定患者蘇醒期的血流動力學指標，不影響拔管時間，值得臨床推廣。