融入神經(jīng)發(fā)育治療的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對腦癱患兒運(yùn)動功能的影響

梁 艷

廣東省粵北人民醫(yī)院兒童康復(fù)科，廣東韶關(guān) 512026

腦癱主要是由發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒大腦非進(jìn)行性損傷所致的中樞性運(yùn)動障礙及姿勢異常，其同時(shí)可伴有感覺、交流、認(rèn)知、行為異常以及癲癇和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)變形的風(fēng)險(xiǎn)[1]。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練則用于改善腦癱患兒感知覺功能，近些年有許多研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練也能改善其運(yùn)動功能。然而常規(guī)的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方式往往針對的是患有感覺統(tǒng)合失調(diào)的學(xué)習(xí)障礙兒童[5]，其無腦癱患兒的異常姿勢和運(yùn)動障礙。因此，在臨床感覺統(tǒng)合訓(xùn)練中，也不應(yīng)斷思考如何針對腦癱患兒的運(yùn)動障礙更具個(gè)性化地去開展感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。

目前國內(nèi)外針對腦癱患兒運(yùn)動功能障礙，主要的訓(xùn)練方法為神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療法（即神經(jīng)發(fā)育治療），由Bobath夫婦創(chuàng)立，主要是以神經(jīng)發(fā)育理論為基礎(chǔ)，通過抑制患兒異常姿勢和殘存原始反射而達(dá)到促進(jìn)正常運(yùn)動發(fā)育[6]。為此，粵北人民醫(yī)院兒童康復(fù)科在感覺統(tǒng)合訓(xùn)練中融入神經(jīng)發(fā)育治療，以40例腦癱患兒為研究對象，觀察此方法是否更能改善患兒的運(yùn)動功能?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從粵北人民醫(yī)院2019年1月至2020年7月收治的腦癱患兒中選取40例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組男11例，女9例，平均年齡為（1.15±0.44）歲，其中痙攣型12例，肌張力低下型5例，不隨意運(yùn)動型3例；觀察組男10例，女10例，平均年齡為（1.22±0.50）歲，其中痙攣型13例，肌張力低下型4例，不隨意運(yùn)動型3例。兩組病例的基本人口指標(biāo)（比如年齡、性別）和腦癱疾病分型等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國腦癱康復(fù)指南（2015）》[7]中設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)確診；②患兒家屬知情同意，配合訓(xùn)練；③本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他對患兒運(yùn)動能力有一定影響的疾病，如骨關(guān)節(jié)或神經(jīng)肌肉疾??；②患有癲癇、驚厥病癥；③心肺肝腎功能不良；④嚴(yán)重視聽障礙；⑤患兒或其家長不配合治療方案且不能持續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3 方法

對照組患兒采用綜合康復(fù)訓(xùn)練包括有物理治療（物理因子療法和運(yùn)動療法）、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等，其中感覺統(tǒng)合訓(xùn)練為常規(guī)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，主要為前庭覺、觸覺和本體覺這三大感覺系統(tǒng)的信息輸入：①前庭刺激訓(xùn)練：包括平衡臺上搖晃、擺蕩秋千、滑滑梯、旋轉(zhuǎn)盤；②觸覺刺激訓(xùn)練：包括觸覺刷擦刷、球池玩耍；③本體覺刺激訓(xùn)練：包括蹦床上蹦跳、負(fù)重爬行?；純好刻旖邮芤淮未祟惛杏X刺激訓(xùn)練，每次30 min。

觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上，其感覺統(tǒng)合訓(xùn)練融入神經(jīng)發(fā)育治療方法。訓(xùn)練方法首先根據(jù)每位患兒的神經(jīng)發(fā)育階段和其運(yùn)動障礙、異常姿勢等設(shè)置匹配的游戲，其次在游戲過程中加入神經(jīng)發(fā)育治療三大手法包括有關(guān)鍵點(diǎn)的控制、促通姿勢反應(yīng)手法、刺激本體感受器。具體方案如下。（1）處于抬頭和翻身階段的患兒或軀干控制能力差的患兒：①俯臥位滑板上俯沖。根據(jù)患兒能力，采取控制其肩關(guān)節(jié)或是髖關(guān)節(jié)作為關(guān)鍵點(diǎn)，促通其背肌伸展和抬頭能力，能力較好的患兒可在俯沖后伸手拿高處的玩具，此活動有充分的前庭覺和本體覺刺激，也能加強(qiáng)患兒視動整合能力；②卷毛巾卷。把患兒放入軟墊中，像卷毛巾般把患兒緊緊裹起，控制患兒的頭部作為關(guān)鍵點(diǎn)，采用促通頸矯正反應(yīng)的手法讓患兒從緊裹的軟墊中翻滾出來，此活動加強(qiáng)了患兒的觸覺和本體覺調(diào)節(jié)能力，也促通了患兒的軀干回旋。（2）坐位控制能力差或重心轉(zhuǎn)移能力差的患兒：①球上坐位移動?？刂苹純后y部作為關(guān)鍵點(diǎn)，讓患兒主動伸手抓位于前后左右的玩具，此活動可促通其坐位平衡反應(yīng)，也增加了軀干核心控制力；②滾筒上重心移動。患兒坐位下，左右移動重心撿位于腳邊的插板玩具并插于另一側(cè)插板，此活動可刺激患兒軀干本體感受器，也加強(qiáng)了重心轉(zhuǎn)移能力和上肢精細(xì)功能；③球上仰臥起坐。仰臥于大球上，向下俯沖讓患兒手持釣竿釣地板上的玩具魚，并控制患兒髖部作為關(guān)鍵點(diǎn)讓患兒釣起魚后主動在球上坐起，此活動可加強(qiáng)患兒手眼精細(xì)控制能力和腹部核心肌力。（3）站立不穩(wěn)或下肢髖膝踝控制能力差的患兒：①秋千或平衡板上站立位搖晃?？刂苹純后y部作為關(guān)鍵點(diǎn)，此活動可促通患兒立位平衡反應(yīng)和重心轉(zhuǎn)移能力；②滾筒上蹲下起立?？刂苹純后y關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)作為關(guān)鍵點(diǎn)，患兒則站于滾筒上，下蹲拿物后站起投物入籃，此活動可增加患兒下肢本體覺和髖膝穩(wěn)定性，也鍛煉了手眼協(xié)調(diào)能力。（4）下肢協(xié)調(diào)能力差的患兒：此類患兒能力較強(qiáng)，可根據(jù)其能力選擇讓其跳躍障礙或格子，梯間行走或走高低不等的平衡臺，踢中移動過來的小球等。每位患兒根據(jù)其功能障礙情況接受針對性的訓(xùn)練，30 min/次，1 次 /d。

對照組和觀察組訓(xùn)練均為14 d為1個(gè)療程，共訓(xùn)練6個(gè)療程，療程間隔10 d，療程間隔期間指導(dǎo)患兒家長進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，以提高訓(xùn)練效果。6個(gè)月后評估兩組治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用粗大運(yùn)動功能評估量表（GMFM-88）評估，它是公認(rèn)的、使用最廣泛的評定腦癱患兒粗大運(yùn)動功能的量表[8]。該量表分五個(gè)維度，維度A（臥位和翻身）、維度B（坐位）、維度C（爬行和跪）、維度D（站）、維度E（走、跑和跳），共88個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～3分共四個(gè)等級。計(jì)算各維度百分位數(shù)=（維度所得總分/維度原始分）×100%，再根據(jù)患兒運(yùn)動功能設(shè)定目標(biāo)區(qū)域，目標(biāo)區(qū)總分=目標(biāo)區(qū)域得分百分位數(shù)/目標(biāo)區(qū)域數(shù)，其分值范圍為0～100分[9]。目標(biāo)區(qū)評分越高表示該目標(biāo)區(qū)功能越好，觀察治療前后兩組GMFM目標(biāo)區(qū)評分的變化。②采用Gesell發(fā)育量表進(jìn)行評估，該量表分五個(gè)功能區(qū)，分別是大運(yùn)動、精細(xì)動作、語言、社交、適應(yīng)性，評估治療前后兩組發(fā)育商（DQ）值，得分越高表示發(fā)育情況越好[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后GMFM-88目標(biāo)區(qū)評分比較

治療前兩組患兒的GMFM-88目標(biāo)區(qū)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的GMFM-88目標(biāo)區(qū)評分均較前有不同程度的提升，且觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后GMFM-88目標(biāo)區(qū)評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育量表比較

治療前兩組患兒的Gesell發(fā)育量表各項(xiàng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育量表比較（x ± s，分）

3 討論

腦癱患兒因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，大部分都存在不同程度的運(yùn)動與感知覺異常。即使小部分患兒原本無感知覺異常，因其異常的運(yùn)動模式也只能學(xué)到異常的運(yùn)動感覺，繼而導(dǎo)致感知覺發(fā)育異常[11]。而感知覺異常也會影響患兒的運(yùn)動功能，Ayres博士在對腦癱患兒進(jìn)行治療的過程中發(fā)現(xiàn)，觸覺、本體覺、前庭覺、視知覺及動作計(jì)劃障礙會影響患兒的全面發(fā)育，并非僅僅是由于肌張力異常、運(yùn)動模式異常、姿勢不對稱等異常妨礙患兒運(yùn)動的完成[12]，有研究也發(fā)現(xiàn)因患兒前庭、本體和觸覺信息無法很好地整合，這種缺乏整合會導(dǎo)致運(yùn)動計(jì)劃不足[13]，則進(jìn)一步加重腦癱患兒的運(yùn)動障礙程度。故此，加強(qiáng)腦癱患兒正常的運(yùn)動感覺，同時(shí)在正常的運(yùn)動感覺中習(xí)得正常運(yùn)動模式極為重要。

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是通過各種感覺刺激信息，主要為前庭覺、觸覺、本體覺三大感覺信息，來提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺信息調(diào)節(jié)能力以及整合運(yùn)動的功能，改善運(yùn)動及平衡功能，最終幫助患兒建立對感覺刺激的正確反應(yīng)模式，提高其組織、學(xué)習(xí)、運(yùn)動的能力[13]。除此以外，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練還利用了游戲調(diào)動患兒積極性和主動性，使其在主動參與訓(xùn)練的前提下提高感覺和運(yùn)動功能。

神經(jīng)發(fā)育治療則是治療中樞性運(yùn)動障礙的有效方法，已被沿用多年，且被全世界公認(rèn)，其改善腦癱患兒運(yùn)動功能的療效也得到了多方驗(yàn)證[14]。本研究的觀察組把神經(jīng)發(fā)育治療三大手法融入感覺統(tǒng)合訓(xùn)練中，包括有控制關(guān)鍵點(diǎn)、促通姿勢反應(yīng)、刺激本體感受器[15]。其中通過控制患兒關(guān)鍵點(diǎn)，可以達(dá)到抑制其異常姿勢和促通正常姿勢控制；通過促通頸矯正反應(yīng)、保護(hù)伸展反應(yīng)和平衡反應(yīng)，可加強(qiáng)患兒對身體的矯正反應(yīng)；通過刺激患兒本體感受器，可調(diào)整其身體姿勢的緊張度。以上都可最大限度地提高患兒的運(yùn)動功能，使患兒建立起正常的運(yùn)動模式，也在正常的運(yùn)動模式中體驗(yàn)來自身體和周圍環(huán)境的感覺刺激。本研究也證實(shí)觀察組治療3個(gè)月后GMFM目標(biāo)區(qū)評分和Gesell發(fā)育商評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，融入神經(jīng)發(fā)育治療的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能有效提高腦癱患兒的運(yùn)動功能。然而，與許多兒童康復(fù)領(lǐng)域研究類似，本研究局限是研究對象數(shù)量少和研究時(shí)間短。今后仍需更多的研究及加長研究的時(shí)間來進(jìn)一步評估其長期效果。