Mini-CEX量表在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中的應(yīng)用研究

朱正日 劉婉露 李 靜 鄧衛(wèi)紅 沙瑞華 劉仁杰 姜 珊

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院消化內(nèi)二科，黑龍江牡丹江 157011

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床專業(yè)畢業(yè)生畢業(yè)后臨床教育的重要組成部分[1-3]，使用科學(xué)、有效的臨床能力評(píng)價(jià)考核方法對(duì)于保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果及其評(píng)價(jià)質(zhì)量具有重要意義[4-6]。迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(huì)（ABIM）開發(fā)和推薦的評(píng)估工具，用于評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師的臨床能力[7-8]。目前，它已成為國外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)的通用評(píng)價(jià)工具[9-10]，具有符合臨床實(shí)際、教學(xué)相長、靈活方便、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，我國對(duì)于Mini-CEX應(yīng)用尚處于起步階段，仍需探索[11-13]。牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院（我院）將Mini-CEX初步應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年11 月，選取我院參加規(guī)范化培訓(xùn)的68名學(xué)員作為研究對(duì)象。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各34名。對(duì)照組女27名，男7名，有單位人員24名和社會(huì)人員10名；觀察組女26名，男8名，有單位人員25名和社會(huì)人員9名。兩組學(xué)員在性別、學(xué)員類別方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院正式招收的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（包括社會(huì)和單位人員）；②培訓(xùn)時(shí)間在24個(gè)月以上；③自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①補(bǔ)訓(xùn)學(xué)員；②因各種原因退出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；③依從性差，不適合納入研究者。

1.2 方法

1.2.1 師資培訓(xùn) 在我院內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、醫(yī)學(xué)影像科、全科醫(yī)學(xué)科等規(guī)培教學(xué)基地，采用便利抽樣法選取我院48名臨床帶教教師，進(jìn)行Mini-CEX相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為Mini-CEX相關(guān)資料，培訓(xùn)時(shí)間為3 h，培訓(xùn)地點(diǎn)在醫(yī)院會(huì)議室。在培訓(xùn)前觀看由我院參考美國醫(yī)學(xué)會(huì)和臺(tái)灣中醫(yī)藥大學(xué)制作的示范錄像，視頻1《消化性潰瘍患者的診斷與治療》和視頻2《肝硬化患者的診斷與治療》，主要內(nèi)容包括住培學(xué)員對(duì)疾病的問診、體格檢查、臨床操作技能、診斷與治療等。邀請(qǐng)熟悉Mini-CEX考核標(biāo)準(zhǔn)的臨床專家反復(fù)觀看錄制的示范錄像，并獨(dú)立評(píng)分，使用平均分?jǐn)?shù)作為示范錄像的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。具體方法如下：①首先向大家介紹并分發(fā)Mini-CEX量表以及考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由臨床專家在培訓(xùn)之前，向參加培訓(xùn)的帶教教師介紹Mini-CEX量表相關(guān)背景信息，解釋并告知大家此量表中各項(xiàng)條目的意義和評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)；②全體教師觀看視頻1《消化性潰瘍患者的診斷與治療》示范錄像之后，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行小組討論，討論視頻中的不足之處，并使用Mini-CEX量表進(jìn)行模擬評(píng)分；③模擬評(píng)分后，由臨床專家公布標(biāo)準(zhǔn)的分?jǐn)?shù)，向大家解釋評(píng)分的依據(jù)，并進(jìn)行反饋，講解如何扣除分?jǐn)?shù)、評(píng)分中常見的評(píng)分錯(cuò)誤以及如何避免錯(cuò)誤等；④帶教教師獨(dú)立評(píng)分。全體教師觀看視頻2《肝硬化患者的診斷與治療》示范錄像后，進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分后由臨床專家將Mini-CEX量表收回，進(jìn)行比較，比較帶教教師評(píng)分的分?jǐn)?shù)與標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)之間的差異，并進(jìn)行反饋、總結(jié)與評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)大家相互交流，總結(jié)技巧，加強(qiáng)帶教教師對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的掌握。

1.2.2 實(shí)施方法 選擇我院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的68名學(xué)員作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組以常規(guī)筆試、技能考核為主，即消化內(nèi)科常見疾病的診斷與治療等，技能考核為腹腔穿刺術(shù)等操作技術(shù)。觀察組則以Mini-CEX量表考核為主。經(jīng)過3年住培輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)之后，由我院繼續(xù)教育科統(tǒng)一對(duì)兩組學(xué)員7大核心項(xiàng)目進(jìn)行考核，并對(duì)兩組學(xué)員的三方教學(xué)滿意率進(jìn)行調(diào)查，包括學(xué)員滿意率、教師滿意率以及管理部門滿意率，具體的Mini-CEX量表考核方法如下：①由帶教教師選擇典型病例，并向患者解釋和說明考核的意義，簽署知情同意書，教師和住培學(xué)員約定好考核的時(shí)間；②填寫基本信息，教師和住培學(xué)員都需要填寫考核的時(shí)間、地點(diǎn)以及患者的信息，患者信息包括患者的診斷以及疾病的特點(diǎn)；③在實(shí)際考核時(shí)，教師不應(yīng)出現(xiàn)在患者和住培學(xué)員的視線范圍之內(nèi)，住培學(xué)員進(jìn)行診斷和治療的整個(gè)考核過程應(yīng)在教師的直接觀察下；④帶教教師根據(jù)Mini-CEX量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行評(píng)分，住培學(xué)員診斷和治療后，教師及時(shí)對(duì)住培學(xué)員的表現(xiàn)提供反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Mini-CEX量表 該量表主要包括以下7個(gè)方面： ①病史詢問。包括對(duì)患者的正確稱呼和自我介紹，鼓勵(lì)患者陳述病史，通過適當(dāng)?shù)膯栴}獲得充分的信息；②體格檢查。包括告知患者檢查的目的和范圍，根據(jù)患者的情況進(jìn)行全面、關(guān)鍵的檢查，實(shí)施正確的操作和步驟，能夠認(rèn)真處理患者的不適感；③人文關(guān)懷。尊重和關(guān)愛患者，與患者及其家人建立良好的關(guān)系；④臨床判斷。能夠總結(jié)病史和體格檢查數(shù)據(jù)，解釋相關(guān)的檢查結(jié)果，做出鑒別診斷，具有合理的臨床思維，能夠判斷出治療的效果、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用；⑤宣教咨詢。說明檢查和治療的原因，并進(jìn)行治療相關(guān)的健康教育；⑥組織效能。能夠合理安排治療順序；⑦整體表現(xiàn)。對(duì)受試者的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。每個(gè)項(xiàng)目的分值范圍是1～3分。在評(píng)價(jià)過程中，依據(jù)學(xué)員的表現(xiàn)情況，給予相應(yīng)的分值，其中1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。

1.3.2 兩組學(xué)員滿意率、教師滿意率以及管理部門滿意率 培訓(xùn)結(jié)束后，采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)兩組學(xué)員滿意率、教師滿意率以及管理部門滿意率進(jìn)行匿名調(diào)查，總分為100分，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.84，信度良好。共發(fā)放問卷68份，回收問卷68份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培學(xué)員7大核心項(xiàng)目成績比較

兩組住培學(xué)員項(xiàng)目考核，病史詢問、體格檢查、整體表現(xiàn)成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），人文關(guān)懷、臨床判斷、宣教咨詢、組織效能項(xiàng)目成績明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組住培學(xué)員7大核心項(xiàng)目成績（x ± s，分）

2.2 兩組住培學(xué)員教學(xué)效果滿意率比較

觀察組的學(xué)員滿意率、教師滿意率以及管理部門滿意率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住培學(xué)員教學(xué)效果滿意率比較[n（%）]

3 討論

近年來，我國對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更加注重其崗位勝任力的培養(yǎng)，主要包括知識(shí)技能的培養(yǎng)以及溝通能力、健康教育、專業(yè)能力等綜合能力的培養(yǎng)[14-16]。傳統(tǒng)的病例分析和臨床技能的考核方法無法充分地反映住院醫(yī)師的臨床綜合實(shí)踐能力[17]。Mini-CEX是由ABIM開發(fā)并推薦使用的一種評(píng)估方法，用于評(píng)估住院醫(yī)師和臨床學(xué)生的臨床技能。這種方法簡便易行，所需時(shí)間少，強(qiáng)調(diào)溝通和人文教育，具有教師實(shí)時(shí)反饋和自我檢查等優(yōu)點(diǎn)，在我國醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到了廣泛的應(yīng)用[18-19]。我院采用Mini-CEX量表對(duì)住培學(xué)員的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行考評(píng)，取得了良好的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，Mini-CEX考核操作過程簡單明了，臨床帶教教師可以在日常工作中直接對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，僅需20～30 min，并且可以進(jìn)行多次評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)員人文關(guān)懷、臨床判斷、宣教咨詢、組織效能等項(xiàng)目成績明顯優(yōu)于對(duì)照組，分?jǐn)?shù)提高顯著。由此可見，通過Mini-CEX考核，能夠提高住培學(xué)員的整體能力。在Mini-CEX考核時(shí)，臨床帶教教師可以直接觀察住培學(xué)員的診療全過程，從多個(gè)方面評(píng)價(jià)和衡量學(xué)員的臨床綜合能力，有助于對(duì)其做出綜合的判斷。且每次考核評(píng)價(jià)時(shí)可以選擇不同類型的病例，使考核的病例數(shù)更加多樣化，能夠客觀反映住培學(xué)員的臨床工作能力。Mini-CEX考核量表還可以對(duì)大多數(shù)住培學(xué)員存在的共同問題進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，也可以根據(jù)住培學(xué)員存在的不同問題進(jìn)行針對(duì)教學(xué)，能夠促進(jìn)整體臨床教學(xué)質(zhì)量全面提升。

除此之外，通過應(yīng)用Mini-CEX考核能夠提高學(xué)員、教師以及管理部門對(duì)教學(xué)效果滿意率，在本次研究中，根據(jù)教師和住培學(xué)員對(duì)教學(xué)的反饋，大多數(shù)帶教教師和住培學(xué)員對(duì)Mini-CEX考核都很滿意，同時(shí)，住培學(xué)員普遍認(rèn)為Mini-CEX考核可以提高他們的整體臨床能力。

綜上所述，作為一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)方法，Mini-CEX量表簡便易行，考核評(píng)價(jià)內(nèi)容較為全面，注重人文修養(yǎng)，可重復(fù)性高，具有評(píng)價(jià)和教學(xué)雙重作用，對(duì)培養(yǎng)住培學(xué)員的臨床綜合能力具有促進(jìn)提升作用，有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣應(yīng)用。