不同劑量右美托咪定在子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中鎮(zhèn)靜效果的評價

夏豐 張素芹 徐文平 趙艷萍 姚明

子癇前期是嚴重的妊娠合并癥之一，是導致圍生期產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。剖宮產(chǎn)終止妊娠是其有效的治療措施，麻醉方式以椎管內(nèi)麻醉為主[2]，但它屬于局部麻醉，產(chǎn)婦在清醒狀態(tài)下實施手術易產(chǎn)生焦慮、緊張等負面心理應激反應，影響手術及麻醉實施，對產(chǎn)婦也可造成不良后果。高血壓患者圍術期應用右美托咪定有利于穩(wěn)定術中血流動力學指標[3]，但在子癇前期產(chǎn)婦中應用效果的相關報道較少。因此，本研究通過觀察不同劑量右美托咪定用于子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的鎮(zhèn)靜效果，探討適宜劑量，為產(chǎn)科麻醉在藥物選擇上提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇溫州醫(yī)科大學附屬嘉興市婦女兒童醫(yī)院2019年1月至2020年10月單胎妊娠，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的子癇前期產(chǎn)婦60例。納入標準：（1）符合《婦產(chǎn)科學》第9版中子癇前期診斷標準；（2）ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）具有剖宮產(chǎn)指征。排除標準：（1）胎盤早剝、前置胎盤等合并癥；（2）術前胎兒宮內(nèi)窘迫者；（3）存在椎管內(nèi)穿刺禁忌證；（4）術前2周有服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史；（5）BMI≥35 kg/m2；（6）嚴重心、肝、腎功能障礙者；（7）語言障礙或無法正常交流者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為右美托咪定0.4 μg/kg（D1組）、0.6 μg/kg（D2 組）、0.8 μg/kg（D3 組），每組各 20 例。3組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周、輸液量、出血量、右美托咪定持續(xù)輸注總時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：2019倫-33），所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2 方法 所有產(chǎn)婦麻醉前禁食8 h、禁飲2 h，入手術室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)護收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG）。將鹽酸右美托咪定注射液200 μg（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：21021931）混合0.9%氯化鈉注射液配制成濃度 4 μg/ml的藥液，D1、D2、D3 組產(chǎn)婦 10 min 內(nèi)分別靜脈輸注完右美托咪定負荷劑量 0.4 μg/kg、0.6 μg/kg、0.8 μg/kg，之后均以1 μg/（kg·h）持續(xù)輸注至關腹。給藥后嚴密觀察10 min，生命體征平穩(wěn)后，患者取左側臥胸膝位，以腰椎3～4間隙為穿刺點，實施腰硬聯(lián)合麻醉，在腦脊液流出后，以0.1 ml/s的速度注入0.5%布比卡因2.0 ml，并在硬膜外腔向頭側置管3 cm。調節(jié)產(chǎn)婦體位，控制麻醉阻滯平面在胸5～6之間，保持子宮左傾位，預防仰臥位低血壓綜合征。當SBP下降超過入手術室時血壓值30%，靜脈注射麻黃堿6 mg。當SBP升高超過入手術室時血壓值30%，靜脈注射烏拉地爾10 mg。當HR＜50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。當產(chǎn)婦出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜時且SpO2≤92%時，喚醒患者，必要時給予托下頜或面罩吸氧等處理。

1.3 觀察指標 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評價鎮(zhèn)靜效果，并記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到3分及以上的產(chǎn)婦例數(shù)和所需時間。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為焦慮或不安或兩者兼而有之；2分為合作，定向，平靜；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒，對刺激反應敏捷；5分為刺激反應遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中，1～2分為鎮(zhèn)靜無效，3～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。觀察并記錄3組產(chǎn)婦入手術室時（T1）、給藥后5 min（T2）、10 min（T3）、切皮時（T4）、胎兒娩出時（T5）、手術結束時（T6）的SBP、DBP、HR。記錄產(chǎn)婦給藥后心動過緩、低血壓、高血壓、惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生情況。記錄3組新生兒體重、出生時Apgar評分，并進行臍動脈血氣分析。

2 結果

2.1 3組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到3分及以上例數(shù)和所需時間的比較 與D1組比較，D2、D3組達到Ramsay鎮(zhèn)靜評分3分時所需時間均明顯縮短（均P＜0.01），D2、D3組兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；達到Ramsay鎮(zhèn)靜評分4分時所需時間，D3組顯著低于D1組（P＜0.01），D3組中達到Ramsay評5分3例，見表2。

表2 3組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評分達到3分及以上例數(shù)和所需時間的比較

2.2 3組產(chǎn)婦不同時點SBP、DBP、HR的比較 SBP：與D1組比較，D2組 T5時較低（P＜0.05），D3組 T2時明顯升高（P＜0.01），T5、T6明顯降低（均 P＜0.01）；與 T1時點比較，3 組在 T4、T5、T6明顯降低（均 P＜0.01），D3 組 T2明顯高（P＜0.01）。DBP：與D1組比較，D3組T6時明顯降低（P＜0.01）；與 T1時點比較，3 組 T4、T5、T6明顯降低（均P＜0.01）。HR：與 D1組比較，D2組 T3減慢（P＜0.05），D3 組 T2、T3、T6均減慢（P＜0.05 或 0.01）；與 T1時點比較，3組其它時間點均明顯減慢（均P＜0.01）。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦不同時點SBP、DBP、HR的比較

2.3 3組新生兒體重、Apgar評分、臍動脈血氣分析結果比較 3組新生兒體重、出生時Apgar評分、臍動脈血氣分析結果差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 3組新生兒體重、Apgar評分、臍動脈血氣分析結果比較

2.4 3組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況的比較 3組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 3組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

應用鎮(zhèn)靜藥物的目的是為了緩解和改善子癇前期產(chǎn)婦的緊張情緒、焦慮程度、睡眠質量，預防并控制子癇的發(fā)生[4]。與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物相比較，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有輕微的呼吸抑制、可喚醒的鎮(zhèn)靜以及輔助鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。右美托咪定主要通過作用于中樞藍斑核和脊髓的α2受體，抑制神經(jīng)元放電，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮、鎮(zhèn)痛及抗交感活性的效應。近年來研究也表明了右美托咪定應用于產(chǎn)科中可以提高椎管內(nèi)麻醉質量，延長運動和感覺阻滯的時間，并且對胎兒安全[5-7]。另外，對于子癇前期的產(chǎn)婦，有研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注右美托咪定可以降低母體血清星形膠質細胞S100蛋白β亞型蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶濃度，減少圍術期血壓波動，具有一定的腦保護作用[8]。右美托咪定通過突觸后膜α2受體在血管平滑肌產(chǎn)生血管收縮作用，以及作用于突觸前膜α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生血壓和HR的波動，對血流動力學的影響具有雙向性，呈一定的劑量和速度依賴性[9]，可引發(fā)短暫的高血壓。本研究發(fā)現(xiàn)0.8 μg/kg組給藥后5 min左右出現(xiàn)一過性的血壓增高，似乎不利于子癇前期的產(chǎn)婦，筆者考慮該組右美托咪定劑量可能偏大，輸注速度可能較快，有報道表示慢速輸注或避免一次性大劑量用藥可避免血壓升高的發(fā)生[10-11]。Ao等[6]對8項隨機對照試驗進行薈萃分析顯示，全麻插管時、切皮時、胎兒娩出時產(chǎn)婦的血壓和HR比較，右美托咪定組均顯著低于對照組，表明右美托咪定可以通過減少剖宮產(chǎn)期間的應激反應來維持產(chǎn)婦的血流動力學指標穩(wěn)定性。本研究中3組子癇前期產(chǎn)婦給藥后的HR均明顯降低，在手術結束時的血壓和HR都明顯低于入手術室時，這有利于子癇前期產(chǎn)婦術中和術后病情的穩(wěn)定。除此之外，右美托咪定劑量達到 0.6～0.8 μg/kg時，可以顯著縮短入睡時間，能盡快達到鎮(zhèn)靜滿意狀態(tài)，優(yōu)于D1組。D3組出現(xiàn)了Ramsay鎮(zhèn)靜評分5分3例，雖然右美托咪定對呼吸影響甚微[10]，可其中1例打鼾，需改變頭部位置改善呼吸。3組新生兒 1、5 min Apgar評分以及臍動脈血氣分析均未發(fā)現(xiàn)有不良影響，這與之前研究結果相似[12]。

有文獻表明右美托咪定還可以有效降低惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率[13]。本研究中，3組均未發(fā)生寒戰(zhàn)，但D1組和D3組各發(fā)生惡心、嘔吐2例，考慮因子宮體局部注射卡前列腺素氨丁三醇注射液所致。雖然3組不良事件發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是僅有D3組出現(xiàn)心動過緩和高血壓各2例，筆者認為這個負荷劑量可能不適合子癇前期的產(chǎn)婦。

綜上所述，右美托咪定靜脈注射用于子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中提供有效鎮(zhèn)靜的適宜負荷劑量為0.6 μg/kg。