73例卵黃囊瘤臨床病理分析

李廣寧，曹文楓，齊麗莎，黃秋娟，張文帥

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤重點(diǎn)防治實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060；2.天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院病理科，天津 300400）

卵巢卵黃囊瘤（yolk sac tumor，YST）是一種高度惡性的原始生殖細(xì)胞腫瘤，也是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中第二種最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型[1]。因其部分病例中具有嚙齒類(lèi)動(dòng)物胎盤(pán)獨(dú)特存在的內(nèi)胚竇結(jié)構(gòu)（Schiller-Duvel小體，S-D小體），YST又稱內(nèi)胚竇瘤。YST多發(fā)于人體中線處，性腺器官（睪丸、卵巢）多見(jiàn)。目前報(bào)告YST患者年齡分布范圍為16個(gè)月至86歲，但三分之二的患者年齡在20歲以下，偶有絕經(jīng)后婦女[2]。

YST組織學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部分形態(tài)與其他卵巢腫瘤相似，常與其他生殖細(xì)胞腫瘤相伴存在，臨床特點(diǎn)尚不明了。本研究鑒于YST臨床診斷這一難點(diǎn)，針對(duì)本院73例YST的病理學(xué)特征及免疫組化特點(diǎn)進(jìn)行觀察，以期提高臨床對(duì)于YST的認(rèn)知，為患者診療提供幫助。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年5月—2018年10月于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科確診的73例YST患者?；颊呋蚣覍倬橥狻?/p>

1.2 標(biāo)本的制備與染色 手術(shù)標(biāo)本由10%的中性福爾馬林溶液充分固定，記錄腫瘤形態(tài)后平均每1～2 cm做連續(xù)切面并取材，組織塊常規(guī)脫水和石蠟包埋，4～5 μm厚度切片，HE染色后顯微鏡下觀察。

免疫組化染色使用EliVisionTM plus二步法，實(shí)驗(yàn)步驟按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。各個(gè)抗體均有陽(yáng)性對(duì)照片。所選擇一抗為：抗磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3）、抗甲胎蛋白（AFP）、抗婆羅雙樹(shù)樣基因4（SALL4）、抗人絨毛膜促性腺激素（HCG）、抗胎盤(pán)堿性磷酸酶（PLAP）、抗增殖細(xì)胞相關(guān)核抗原（Ki-67）、抗廣譜細(xì)胞角蛋白（CKpan）、抗上皮細(xì)胞膜抗原（EMA）、抗酪氨激酶受體（CD117）、抗腎小球足突細(xì)胞膜黏蛋白（D2-40）、抗波形蛋白（Vimentin）等抗體。試劑盒與抗體均購(gòu)自上海羅氏公司。

所有試驗(yàn)由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高資歷病理醫(yī)師通過(guò)雙盲法評(píng)估。

1.3 資料隨訪 本項(xiàng)目采用美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的隨訪方法，通過(guò)電話、門(mén)診復(fù)診等方式獲取患者術(shù)后的生存信息。隨訪時(shí)間為1～8年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 19.0軟件，生存率的比較使用多因素Cox回歸分析，P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般信息73例患者中男性29例，女性44例，年齡0.5～61歲。腫瘤發(fā)生部位：睪丸20例，卵巢16例，骶尾部19例，盆腔7例，會(huì)陰部6例，縱膈4例，椎管內(nèi)1例。

2.2 YST組織特征 腫瘤標(biāo)本直徑1～28 cm；多數(shù)可見(jiàn)光滑包膜；切面呈多彩狀，部分切面灰白色、實(shí)性、質(zhì)軟似魚(yú)肉，部分切面灰黃色且富含黏液或者可見(jiàn)內(nèi)含暗褐色液體的多房囊性區(qū)；在較大的腫瘤中可見(jiàn)糟脆的壞死區(qū)和出血區(qū)，見(jiàn)圖1。

圖1 卵黃囊瘤的組織特征Fig 1 Tissue characteristics of yolk sac tumor

2.3 YST的HE染色HE染色呈現(xiàn)多種組織學(xué)形態(tài)，見(jiàn)圖2。

圖2 卵黃囊瘤的HE色（400×）Fig 2 HE staining of yolk sac tumor（400×）

2.4 YST免疫組化結(jié)果YST免疫組化結(jié)果呈現(xiàn)glypican-3（93.8%）、AFP（96.6%）、SALL4（100%）、PLAP（86.5%）和CKpan（100%）陽(yáng)性；HCG、EMA、CD117、D2-40、Vimentin、OCT4、SOX2和CD30陰性。Ki-67增殖指數(shù)10%～90%（平均60%），見(jiàn)圖3。

圖3 卵黃囊瘤的免疫組化染色（400×）Fig 3 Immumohistochemical staining of yolk sac tumor（400×）

2.5 隨訪信息73例患者成功隨訪61例，失訪12例。隨訪時(shí)間為1～8年。61例中8例復(fù)發(fā)，14例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移較多（肺7例，肝臟3例，空腸2例，椎管1例，額頂1例），4例患者復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移；死亡2例，總死亡率為3.3%。據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)男性患者復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高（P＜0.05），Ki-67增殖指數(shù)≥50%的患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是＜50%患者的5.091倍（P＜0.05），年齡與腫瘤發(fā)生部位對(duì)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移率與各病理參數(shù)之間的相關(guān)性Tab 1 Correlation between recurrence，metastasis rate and various pathological parameters

3 討論

自1959年YST被Teilum首次報(bào)道以來(lái)[3]，對(duì)它的認(rèn)識(shí)逐漸加深。有研究表明，YST在小于30歲及育齡期婦女中發(fā)病較高[4]。YST腫瘤組織生長(zhǎng)迅速，早期臨床表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛、盆腔包塊，后因腫瘤體積增大可繼發(fā)破裂、出血、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)或者盆腔種植[5]。血清學(xué)分析均有AFP升高，部分CA125增高[6]，與本文臨床統(tǒng)計(jì)相符。

YST腫瘤細(xì)胞具有類(lèi)似胚胎干細(xì)胞的特征，多向分化潛能，因此腫瘤組織形態(tài)多樣，部分形態(tài)與其他類(lèi)型腫瘤重疊或混合存在，所以首先在病理取材時(shí)就需對(duì)腫物進(jìn)行連續(xù)切面，在不同色澤、形態(tài)及質(zhì)地的部位處多點(diǎn)取材，防止因組織取材過(guò)少而造成誤診或漏診。本研究建議的鑒別標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）無(wú)性細(xì)胞瘤：一種原始生殖細(xì)胞腫瘤，腫瘤細(xì)胞無(wú)特異性分化模式，可與YST伴發(fā)，兩者易鑒別，前者由成片的或者成巢的多角形細(xì)胞組成，胞質(zhì)豐富，無(wú)YST典型結(jié)構(gòu)，免疫組化染色示細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜PLAP陽(yáng)性，細(xì)胞膜呈CD117和D2-40陽(yáng)性，OCT-4、NANOG和SALL4呈彌漫性核陽(yáng)性，CK可呈有限細(xì)胞質(zhì)點(diǎn)狀或環(huán)狀染色AFP陰性。（2）卵巢胚胎性癌：腫瘤成片或成巢生長(zhǎng)伴局灶腺樣分化，乳頭少見(jiàn)。多角形細(xì)胞胞質(zhì)豐富，通常雙染性，偶爾局灶性透明。沒(méi)有疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和S-D小體。腫瘤表達(dá)廣譜CK（AE1/AE3）、CD30、OCT4、SALL4和glypic3。SOX2不同程度地陽(yáng)性。EMA陰性。若有合體滋養(yǎng)細(xì)胞性巨細(xì)胞，則呈CK和HCG陽(yáng)性。（3）透明細(xì)胞癌：常發(fā)生于老年女性，由透明細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞和鞋釘樣細(xì)胞組成，具有乳頭狀、管狀和實(shí)性結(jié)構(gòu)，沒(méi)有疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和S-D小體，免疫組化染色示PAX-8和EMA陽(yáng)性，AFP和glypican 3陰性。（4）幼年型顆粒細(xì)胞瘤：腫瘤可見(jiàn)多個(gè)大小和形狀不一的濾泡結(jié)構(gòu)，濾泡含有分泌物，與YST多囊性結(jié)構(gòu)相似，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，核卵圓形，可見(jiàn)假乳頭，間質(zhì)可見(jiàn)黃素化，免疫組化染色示α-inhibin、calretinin、SF-1、CD99和CD56陽(yáng)性，CK和AFP陰性。（5）網(wǎng)狀型Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤：可見(jiàn)被覆立方或柱狀上皮的裂隙樣腔隙，至乳頭狀結(jié)構(gòu)區(qū)域，直至被覆扁平形細(xì)胞的多囊性結(jié)構(gòu)伴篩孔狀腔隙，免疫組化染色示Vimentin、CK、α-inhibin和calretinin陽(yáng)性，AFP陰性[7]。（6）畸胎瘤：畸胎瘤中可混雜YST成份，因此需要廣泛多點(diǎn)取材，部分畸胎瘤中可見(jiàn)未成熟分化的腎小球結(jié)構(gòu)，與S-D小體結(jié)構(gòu)相似，需要免疫組化染色鑒別，EMA和WT-1陽(yáng)性[8-9]。（7）其他：由于YST可多部位生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移，穿刺活檢時(shí)，因組織較小，只看到單一分化的結(jié)構(gòu)，需要與穿刺部位的原發(fā)腫瘤（例如惡性黑色素瘤、肺腺癌、肝細(xì)胞癌、結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜樣癌等）進(jìn)行鑒別，必要時(shí)免疫組化染色輔助鑒別診斷。

早期YST治療主要是手術(shù)切除和單一烷化劑化療的聯(lián)合治療，近年來(lái)化療的方案不斷更新，從VAC方案到現(xiàn)在的安全性更高的PVB及PEB方案，患者的生存率也在不斷提高[10-11]。本文統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，性別和腫瘤細(xì)胞的增殖活性可影響預(yù)后，而年齡、腫瘤大小、生長(zhǎng)部位和術(shù)后血清AFP的變化與預(yù)后無(wú)關(guān)，與Ayhan等[12]的報(bào)道相符。

綜上所述，YST在青少年性腺部位高發(fā)，性別和Ki-67指數(shù)是評(píng)估患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素。病理腫瘤結(jié)構(gòu)多樣，要準(zhǔn)確的診斷卵巢YST，需要病理醫(yī)生熟悉腫瘤的各個(gè)結(jié)構(gòu)形態(tài)，掌握每種形態(tài)的鑒別診斷。本研究為單中心研究，樣本量有限，尚存在一定的局限性。為了鑒別方式更有效的進(jìn)行臨床推廣，未來(lái)還需要進(jìn)行多中心、大樣本量研究。