腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和幽門(mén)螺桿菌感染在各部位Ⅲ期胃腺癌患者預(yù)后中的意義

王月潔，魏楓，任秀寶,2

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1.生物技術(shù)研究室；2.生物治療科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤免疫與生物治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060）

胃癌是世界上第五大常見(jiàn)癌癥和全球第三大癌癥死亡原因[1]，腺癌占胃惡性腫瘤的95%以上[2]，進(jìn)展期患者的5年生存率僅為7%～27%[3]，其中胃底賁門(mén)癌處于胃食管交界部，近年來(lái)較胃體癌和胃竇癌發(fā)生率有所上升[4]，且術(shù)后復(fù)發(fā)相對(duì)較多，患者預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associatedmacrophages，TAMs)是胃癌腫瘤微環(huán)境的重要組成部分。越來(lái)越多的研究關(guān)注胃癌的炎性微環(huán)境在胃癌發(fā)生、發(fā)展中的作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)TAMs與不良預(yù)后密切相關(guān)，但亦有研究表明TAMs與預(yù)后呈正相關(guān)[7]。也有研究顯示，幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）相關(guān)Tip α蛋白經(jīng)激活核因子κB，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子α等炎癥因子，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[8]，同時(shí)Hp感染在胃癌中可調(diào)控TAMs極化[9]。然而，Hp感染和TAMs結(jié)合起來(lái)討論與不同部位胃腺癌的預(yù)后關(guān)系尚未闡明。因此，本研究旨在分析不同部位Ⅲ期胃腺癌組織中的TAMs相關(guān)標(biāo)志物（CD68和CD163）和是否感染Hp，以探討Hp感染和TAMs與不同部位的Ⅲ期胃腺癌患者預(yù)后的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月—2014年12月就診于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科經(jīng)病理確診為Ⅲ期胃腺癌的病理組織石蠟標(biāo)本。其中男223例，女77例；年齡范圍27～83歲，平均（59.78±11.04）歲。分期采用最新的國(guó)際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）和美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版TNM分期。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～85歲。（2）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）手術(shù)切緣鏡下陰性。（4）診斷確切。（5）臨床分期為Ⅲ期。（6）病例信息完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前接受除手術(shù)外的抗癌治療者。（2）合并第二原發(fā)性腫瘤者。（3）失訪者。共收集到符合要求的研究對(duì)象300例。其中胃底賁門(mén)癌100例、胃體癌100例和胃竇癌100例。本研究得到天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，標(biāo)本取材經(jīng)家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 主要試劑與儀器 鼠源單克隆抗CD68抗體購(gòu)于美國(guó)Thermo Fisher公司；兔源單克隆抗CD163抗體購(gòu)于美國(guó)Abcam公司；鼠源單克隆抗CD66b抗體購(gòu)于美國(guó)BioLegend公司；鼠源單克隆抗Hp抗體購(gòu)于邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司；DAB顯色試劑盒購(gòu)于北京中衫金橋生物有限公司；二抗即酶標(biāo)羊抗鼠/兔IgG聚合物購(gòu)于邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司；生物顯微鏡（型號(hào)BX51TRF）購(gòu)自日本Olympus公司。

1.3 方法

1.3.1 免疫組化染色 所有組織標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，組織切片70℃烤箱烘烤1 h后，常規(guī)脫蠟，去離子水中浸泡復(fù)水15 min，用枸櫞酸鹽緩沖液高溫高壓修復(fù)3 min，自然晾至室溫，3%H2O2封閉30 min，PBS沖洗5 min×3遍，加入稀釋比例分別為CD68（1∶400）、CD163（1∶200）、CD66b（1∶100）、Hp（1∶100）于4℃冰箱孵育過(guò)夜。PBS洗5 min×3遍后，于室溫孵育二抗（即用型免疫組化Elivision plus試劑）30 min，經(jīng)DAB顯色3～5 min，鏡下（100×）觀察染色情況，充分水洗，蘇木素液染核，脫水、透明、中性樹(shù)膠封片。免疫組化陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)染色強(qiáng)度分為無(wú)棕黃色（陰性）、淡棕黃色（弱陽(yáng)性）、棕黃色（陽(yáng)性）、棕褐色（強(qiáng)陽(yáng)性）。

1.3.2 免疫組化檢測(cè)結(jié)果判定 所有指標(biāo)的結(jié)果均由2位病理主治醫(yī)師經(jīng)雙盲法判定。CD68和CD163陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)：低倍（100×）下觀察切片，選擇陽(yáng)性細(xì)胞分布最高密度區(qū)即“熱點(diǎn)”，然后高倍（400×）下分別在癌巢（center of cancer tissues，CT）和癌巢浸潤(rùn)邊緣（infiltrating edge of cancer nests，CI）計(jì)數(shù)5個(gè)視野的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，取其平均值為該例的CD68和CD163陽(yáng)性細(xì)胞值，然后以中位數(shù)為截?cái)嘀?，分為高表達(dá)組和低表達(dá)組。將CD68陽(yáng)性細(xì)胞在胃腺癌癌巢浸潤(rùn)邊緣數(shù)量多于癌巢者定義為Ⅰ型胃腺癌，反之為Ⅱ型胃腺癌。CD66b陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)：低倍（10×）下觀察切片，選擇中性粒細(xì)胞陽(yáng)性細(xì)胞分布最高密度區(qū)，然后高倍（400×）下計(jì)數(shù)5個(gè)視野的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，取其平均值。然后以中位數(shù)為截?cái)嘀?，分為高表達(dá)組和低表達(dá)組。Hp結(jié)果判定：高倍（400×）下觀察胃黏膜表面上皮與黏膜層之間和胃小凹，若觀察到粗桿狀、海鷗狀菌體，部分呈顆粒和團(tuán)塊狀，染色無(wú)棕黃色，則為陰性。

1.3.3 觀察指標(biāo) 計(jì)算患者CD68、CD163和CD66b陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)和Hp菌體數(shù)，觀察其表達(dá)水平與臨床病理特征的相關(guān)性以及與無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS）、總生存期（overall survival，OS）的關(guān)系。

1.3.4 隨訪 隨訪開(kāi)始于手術(shù)日，截止于2019年12月31日，以電話聯(lián)系及定期復(fù)診形式進(jìn)行，中位隨訪時(shí)間為48個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括患者體重、精神狀態(tài)、飲食、大小便的變化等。其中DFS定義為從手術(shù)日期到腫瘤復(fù)發(fā)或者是到最后1次隨訪的間隔時(shí)間。OS是指從手術(shù)日期到患者因腫瘤死亡或者到最后1次隨訪的間隔時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0、GraphPad Prism8進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。繪制Kaplan-Meier生存曲線，截?cái)嘀禐橹形粩?shù)，采用Log-rank法比較生存率。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料300例胃腺癌患者按照發(fā)病部位分為3組，3組的性別、年齡、癌胚抗原（CEA）、體重指數(shù)（BMI）、吸煙和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與胃體癌組比較，胃竇癌組飲酒者較多（t=6.742，P<0.05）；與胃底賁門(mén)癌組比較，胃竇癌組和胃體癌組腫瘤較小（χ2=5.972，P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較[n(%），±s，M（IQR）]Tab 1 Comparison of basic characteristics among the three groups[n(%），±s，M（IQR）]

注：與胃底賁門(mén)癌組比較，aP＜0.05;與胃體癌組比較，bP＜0.05；CEA：癌胚抗原；BMI：體重指數(shù)

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2.2 CD68+TAMs和CD163+TAMs在不同部位胃腺癌組織中的表達(dá)情況CD68蛋白在巨噬細(xì)胞胞漿和胞膜呈陽(yáng)性表達(dá)，呈棕褐色（圖1）。CD163蛋白在M2型巨噬細(xì)胞胞漿和胞膜呈陽(yáng)性表達(dá)，呈棕褐色（圖2）。3個(gè)部位胃腺癌的TAMs空間分布不同，多在胃底賁門(mén)癌和胃體癌的癌巢浸潤(rùn)邊緣和胃竇癌的癌巢分布。

2.3 CD68+TAMs和CD163+TAMs在不同部位胃腺癌組織中表達(dá)水平比較CD68+和CD163+TAMs在胃竇癌癌巢的相對(duì)表達(dá)水平高于癌巢浸潤(rùn)邊緣；在胃底賁門(mén)癌癌巢浸潤(rùn)邊緣的相對(duì)表達(dá)水平高于癌巢；在胃體癌癌巢浸潤(rùn)邊緣的相對(duì)表達(dá)水平高于癌巢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 3組患者CD68和CD163蛋白的表達(dá)[M（P25，P75）]Tab 2 Expressions of CD68 and CD163 proteins in three groups[M（P25，P75）]

2.4 CD68+TAMs與預(yù)后的相關(guān)性300例患者隨訪期均為5年，隨訪率為100%。CD68+TAMs在胃底賁門(mén)癌癌巢的浸潤(rùn)與預(yù)后呈正相關(guān)（rs=0.674，P=0.023），高計(jì)數(shù)組OS明顯長(zhǎng)于低計(jì)數(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他兩個(gè)部位未見(jiàn)明顯差別，CD68+TAMs高計(jì)數(shù)組在3個(gè)部位癌巢的5年累計(jì)總生存率分別為52.6%、44.1%和54.3%，5年累計(jì)無(wú)病生存率分別為25.7%、39.4%和44.9%；低計(jì)數(shù)組在3個(gè)部位癌巢的5年累計(jì)總生存率分別為33.3%、39.4%和36.7%，5年累計(jì)無(wú)病生存率分別為25.7%、29.6%和36.7%，見(jiàn)圖3。CD68+TAMs在3個(gè)部位胃腺癌癌巢浸潤(rùn)邊緣的浸潤(rùn)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，低計(jì)數(shù)組OS均明顯長(zhǎng)于高計(jì)數(shù)組，在胃體癌癌巢浸潤(rùn)邊緣低計(jì)數(shù)組DFS長(zhǎng)于高計(jì)數(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他兩個(gè)部位未見(jiàn)明顯差異，CD68+TAMs高計(jì)數(shù)組在3個(gè)部位癌巢浸潤(rùn)邊緣的5年累計(jì)總生存率分別為26.3%、34.7%和28.8%，5年累計(jì)無(wú)病生存率分別為25.0%、25.0%和34.6%；低計(jì)數(shù)組在3個(gè)部位癌巢的5年累計(jì)總生存率分別為55.6%、48.7%和45.1%，5年累計(jì)無(wú)病生存率分別為32.5%、42.5%和47.1%，見(jiàn)圖4。

圖3 不同部位胃腺癌癌巢的CD68蛋白表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系Fig 3 Relationship between expression of CD68 protein in gastric adenocarcinoma nests at various sites and prognosis

圖4 不同部位胃腺癌癌巢浸潤(rùn)邊緣的CD68蛋白表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系Fig 4 Relationship between expression of CD68 protein at the edge of gastric adenocarcinoma nest at the various sites and prognosis

2.5 CD163+TAMs與預(yù)后的相關(guān)性CD163+TAMs在胃體癌癌巢的浸潤(rùn)與預(yù)后呈正相關(guān)，高計(jì)數(shù)組DFS明顯好于低計(jì)數(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他兩個(gè)部位未見(jiàn)明顯差別，CD163+TAMs高計(jì)數(shù)組在3個(gè)部位癌巢的5年累計(jì)總生存率分別為39.0%、42.1%和49.7%，5年累計(jì)無(wú)病生存率分別為31.1%、41.9%和43.5%；低計(jì)數(shù)組在3個(gè)部位癌巢的5年累計(jì)總生存率分別為34.7%、42.1%和33.1%，5年累計(jì)無(wú)病生存率分別為23.1%、26.1%和37.8%，見(jiàn)圖5。CD163+TAMs在3個(gè)部位胃腺癌癌巢浸潤(rùn)邊緣的浸潤(rùn)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，低計(jì)數(shù)組OS均明顯好于高計(jì)數(shù)組，在胃竇癌癌巢浸潤(rùn)邊緣低計(jì)數(shù)組DFS好于高計(jì)數(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他兩個(gè)部位未見(jiàn)明顯差異，CD163+TAMs高計(jì)數(shù)組在3個(gè)部位癌巢浸潤(rùn)邊緣的5年累計(jì)總生存率分別為20.4%、36.0%和33.1%，5年累計(jì)無(wú)病生存率分別為15.1%、23.2%和38.6%；低計(jì)數(shù)組在3個(gè)部位癌巢浸潤(rùn)邊緣的5年累計(jì)總生存率分別為52.9%、48.0%和51.5%，5年累計(jì)無(wú)病生存率分別為41.2%、43.7%和44.2%，見(jiàn)圖6。

圖5 不同部位胃腺癌癌巢的CD163蛋白表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系Fig 5 Relationship between expression of CD163 protein in gastric adenocarcinoma nest at various sites and prognosis

圖6 不同部位胃腺癌癌巢浸潤(rùn)邊緣的CD163蛋白表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系Fig 6 Relationship between expression of CD163 protein at the edge of gastric adenocarcinoma nest at the various sites and prognosis

2.6 驗(yàn)證Ⅰ型和Ⅱ型胃腺癌與預(yù)后的相關(guān)性 不同部位的Ⅰ型和Ⅱ型胃腺癌的構(gòu)成比例，見(jiàn)圖7。Ⅱ型胃腺癌累計(jì)OS和DFS率明顯高于Ⅰ型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖8。

圖7 不同部位Ⅰ型和Ⅱ型胃腺癌構(gòu)成比例Fig 7 Proportion of typeⅠand typeⅡgastric adenocarcinoma atvarious sites

圖8 Ⅰ型和Ⅱ型胃腺癌患者生存曲線Fig 8 Survival curves of patients with typeⅠand typeⅡgastric adenocarcinoma

2.7 Ⅰ型和Ⅱ型胃腺癌患者Hp的分布情況和CD66b蛋白的表達(dá)Hp主要分布在胃黏膜表面上皮與黏膜層之間，貼近黏膜表面上皮細(xì)胞，可進(jìn)入癌巢，胃小凹和黏膜淺層腺腔內(nèi)亦可見(jiàn)Hp，免疫組化染色呈棕褐色，粗桿狀、海鷗狀，部分呈顆粒和團(tuán)塊狀。CD66b陽(yáng)性細(xì)胞染色呈棕褐色，多分布在癌巢間質(zhì)，癌巢內(nèi)也可見(jiàn)（圖9）。Ⅰ型較Ⅱ型胃腺癌患者Hp陽(yáng)性表達(dá)率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。2.8Ⅰ型和Ⅱ型Hp陽(yáng)性胃腺癌患者臨床病理特點(diǎn)的分析 Ⅰ型胃腺癌患者Hp陽(yáng)性率與發(fā)生部位有關(guān)，胃底賁門(mén)和胃體部陽(yáng)性率更高（χ2=6.352，P<0.05），而與性別、年齡、BMI、有無(wú)吸煙飲酒、腫瘤大小、CEA、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)；Ⅱ型胃腺癌患者Hp的陽(yáng)性率在不飲酒者中更高（χ2=4.996，P<0.05），而與發(fā)生部位、性別、年齡、BMI、有無(wú)吸煙、腫瘤大小、CEA和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)，見(jiàn)表4。

表3 Ⅰ型和Ⅱ型胃腺癌患者Hp的陽(yáng)性表達(dá)率[n(%)]Tab 3 Hp positive rateof patients with typeⅠand typeⅡgastric adenocarcinoma[n(%)]

表4 Ⅰ型和Ⅱ型胃腺癌患者Hp陽(yáng)性表達(dá)率與臨床病理特點(diǎn)的關(guān)系[n(%)]Tab 4 The relationship between the positive rate of Hp and clinical parameters of patients with typeⅠand typeⅡgastric adenocarcinoma[n(%)]

2.9 Ⅰ型和Ⅱ型不同部位的Hp陽(yáng)性胃腺癌患者與預(yù)后的相關(guān)性 腫瘤大小與年齡、發(fā)生部位有關(guān)系；分型與發(fā)生部位、中性粒細(xì)胞顯著相關(guān)；Hp與發(fā)生部位、分型有關(guān)，見(jiàn)表5。單因素分析顯示，在不同性別、年齡是否大于50歲、不同BMI、有無(wú)吸煙飲酒史、不同CEA、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、中性粒細(xì)胞不同水平間中位DFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)，而發(fā)生部位在胃體和胃竇部、腫瘤直徑＜4 cm、Ⅱ型、Hp陽(yáng)性者中位DFS較長(zhǎng)，生存質(zhì)量較好（P＜0.05）；在發(fā)生部位、不同性別、年齡是否大于50歲、不同BMI、有無(wú)吸煙飲酒史、不同CEA間中位OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腫瘤直徑＜4 cm、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ⅱ型、Hp陽(yáng)性、中性粒細(xì)胞高水平者的中位OS較長(zhǎng)，生存質(zhì)量較好（P＜0.05），見(jiàn)表6。多因素分析顯示腫瘤大小、分型、Hp和中性粒細(xì)胞水平是胃腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.05），見(jiàn)表7。Ⅱ型Hp陽(yáng)性胃體癌和胃竇癌患者的5年累積總生存率和無(wú)病生存率明顯高于Ⅰ型Hp陰性（P＜0.05），見(jiàn)圖10。

表5 各臨床病理特征之間的相關(guān)性(r)Tab 5 Correlation between each clinical parameters(r)

表6 300例胃腺癌患者生存資料單因素分析Tab 6 Univariate analysis of prognosis factors in 300 patients with gastric adenocarcinoma

表7 300例胃腺癌患者生存資料的多因素分析Tab 7 Multivariate analysis of prognosis factors in 300 patients with gastric adenocarcinoma

注：OS：總生存期；DFS：無(wú)病生存期

3 討論

宿主遭受損傷、炎癥、感染和惡性腫瘤時(shí)，單核細(xì)胞從血液循環(huán)中招募出來(lái)，分化為組織巨噬細(xì)胞[10]。既往研究表明，CD68和CD163蛋白是最常見(jiàn)的TAMs標(biāo)志物[11]。CD68作為泛巨噬細(xì)胞，CD163作為M2型巨噬細(xì)胞標(biāo)志物，常被用于TAMs的評(píng)估和分類(lèi)。但CD68＋和CD163＋TAMs在腫瘤微環(huán)境中的意義仍存在爭(zhēng)議。CD68＋和CD163＋TAMs的浸潤(rùn)與食管癌、肝癌、乳腺癌、膀胱癌以及卵巢癌患者預(yù)后不良有關(guān)[12-16]。本研究行免疫組化染色示CD68＋和CD163＋TAMs在不同部位胃腺癌的表達(dá)并進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)CD68＋和CD163＋TAMs多在胃底賁門(mén)癌、胃體癌癌巢浸潤(rùn)邊緣和胃竇癌癌巢表達(dá)，且它們?cè)诓煌课晃赶侔┌┏步?rùn)邊緣的表達(dá)水平與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，與上述研究結(jié)果一致。還發(fā)現(xiàn)各部位的Ⅱ型胃腺癌患者預(yù)后普遍好于Ⅰ型，上述結(jié)論得到驗(yàn)證。CD68＋和CD163＋TAMs在胃腺癌癌巢的高表達(dá)與預(yù)后呈正相關(guān)，雖然這一結(jié)果沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但可能預(yù)示著TAMs只有進(jìn)入癌巢才能更好發(fā)揮吞噬腫瘤細(xì)胞的作用，今后需要擴(kuò)大納入病例對(duì)預(yù)后進(jìn)行深入研究。

本研究結(jié)果顯示Ⅱ型胃腺癌里胃竇癌占87%，猜想可能是Hp引起的這種現(xiàn)象，Hp破壞線粒體轉(zhuǎn)錄基因的調(diào)控，影響胃黏膜上皮細(xì)胞癌基因的轉(zhuǎn)錄平衡，但對(duì)T淋巴細(xì)胞的免疫平衡無(wú)影響。Hp定植于人的胃黏膜表面，機(jī)體對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫或炎癥組織損傷。因此，人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)通過(guò)細(xì)菌與上皮的黏附而被激活，從而有效地將Hp抗原呈遞給T細(xì)胞和B細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生針對(duì)Hp的特異性細(xì)胞和體液免疫[17]。正常情況下，人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)具有完善的免疫監(jiān)視功能。其中，抗原提呈細(xì)胞可識(shí)別、捕獲、加工和呈遞內(nèi)源和外源抗原，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性的抗腫瘤和抗炎免疫反應(yīng)，同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)功能。此外，還受到局部巨噬細(xì)胞、細(xì)胞因子和內(nèi)毒素的影響和調(diào)節(jié)，與消化道炎癥和腫瘤密切相關(guān)。這些結(jié)果表明，上述免疫功能改變?cè)谖赴┑陌l(fā)生、發(fā)展中起重要作用，但其潛在機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

既往研究認(rèn)為Hp感染可能會(huì)加速胃癌的進(jìn)展[18]。筆者行免疫組化法染色Hp菌體并計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)Ⅱ型胃腺癌Hp陽(yáng)性表達(dá)率高于Ⅰ型（P=0.039），單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)Hp陽(yáng)性患者中位OS、DFS長(zhǎng)于陰性且胃體癌和胃竇癌Ⅱ型胃腺癌Hp陽(yáng)性患者預(yù)后最好，提示Hp感染可能通過(guò)影響TAMs浸潤(rùn)癌巢來(lái)改善腫瘤發(fā)展，此結(jié)果與杜金耀[9]不同，原因可能是本研究區(qū)分不同部位且嚴(yán)格控制同一臨床分期，避免出現(xiàn)由于早期、晚期患者數(shù)量不均和不同部位胃腺癌患者預(yù)后本身存在差異。另外，胃底賁門(mén)癌的Ⅱ型患者太少無(wú)法進(jìn)行預(yù)后分析，后期需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本。

本研究還發(fā)現(xiàn)Ⅰ型胃腺癌患者感染Hp的數(shù)量與發(fā)生部位有關(guān)，胃底賁門(mén)和胃體部陽(yáng)性率更高，可能原因：Ⅰ型胃竇癌為少數(shù)；Hp定植部位上移。Ⅱ型胃腺癌患者Hp的陽(yáng)性表達(dá)率在不飲酒者中更高（P<0.05），是因?yàn)榫凭械挚笻p的作用[19]。單因素回歸分析發(fā)現(xiàn)腫瘤體積較小，中位OS、DFS較長(zhǎng)，因?yàn)槟[瘤體積的增加會(huì)壓迫周?chē)?、神?jīng)，繼而誘發(fā)其他病變，影響患者的生存時(shí)間。中性粒細(xì)胞高水平者的中位OS較長(zhǎng)，這一結(jié)論與Zhang等[20]的觀點(diǎn)一致。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型Hp陽(yáng)性胃體癌和胃竇癌患者的生存時(shí)間明顯高于Ⅰ型Hp陰性，推測(cè)可能是胃內(nèi)Hp的感染促進(jìn)TAMs向癌巢內(nèi)浸潤(rùn)進(jìn)而殺傷腫瘤細(xì)胞。

總之，本研究提示了腫瘤大小、TAMs的浸潤(rùn)分型和Hp是否感染可能是Ⅲ期胃腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素，不同部位的Ⅱ型胃腺癌的Hp感染可能促進(jìn)TAMs的癌巢浸潤(rùn)，抑制腫瘤的發(fā)展速度，緩解患者的生存壓力，但是具體機(jī)制需要后期更加深入的基礎(chǔ)研究和臨床研究來(lái)探討Hp和TAMs之間的關(guān)系，為胃腺癌的治療提供新的思路。