簡化版口面肌功能訓(xùn)練在兒童腺扁桃體切除術(shù)后應(yīng)用效果分析

李幼梅，任偉偉

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是一種睡眠呼吸障礙，嚴重影響兒童睡眠質(zhì)量[1]。睡眠問題可能引發(fā)兒童行為問題、導(dǎo)致認知缺陷、語言和神經(jīng)發(fā)育遲緩等相關(guān)問題[2-4]。OSA發(fā)生與多種因素有關(guān)，在兒童中，腺樣體、扁桃體肥大是OSA的主要危險因素，因此，腺扁桃體切除術(shù)被推薦為兒童OSA的首選治療方法[5]。但先前的研究[6]顯示，腺扁桃體切除術(shù)后，雖可顯著改善呼吸暫停低通氣指數(shù)，卻一般不能完全緩解睡眠問題，且隨著時間推移，68%的病例會逐漸復(fù)發(fā)。口面肌功能訓(xùn)練(orofacial myofunctional therapy,OMT)最初源于語言訓(xùn)練，后來被學(xué)者應(yīng)用于腺扁桃體切除術(shù)后有殘留癥狀的兒童，OMT可顯著改善OSA，可作為腺扁桃體切除術(shù)的補充療法[7]。OMT也叫做口咽練習(xí)，其干預(yù)重點是通過對舌、軟腭的反復(fù)主動鍛煉，促進功能失調(diào)的上呼吸道肌肉的改變，從而增強舌肌和面肌肌力，恢復(fù)經(jīng)鼻呼吸，達到治療阻塞性睡眠呼吸暫停OSA的作用[8-9]。但至少需要2～3個月的干預(yù)訓(xùn)練，方能見效。目前具體的干預(yù)訓(xùn)練方案以及解決患兒訓(xùn)練依從性也是研究重點。筆者通過查閱文獻，制定了簡化版口面肌干預(yù)方案，對本院26例OSA兒童腺扁桃體切除術(shù)后進行干預(yù)訓(xùn)練，并評價其訓(xùn)練依從性及干預(yù)效果，取得了良好的效果，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2020年于我院行腺扁桃體切除或部分切除術(shù)的26例患兒作為觀察組，男20例，女6例，年齡4～13歲；隨機選取2019年行腺扁桃體切除或部分切除術(shù)的30例患兒作為對照組，男21例，女9例，年齡3～13歲。納入標準：診斷為中度OSA行腺扁桃體切除或部分切除術(shù)的患兒；有固定家庭成員參與者；能堅持配合訓(xùn)練者。排除標準：中途退出或依從性差者；有其他疾病影響訓(xùn)練者。所有患兒及家屬均知情同意并簽署知情同意書。2組患兒在年齡、性別和手術(shù)方式等均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理會論證。

1.2 方法 對照組實施術(shù)前術(shù)后常規(guī)護理，包括飲食護理、心理護理、健康教育等。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上參照STEELE等[10-12]的OMT步驟，制定了適合兒童操作的簡化版OMT，采取簡化版OMT的護理干預(yù)，訓(xùn)練前通過健康教育普及口面肌治療的作用機制，讓兒童家長了解其訓(xùn)練的重要性，具體分為四個部位的練習(xí)：(1)軟腭訓(xùn)練,間歇性發(fā)元音“a”，每天20次。(2)舌訓(xùn)練,上下后牙咬合，舌頭頂于上腭，彈舌發(fā)出聲音，每天20次。(3)唇肌訓(xùn)練,上下唇內(nèi)縮，繃緊嘴唇，保持雙唇內(nèi)卷閉合，頭往后仰，每次堅持2 min，每天1次。(4)口頜訓(xùn)練,①經(jīng)鼻深吸氣，用口吹氣球至膨脹，并重復(fù)，每天1次，每次5遍；②上下牙對合接觸，舌頭前部貼上腭，做閉口吞咽動作，每天2 min。對干預(yù)小組成員進行口面肌功能課程的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，干預(yù)活動從患兒入院后開始進行訓(xùn)練，首先對患兒和家長進行指導(dǎo)，通過圖片和視頻方式進行，每個患兒在訓(xùn)練階段指定固定家庭成員參與指導(dǎo)和監(jiān)督，并進行打卡記錄?；純撼鲈汉?，護士采取微信聯(lián)系的方式進行遠程監(jiān)督。訓(xùn)練時間3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 OMT依從性 培訓(xùn)時制定術(shù)后練習(xí)計劃，根據(jù)訓(xùn)練動作，讓固定參與監(jiān)督者填寫打卡記錄表。訓(xùn)練周期結(jié)束后，統(tǒng)計并評估觀察組每個兒童的練習(xí)依從性。

1.3.2 阻塞性睡眠障礙問卷(OSA-18)[13]由研究者指導(dǎo)，固定參與家庭訓(xùn)練和監(jiān)督者填寫，問卷共包括18個條目，涉及5個維度：睡眠障礙(4)、身體癥狀(4)、情緒不佳(3)、白天功能(3)和對照顧者影響程度(4)。每個條目1～7級評分，總分18～126分，較高的分數(shù)預(yù)示著較差的睡眠相關(guān)性問題。在干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月(各時間點前后3 d完成)對2組兒童進行OSA-18的測量，測量方式為門診隨訪或者微信推送問卷星OSA-18量表方式進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 簡化版OMT依從性 患兒練習(xí)記錄時間顯示26例患兒均填寫打卡記錄表，累積時間百分位數(shù)顯示P25=70，P50=86，P75=88.25，因此累積時間≤70 d為練習(xí)依從性較差，累積時間>70 d為練習(xí)依從性較好，依從性較差者有8例(26.9%)，依從性較好者有18例(73.1%)。具體時間頻率見表1。

表1 觀察組患兒口面肌功能練習(xí)時間頻率表

2.2 2組兒童干預(yù)前后各時間點OSA-18總分及各維度得分比較 結(jié)果顯示，2組兒童在干預(yù)前和干預(yù)后3個月OSA-18總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后6個月，觀察組OSA-18總分低于對照組(P<0.01)；觀察組OSA-18總分在干預(yù)前后各時間點比較，呈現(xiàn)遞減趨勢(P<0.01)，對照組干預(yù)后3個月和6個月均低于干預(yù)前(P<0.01)，而干預(yù)后3個月和6個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)前2組睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天功能和對照顧者影響五個維度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后3個月，睡眠障礙、身體癥狀和對照顧者影響維度，觀察組得分均低于對照組(P<0.05～P<0.01)，而情緒不佳和白天功能維度，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后6個月，除白天功能維度2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余維度觀察組得分均低于對照組(P<0.05～P<0.01)。2組患兒睡眠障礙維度在干預(yù)前后各時間點比較，均呈現(xiàn)遞減趨勢(P<0.01)；身體癥狀和白天動能維度，觀察組均呈現(xiàn)遞減趨勢(P<0.01)，而對照組干預(yù)后3個月和6個月均低于干預(yù)前(P<0.01)，干預(yù)后3個月和6個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；情緒不佳和對照顧者影響維度2組均為干預(yù)后3個月和6個月均顯著低于干預(yù)前(P<0.05～P<0.01)，而干預(yù)后3個月和6個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組患兒手術(shù)前后各時間點OSA-18總分及各維度得分比較分)

3 討論

3.1 簡化版OMT依從性 本研究訓(xùn)練時間為3個月，觀察組26例患兒中，全程堅持訓(xùn)練90 d以上的的僅有3例(11.50%)，以累積時間>70 d界定為依從性較好，結(jié)果顯示依從性較差者有8例(26.9%)，依從性較好者有18例(73.1%)?？傮w來說至少都訓(xùn)練了2個月的時間，但仍然存在依從性較差的兒童，因此，OMT依從性是以后在訓(xùn)練中亟待解決的問題之一。本研究通過讓固定家庭參與監(jiān)督者填寫打卡記錄表的形式，護士微信或者隨訪監(jiān)督的方式完成的，可以起到一定的監(jiān)督督促作用，但仍達不到100%的訓(xùn)練率。關(guān)于訓(xùn)練時間的制定，參考VILLA等[7]研究發(fā)現(xiàn)肌功能訓(xùn)練2個月，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)顯示呼吸紊亂指數(shù)較訓(xùn)練前降低(P<0.05)，但是VON LUKOWICZ等[14]發(fā)現(xiàn)強化肌功能訓(xùn)練1周，呼吸紊亂指數(shù)及SpO2較訓(xùn)練前比較無顯著差異(P>0.05)。因此訓(xùn)練時間是影響療效的因素之一，鑒于主動訓(xùn)練存在依從性的問題，也可以參考被動肌功能訓(xùn)練方法[15]，通過口腔矯正器來實施訓(xùn)練過程。研究[15]發(fā)現(xiàn)被動肌功能訓(xùn)練可以達到改善口呼吸癥狀，因此在以后的護理中，可以根據(jù)兒童自身情況及其家庭情況評估兒童較為適合的訓(xùn)練方式。

3.2 簡化版OMT療效評價 口面肌功能評分表 (OMES)由FELCIO等[17]首次提出用來進行兒童口面肌功能狀態(tài)的評估，由臨床專業(yè)醫(yī)師進行主觀評估，但考慮到檢查條目相關(guān)較為廣泛和全面，不適用于本研究制定的簡化版OMT。

PSG雖然是OSA診斷的金標準[18]，但需要通過檢測設(shè)備進行整夜的睡眠檢測，需要一定的花費和時間，且無法反應(yīng)兒童本身由于睡眠問題帶來的情緒性格等方面的改變，因此，本研究采用兒童阻塞性睡眠障礙問卷(OSA-18)來對口面肌功能療效進行評估，通過對睡眠障礙(鼾聲、夜間呼吸暫停、睡眠中有氣喘和窒息、睡眠不安或多動覺醒等)，身體癥狀(張口呼吸、經(jīng)常感冒、鼻涕較多、吞咽問題)，情緒不佳(情緒多變、多動、攻擊性、紀律問題)，白天功能(過多白天睡眠、注意力、起床困難)，對照顧者影響這五個方面進行評估，評估涉及到OSA癥狀導(dǎo)致的長期影響：夜間睡眠時張口呼吸情況，更適合術(shù)后訓(xùn)練的評估。韋飛虎[18]的研究顯示兒童 OSA-18 評分與PSG客觀指標具有顯著正相關(guān)(P<0.01)，因此OSA-18 量表更適合作為兒童OSA術(shù)后肌功能訓(xùn)練的評估手段。

研究發(fā)現(xiàn)觀察組在訓(xùn)練3個月后，睡眠障礙、身體癥狀和對照顧者影響維度均低于對照組(P<0.05～P<0.01)，6個月后除白天功能外，其余維度均低于對照組(P<0.05～P<0.01)，可見，OMT能在早期顯著改善觀察組由于肌功能不良而導(dǎo)致的睡眠和身體相關(guān)問題，這與危凱等[12]的研究相一致，但其研究僅對睡眠和張口呼吸情況進行分析，本文較為全面的分析了 OSA-18的各個維度。遠期對兒童情緒的改善也有一定的作用，這與CHUANG等[19]研究發(fā)現(xiàn)OMT在改善兒童情緒不佳維度效果顯著相一致。研究發(fā)現(xiàn)2組白天功能維度在干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能因為孩子一般都在學(xué)校，父母觀察不了，且注意力的影響受多種因素影響，短期變化較少，需要拉長隨訪時間。

3.3 簡化OMT與傳統(tǒng)OMT比較 本研究采用的OMT每天總時長6 min左右，較GUIMARES等[20]提出的口咽運動(每次30 min，每天一次)縮短了5倍，在干預(yù)動作上，包括軟腭訓(xùn)練、舌訓(xùn)練、唇肌訓(xùn)練和口頜訓(xùn)練，較傳統(tǒng)OMT，更為簡單實用，依從性更高，簡單訓(xùn)練幾天后，兒童完全可以進行自我主動性訓(xùn)練。

綜述所述，本研究結(jié)果顯示采用適合兒童操作的簡化版OMT，較為適合兒童術(shù)后主動性訓(xùn)練，具有一定的推廣意義。