ACR TI-RADS危險分級結合多模態(tài)超聲影像技術對甲狀腺良惡性病變的診斷價值

隋 洋，孫醫(yī)學，李 陽，王 兵

對腫塊的診療首要問題是區(qū)分良惡性，超聲對此有其獨特之處[1]。美國放射學會(ACR)據(jù)聲像圖信息提出TI-RADS分層可提高診斷敏感性，但假陽性率增加[2]。超微血管成像(SMI)可以測得低速細微血管[3-4]。剪切波彈性成像(SWE)主要通過傳輸聲音輻射脈沖在人體中發(fā)出橫波，目前報道的研究尚少。本研究通過綜合結節(jié)的硬度和血流信息，調整TI-RADS風險分層，評估TI-RADS、SMI和SWE三者聯(lián)合診斷的價值?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年12月期間行超聲甲狀腺結節(jié)檢查病人。入選標準：(1)實性成分>50%的結節(jié)；(2)所有病人超聲檢查資料完整；(3)所有結節(jié)均有手術及病理確認。排除標準：(1)有放射線暴露和甲狀腺手術史；(2)囊性成分>50%，伴有粗鈣化者(鈣化>2 mm)；(3)結節(jié)長徑超過20 mm；(4)伴有嚴重甲狀腺機能亢進等。最終共納入病人61例，其中男15例，女46例；年齡23～70歲，平均(48.53±11.46)歲；結節(jié)長徑3～19 mm，平均(9.67±3.96)mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用阿波羅500及法國聲科Supper Sonic Aix Plar型機器，配用高頻探頭。本組采用了淺表組織器官檢查的事先設置條件。

1.2.2 檢查方法 (1)灰階超聲檢查：病人平臥位，頸部完全顯示。獲取圖像信息。(2)在二維確定病變部位后，選擇血流最豐富的部位，讓病人在圖像最清晰時安靜地屏住呼吸，按照SMI檢查的運行和參數(shù)，使用SMI技術檢測甲狀腺結節(jié)，并觀察其血管的分布情況。(3)先通過二維成像獲取腫瘤最佳切面，再切換到SWE模式，獲得相應的參數(shù)(Emax和Emean)。

1.2.3 圖像分析及評估標準 (1)TI-RADS量化評分：收集所有結節(jié)參數(shù)，基于ACR TI-RADS分層標準[5]，參考紀歡等[6]提出的TI-RADS量化評分：1類，評0分；2類，評1分；3類，評2分；4a類，評3分；4b類，評4分；4c類，評5分；5類，評6分。(2)SMI血流等級：主要觀察結節(jié)的血流灌注狀況，包括血管形態(tài)、血管走行和血流分類，參考ADLER血流分級[7]，對病灶的血流信號、形態(tài)進行分級。(3)SWE圖像：使用SWE技術觀察甲狀腺結節(jié)的硬度狀況，在得到的彈性圖像中紅色渲染部分表示較硬的組織，而藍色渲染示為較軟的組織，選擇感興趣的區(qū)域后，通過采樣框中的彈性模量參數(shù)(Emax和Emean)來了解采樣框內甲狀腺結節(jié)的硬度情況。(4)繪制ROC曲線，獲取曲線下面積(AUC)及彈性臨界值：若結果<臨界值，評為良性結節(jié)；結果≥臨界值，評為惡性結節(jié)。

1.3 觀察指標 (1)比較2組風險分層和定量評分；(2)比較惡性和良性組的SMI血流分類；(3)比較彈性參數(shù)(Emax和Emean)；(4)基于病理，評價風險分層、SMI和SWE單獨及聯(lián)合診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、秩和檢驗及t檢驗。

2 結果

2.1 TI-RADS風險分類、定量評分比較 本組惡性結節(jié)50枚，其中乳頭狀癌48枚，髓樣癌1枚，腺癌1枚；良性結節(jié)35枚，其中腺瘤3枚，結甲32 枚；2組TI-RADS均分為2～5類，危險分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表1)。惡性組量化評分(4.34±0.49)分高于良性組(4.12±0.45)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.11，P<0.01)。

表1 良性組和惡性組TI-RADS風險分層比較[n;百分率(%)]

2.2 2組SMI血流分級比較 2組SMI血流分級中，良性組0級15例、Ⅰ級12例、Ⅱ級6例、Ⅲ級2例，惡性組0級9例、Ⅰ級11例、Ⅱ級17例、Ⅲ級13例，2組差異有統(tǒng)計學意義(uc=3.47，P<0.01)。

2.3 2組SWE彈性參數(shù)比較 惡性組彈性最大值和彈性平均值均高于良性組(P<0.01)(見表2)。

表2 良、惡性組SWE測值對比

2.4 聯(lián)合診斷價值 聯(lián)合診斷惡性結節(jié)的敏感性、特異性均強于單獨診斷(見表3～4)。

表3 聯(lián)合診斷甲狀腺結節(jié)的結果(n)

表4 ACR TI-RADS危險分級結合SMI、SWE診斷甲狀腺惡性的效能比較

2.5 典型病例 病人女，左側甲狀腺低回聲結節(jié)，病理：甲狀腺乳頭狀癌?；译A超聲顯示，外形欠規(guī)整，輪廓欠佳(見圖1A)；彩超示其邊緣有少許血流(見圖1B)；cSMI示血流由周邊向內部走行(見圖1C)；mSMI成像顯示，結節(jié)的血流由周邊向內部延伸，呈“糾集征”，Adler血流分級為Ⅲ級(見圖1D)；SWE成像，彈性平均值Mean=100.7 kPa(見圖1E)。

3 討論

甲狀腺腫瘤血管的形成尤為重要，但在100 μm以下的血管中檢測血液的流動信號時敏感性較差，因此，采用彩超評估甲狀腺腫物的血管存在局限性。SMI是一種新型濾波手段，主要用于消除雜波，顯示極低流速的血流信號，同時能夠區(qū)分偽像[8]。如YOO等[9]報道，SMI可通過甲狀腺結節(jié)診斷更清楚地顯示結節(jié)的微小血流信號；SWE技術能較好地反映硬度信息，適用范疇越來越廣泛[10]。

YOON等[11]報道3、4類結節(jié)的惡性率參考范圍為1.7%和3.3%～72.4%。本研究結果顯示，3類、4a類、4b類和4c類結節(jié)的惡性率分別0%、8.00%、46.00%、44.00%，這與國外研究報道相近，可見甲狀腺惡性結節(jié)主要在4類和5類中常見；惡性組的風險分層和量化評分優(yōu)于良性組，表明甲狀腺惡性結節(jié)的危險分級更高，可作為篩查甲狀腺結節(jié)的首選方法。然而，此法僅適用于灰階圖像，未包含血流及硬度情況，診斷時僅應用二維特征來進行鑒別是不夠的，因而區(qū)分4類結節(jié)的亞型尤顯緊要。

甲狀腺病變的生長與血管的生成和分布緊密相連。特別是細微血管，通常彩色多普勒僅呈現(xiàn)高流速、大管徑的血流信息。本研究結果顯示，良、惡性組的SMI血流等級差異有統(tǒng)計學意義，惡性組血流分級主要為Ⅱ、Ⅲ級為，良性組主要為0、Ⅰ級。SMI能更好地顯示低速細微血管。SWE具有操作獨立性、可重復性和通過跟蹤組織內橫波傳播的組織定量等優(yōu)點，可作為一種評估甲狀腺結節(jié)的新技術[12]。本研究中SWE中，惡性組彈性最大值及彈性平均值均高于良性組，說明SWE技術能較好地反映甲狀腺結節(jié)的硬度，從而為臨床診斷提供依據(jù)。據(jù)報道[6]SMI與SWE聯(lián)合應用對良惡性結節(jié)的敏感性和特異性為91.3%和92.5%。

本研究ROC曲線分析靈敏度、特異性為92.00%、94.29%，均勝于單獨采取TI-RADS分級診斷。另外，聯(lián)合檢查時，ROC曲線下的面積最大為0.937。因此，聯(lián)合診斷的效能最佳。彩色多普勒對低速血流靈敏度差，加之甲狀腺結節(jié)復雜多樣，常常存在誤診的可能，因此灰階超聲檢查、TI-SADS的單獨診斷受限[13]。SMI對檢測微血流信號更敏感，能夠較真實反映結節(jié)內部的血流情況，但SMI的診斷特異性無明顯提高。本組采用SMI診斷惡性結節(jié)的特異性僅為82.86%，可能是由于良、惡性病變的血流分布模式存在重疊，不易辨識微小鈣化和細微血管。若結節(jié)中存在微鈣化，如果結節(jié)的血流信號被錯誤識別，結節(jié)分類就會上調一級，所以實際工作中首先要仔細觀察聲像圖，明確是否有微鈣化[14]。在本研究中，SWE檢測4個結節(jié)出現(xiàn)假陽性結果，分析原因可能是因良性結節(jié)合并鈣化后組織變硬，病灶受力形變小，彈性參數(shù)相對于不合并鈣化的甲狀腺良性結節(jié)增高，這會導致假陽性，另3枚病變假陰性，考慮與其體積、位置相關。因此，基于病灶的硬度和血液流動的特征，調整新的分類標準，并評價鑒定甲狀腺結節(jié)良性的臨床價值[15]。

綜上所述，TI-RADS分類、SMI和SWE三種診斷技術均具有一定的價值，特別是將三者聯(lián)合診斷時效能顯著提高。