心臟康復(fù)對慢性心力衰竭病人心功能及生活質(zhì)量的影響

薛 禮，劉 瑤，張 磊，孔祥勇，陳鴻武

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種病因?qū)е滦呐叛康陀跈C體組織代謝需要量的一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心血管疾病病人的終末階段，具有患病率高、死亡率高和醫(yī)療費用高的特點[1-2]。CHF病人經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、疲勞等癥狀，運動耐力受限，生存質(zhì)量(quality of life,QOL)低下。心力衰竭的治療目標(biāo)首先是消除癥狀和改善心功能，最終目標(biāo)是改善病人預(yù)后和QOL。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)已成為21世紀(jì)心血管疾病治療的主要手段之一。國外研究[3-4]結(jié)果顯示，CR治療方案可顯著改善CHF病人心臟心功能，提高其生活質(zhì)量和運動耐力。國內(nèi)關(guān)于CR治療CHF病人的報道相對較少。本研究通過分析常規(guī)治療組和CR組CHF病人6個月后心臟超聲相關(guān)參數(shù)、NT-proBNP水平、NYHA心功能級別、6 min步行距離、心功能不全生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評分，探討CR對心力衰竭病人心臟功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年3月在皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的CHF病人107例為研究對象，男58例，女49例，年齡41～79歲，年齡(62.54±12.79)歲，心功能Ⅱ級41例，心功能Ⅲ級66例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，心功能Ⅱ～Ⅲ級(NYHA 分級)；(2)年齡40～80歲；(3)自愿參與本研究并簽署本研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性左心功能衰竭病人；(2) 主動脈瓣狹窄(中重度)；(3)<2代謝當(dāng)量(MET)的運動出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血；(4)血栓栓塞；(5)新發(fā)心房顫動或未控制的室性心律失常；(6)高血壓和/或糖尿病未控制者；(7)急性心肌炎；(8)有認(rèn)知功能障礙或明顯精神疾病者；(9)心功能Ⅳ級(NYHA 分級)。本研究已通過皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審核并給予批準(zhǔn)。根據(jù)入院先后順序隨機分組，CR組53例，男30例，女23例，年齡(62.97±13.25)歲，心功能Ⅱ級21例，心功能Ⅲ級32例；常規(guī)治療組54例，男28例，女26例，年齡(62.12±12.67)歲，心功能Ⅱ級20例，心功能Ⅲ級34例。2組病人一般臨床資料均具有可比性。

1.2 研究方法 (1)干預(yù)方法。入選的所有病人均進行心力衰竭規(guī)范化治療，常規(guī)治療組病人要求自行日常活動，CR組病人在心力衰竭規(guī)范化治療基礎(chǔ)上行CR治療。CR方案：第一階段，住院期間的康復(fù),即病人在住院期間進行CR治療(耐力運動訓(xùn)練：跑步機、抗阻運動訓(xùn)練：健身器材);第二階段，4個月內(nèi)的康復(fù),即病人出院后4個月內(nèi)定期康復(fù)門診隨訪，且在醫(yī)師監(jiān)督進行CR治療;第三階段，4個月后的康復(fù)，即病人出院4個月后自主進行持久的CR治療。耐力運動訓(xùn)練(步行、跑步機、太極拳、騎自行車)和抗阻運動訓(xùn)練(啞鈴、彈力帶、健身器材、俯臥撐)。(2)6分鐘步行試驗(6 minutes walk test,6MWT) 。參照《6分鐘步行試驗指南》(ATS 2002)方案，測試者均進行2次適應(yīng)性6MWT和2次6MWT，共4次，4次步行距離差異<10%，6MWT的結(jié)果取其平均值；差異>10%，再加1次試驗，6MWT步行距離取其平均值。(3)CR處方[6]。根據(jù)6 min步行距離測定病人的運動耐量，運動耐量<3 MET者每天采取少量多次的運動(每次5～10 min)；運動耐量3～5METs者，每天運動2～3次，每次15 min；運動耐量>5METs者，每周3～5次，每次30 min。根據(jù)靶心率確定運動強度，運動靶心率為最大心率的65%～70%。低強度抗阻訓(xùn)練(全身力量30%～40%)，每周2～3次，10～25次抗阻訓(xùn)練/次；中等強度抗阻訓(xùn)練(全身力量40%～60%)，每周2～3次，8～15次抗阻訓(xùn)練/次。住院期間在醫(yī)生監(jiān)護下進行訓(xùn)練；出院后2～4個月，醫(yī)生指導(dǎo)其進行訓(xùn)練，每2～4周，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整運動強度；出院后4～6個月，病人自行運動訓(xùn)練。(4)心臟彩色多普勒超聲：采用(GE Vivid-E-95)型彩色多普勒超聲心動圖，用M5SC探頭測量各房室大小、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。所有病人入院次日清晨抽取血液3 mL。采用Cobas E601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Roche公司生產(chǎn))進行NT-proBNP水平檢測。(5)生活質(zhì)量評估。使用心功能不全生活質(zhì)量量表(MLHFQ)進行生活質(zhì)量評估，該生活質(zhì)量問卷表共有21個簡單問題，包括癥狀、體力、社會限制和情緒四個方面的評估項目。每個問題采用0～5分6段計分方法，21個簡單問題得分相加為總分。(6)隨訪。2組病人出院6個月后均由心衰門診進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：一般生命體征、心電圖、心臟超聲、NT-proBNP水平、NYHA心功能級別、6MWT、MLHFQ評分等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 CR組和常規(guī)治療組病人入組時與6個月隨訪時心臟超聲相關(guān)參數(shù)比較 入組時CR組和常規(guī)治療組病人LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV和LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；6個月隨訪時2組病人LVEDD、LVESD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，CR組病人LVEDV、LVESV和LVEF較常規(guī)治療組明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

表1 CR組和常規(guī)治療組病人入組時與6個月隨訪時心臟超聲相關(guān)參數(shù)比較

2.2 CR組和常規(guī)治療組病人入組時與6個月隨訪時NT-proBNP水平和6MWT比較 入組時CR組和常規(guī)治療組病人NT-proBNP水平和6MW差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；6個月隨訪時CR組病人NT-proBNP水平較常規(guī)治療組減少，6MWT較常規(guī)治療組增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 CR組和常規(guī)治療組病人入組時與6個月隨訪時NT-proBNP水平和6MWT比較

2.3 CR組和常規(guī)治療組病人入組時與6個月隨訪時MLHFQ評分比較 入組時CR組和常規(guī)治療組病人癥狀、體力、社會限制、情緒評分及總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；6個月隨訪時CR組病人癥狀、體力、社會限制、情緒評分及總分較常規(guī)治療組減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 CR組和常規(guī)治療組病人入組時與6個月隨訪時MLHFQ評分比較分)

3 討論

CHF是各種心血管疾病病人的終末階段，具有患病率高、死亡率高和醫(yī)療費用高的特點，已成為21世紀(jì)重要的公共衛(wèi)生問題之一[7]。我國步入老齡化社會后，CHF的發(fā)病率和死亡率顯著增高，對CHF治療的研究已成為目前我國CHF研究的熱點。國外研究[8-9]結(jié)果顯示，CR治療可減少心力衰竭病人的病死率，提高運動能力，提高生活質(zhì)量。近年來，CR治療已成為目前CHF研究的熱點問題。 CR治療是指應(yīng)用多種具有協(xié)同作用的干預(yù)措施來促進心血管疾病病人康復(fù)的一項綜合的醫(yī)學(xué)管理計劃,包括休息、飲食、生活方式及藥物的指導(dǎo)，運動處方及心理輔導(dǎo)等內(nèi)容[10-11]?？茖W(xué)合理的CR治療方案是根據(jù)每個病人病情發(fā)展與身體狀況制定的個體化方案，運動處方是CR治療方案的重點,處方包括運動頻率、運動時間和運動強度等[12]。對CHF病人實施CR治療已被AHA和ACC寫入指南[13]。國外研究[3-4]報告顯示，CR治療可顯著改善CHF病人心臟心功能，提高其生活質(zhì)量和運動耐力。國內(nèi)方可華等[14]對75例CHF病人采取CR治療，結(jié)果顯示，CR可顯著改善病人心功能、減輕心肌損傷、提高生活質(zhì)量及緩解其不良心理情緒。王穎等[15]對112例CHF病人進行研究(常規(guī)干預(yù)組56例，CR組56例)，結(jié)果顯示，CR能顯著改善CHF病人的心功能，提高病人的運動耐力和生活質(zhì)量。BUMENTHAL等[16]研究顯示，CR能有效改善CHF病人的抑郁癥狀。TAYLOR等[17]研究表明，CR可提高CHF病人的生活質(zhì)量和降低死亡率。高玉軍等[18-20]研究結(jié)果顯示，心臟康復(fù)治療顯著改善病人心功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，CR治療組病人LVEDV、LVESV和LVEF較常規(guī)治療組明顯增加(P<0.01)；NT-proBNP水平明顯減少，6MWT距離顯著增加(P<0.01)；MLHFQ評分癥狀、體力、社會限制、情緒評分及總分較常規(guī)治療組明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。CR治療能顯著提高CHF病人的心功能，改善心衰癥狀、提高CHF病人的運動耐力和生活質(zhì)量，與上述研究結(jié)果相一致。

綜上所述，CR治療能顯著改善CHF病人的心功能，提高運動耐力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。