心臟康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭病人心功能及生活質(zhì)量的影響

薛 禮，劉 瑤，張 磊，孔祥勇，陳鴻武

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是多種病因?qū)е滦呐叛康陀跈C(jī)體組織代謝需要量的一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心血管疾病病人的終末階段，具有患病率高、死亡率高和醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)[1-2]。CHF病人經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、疲勞等癥狀，運(yùn)動(dòng)耐力受限，生存質(zhì)量(quality of life,QOL)低下。心力衰竭的治療目標(biāo)首先是消除癥狀和改善心功能，最終目標(biāo)是改善病人預(yù)后和QOL。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)已成為21世紀(jì)心血管疾病治療的主要手段之一。國(guó)外研究[3-4]結(jié)果顯示，CR治療方案可顯著改善CHF病人心臟心功能，提高其生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力。國(guó)內(nèi)關(guān)于CR治療CHF病人的報(bào)道相對(duì)較少。本研究通過(guò)分析常規(guī)治療組和CR組CHF病人6個(gè)月后心臟超聲相關(guān)參數(shù)、NT-proBNP水平、NYHA心功能級(jí)別、6 min步行距離、心功能不全生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)分，探討CR對(duì)心力衰竭病人心臟功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年3月在皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的CHF病人107例為研究對(duì)象，男58例，女49例，年齡41～79歲，年齡(62.54±12.79)歲，心功能Ⅱ級(jí)41例，心功能Ⅲ級(jí)66例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)(NYHA 分級(jí))；(2)年齡40～80歲；(3)自愿參與本研究并簽署本研究知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性左心功能衰竭病人；(2) 主動(dòng)脈瓣狹窄(中重度)；(3)<2代謝當(dāng)量(MET)的運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血；(4)血栓栓塞；(5)新發(fā)心房顫動(dòng)或未控制的室性心律失常；(6)高血壓和/或糖尿病未控制者；(7)急性心肌炎；(8)有認(rèn)知功能障礙或明顯精神疾病者；(9)心功能Ⅳ級(jí)(NYHA 分級(jí))。本研究已通過(guò)皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并給予批準(zhǔn)。根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分組，CR組53例，男30例，女23例，年齡(62.97±13.25)歲，心功能Ⅱ級(jí)21例，心功能Ⅲ級(jí)32例；常規(guī)治療組54例，男28例，女26例，年齡(62.12±12.67)歲，心功能Ⅱ級(jí)20例，心功能Ⅲ級(jí)34例。2組病人一般臨床資料均具有可比性。

1.2 研究方法 (1)干預(yù)方法。入選的所有病人均進(jìn)行心力衰竭規(guī)范化治療，常規(guī)治療組病人要求自行日?；顒?dòng)，CR組病人在心力衰竭規(guī)范化治療基礎(chǔ)上行CR治療。CR方案：第一階段，住院期間的康復(fù),即病人在住院期間進(jìn)行CR治療(耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：跑步機(jī)、抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：健身器材);第二階段，4個(gè)月內(nèi)的康復(fù),即病人出院后4個(gè)月內(nèi)定期康復(fù)門診隨訪，且在醫(yī)師監(jiān)督進(jìn)行CR治療;第三階段，4個(gè)月后的康復(fù)，即病人出院4個(gè)月后自主進(jìn)行持久的CR治療。耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(步行、跑步機(jī)、太極拳、騎自行車)和抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(啞鈴、彈力帶、健身器材、俯臥撐)。(2)6分鐘步行試驗(yàn)(6 minutes walk test,6MWT) 。參照《6分鐘步行試驗(yàn)指南》(ATS 2002)方案，測(cè)試者均進(jìn)行2次適應(yīng)性6MWT和2次6MWT，共4次，4次步行距離差異<10%，6MWT的結(jié)果取其平均值；差異>10%，再加1次試驗(yàn)，6MWT步行距離取其平均值。(3)CR處方[6]。根據(jù)6 min步行距離測(cè)定病人的運(yùn)動(dòng)耐量，運(yùn)動(dòng)耐量<3 MET者每天采取少量多次的運(yùn)動(dòng)(每次5～10 min)；運(yùn)動(dòng)耐量3～5METs者，每天運(yùn)動(dòng)2～3次，每次15 min；運(yùn)動(dòng)耐量>5METs者，每周3～5次，每次30 min。根據(jù)靶心率確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)靶心率為最大心率的65%～70%。低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練(全身力量30%～40%)，每周2～3次，10～25次抗阻訓(xùn)練/次；中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練(全身力量40%～60%)，每周2～3次，8～15次抗阻訓(xùn)練/次。住院期間在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行訓(xùn)練；出院后2～4個(gè)月，醫(yī)生指導(dǎo)其進(jìn)行訓(xùn)練，每2～4周，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；出院后4～6個(gè)月，病人自行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(4)心臟彩色多普勒超聲：采用(GE Vivid-E-95)型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，用M5SC探頭測(cè)量各房室大小、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。所有病人入院次日清晨抽取血液3 mL。采用Cobas E601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(Roche公司生產(chǎn))進(jìn)行NT-proBNP水平檢測(cè)。(5)生活質(zhì)量評(píng)估。使用心功能不全生活質(zhì)量量表(MLHFQ)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，該生活質(zhì)量問(wèn)卷表共有21個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，包括癥狀、體力、社會(huì)限制和情緒四個(gè)方面的評(píng)估項(xiàng)目。每個(gè)問(wèn)題采用0～5分6段計(jì)分方法，21個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題得分相加為總分。(6)隨訪。2組病人出院6個(gè)月后均由心衰門診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：一般生命體征、心電圖、心臟超聲、NT-proBNP水平、NYHA心功能級(jí)別、6MWT、MLHFQ評(píng)分等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CR組和常規(guī)治療組病人入組時(shí)與6個(gè)月隨訪時(shí)心臟超聲相關(guān)參數(shù)比較 入組時(shí)CR組和常規(guī)治療組病人LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV和LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；6個(gè)月隨訪時(shí)2組病人LVEDD、LVESD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CR組病人LVEDV、LVESV和LVEF較常規(guī)治療組明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 CR組和常規(guī)治療組病人入組時(shí)與6個(gè)月隨訪時(shí)心臟超聲相關(guān)參數(shù)比較

2.2 CR組和常規(guī)治療組病人入組時(shí)與6個(gè)月隨訪時(shí)NT-proBNP水平和6MWT比較 入組時(shí)CR組和常規(guī)治療組病人NT-proBNP水平和6MW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；6個(gè)月隨訪時(shí)CR組病人NT-proBNP水平較常規(guī)治療組減少，6MWT較常規(guī)治療組增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 CR組和常規(guī)治療組病人入組時(shí)與6個(gè)月隨訪時(shí)NT-proBNP水平和6MWT比較

2.3 CR組和常規(guī)治療組病人入組時(shí)與6個(gè)月隨訪時(shí)MLHFQ評(píng)分比較 入組時(shí)CR組和常規(guī)治療組病人癥狀、體力、社會(huì)限制、情緒評(píng)分及總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；6個(gè)月隨訪時(shí)CR組病人癥狀、體力、社會(huì)限制、情緒評(píng)分及總分較常規(guī)治療組減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 CR組和常規(guī)治療組病人入組時(shí)與6個(gè)月隨訪時(shí)MLHFQ評(píng)分比較分)

3 討論

CHF是各種心血管疾病病人的終末階段，具有患病率高、死亡率高和醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)，已成為21世紀(jì)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[7]。我國(guó)步入老齡化社會(huì)后，CHF的發(fā)病率和死亡率顯著增高，對(duì)CHF治療的研究已成為目前我國(guó)CHF研究的熱點(diǎn)。國(guó)外研究[8-9]結(jié)果顯示，CR治療可減少心力衰竭病人的病死率，提高運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。近年來(lái)，CR治療已成為目前CHF研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。 CR治療是指應(yīng)用多種具有協(xié)同作用的干預(yù)措施來(lái)促進(jìn)心血管疾病病人康復(fù)的一項(xiàng)綜合的醫(yī)學(xué)管理計(jì)劃,包括休息、飲食、生活方式及藥物的指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)處方及心理輔導(dǎo)等內(nèi)容[10-11]?？茖W(xué)合理的CR治療方案是根據(jù)每個(gè)病人病情發(fā)展與身體狀況制定的個(gè)體化方案，運(yùn)動(dòng)處方是CR治療方案的重點(diǎn),處方包括運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等[12]。對(duì)CHF病人實(shí)施CR治療已被AHA和ACC寫(xiě)入指南[13]。國(guó)外研究[3-4]報(bào)告顯示，CR治療可顯著改善CHF病人心臟心功能，提高其生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力。國(guó)內(nèi)方可華等[14]對(duì)75例CHF病人采取CR治療，結(jié)果顯示，CR可顯著改善病人心功能、減輕心肌損傷、提高生活質(zhì)量及緩解其不良心理情緒。王穎等[15]對(duì)112例CHF病人進(jìn)行研究(常規(guī)干預(yù)組56例，CR組56例)，結(jié)果顯示，CR能顯著改善CHF病人的心功能，提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。BUMENTHAL等[16]研究顯示，CR能有效改善CHF病人的抑郁癥狀。TAYLOR等[17]研究表明，CR可提高CHF病人的生活質(zhì)量和降低死亡率。高玉軍等[18-20]研究結(jié)果顯示，心臟康復(fù)治療顯著改善病人心功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，CR治療組病人LVEDV、LVESV和LVEF較常規(guī)治療組明顯增加(P<0.01)；NT-proBNP水平明顯減少，6MWT距離顯著增加(P<0.01)；MLHFQ評(píng)分癥狀、體力、社會(huì)限制、情緒評(píng)分及總分較常規(guī)治療組明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。CR治療能顯著提高CHF病人的心功能，改善心衰癥狀、提高CHF病人的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，與上述研究結(jié)果相一致。

綜上所述，CR治療能顯著改善CHF病人的心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。