硬膜外鎮(zhèn)痛分娩方式對初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響

張晶晶，何 磊，王紹林

分娩疼痛是造成產(chǎn)婦對分娩恐懼的重要原因。其誘因主要是分娩時子宮收縮強烈而導致的盆底肌肉擴展，以及宮縮牽拉所造成的子宮周圍組織損傷。繼而引發(fā)的分娩強烈疼痛致使兒茶酚胺等物質(zhì)分泌的增加，一方面會誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥，同時也會使得產(chǎn)婦因為不耐受疼痛而選擇剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)不僅對產(chǎn)后結(jié)局及產(chǎn)后恢復產(chǎn)生巨大影響，其并發(fā)癥子宮瘢痕亦對妊娠孕婦造成極大的風險。無論從醫(yī)學結(jié)局還是人文關(guān)懷，降低產(chǎn)婦的分娩疼痛已經(jīng)成為亟待解決的問題。硬膜外麻醉的無痛分娩受到臨床醫(yī)生的高度重視，經(jīng)硬膜外腔注入局麻藥物暫時對支配脊神經(jīng)的區(qū)域產(chǎn)生麻痹感，達到分娩鎮(zhèn)痛作用，便于改善分娩結(jié)局[1-2]。本研究通過回顧性分析硬膜外鎮(zhèn)痛分娩方式與傳統(tǒng)分娩方式的差異，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉分娩是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式，能緩解分娩疼痛發(fā)生及對胎兒及產(chǎn)婦所造成的不利影響?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月至2019年12月于我院產(chǎn)科初次分娩產(chǎn)婦436例的臨床資料。將其中184例采用硬膜外麻醉無痛分娩方式者納入觀察組；252例采用常規(guī)分娩方式者納入對照組。觀察組年齡22～37歲，平均(29.46±5.27)歲；孕周37～42周，平均(39.58±4.26)周；對照組年齡23～38歲，平均(29.52±5.14)歲；孕周38～42周，平均(39.65±4.12)周。2組產(chǎn)婦的年齡和孕周差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：初產(chǎn)婦且單胎妊娠[3]；孕周37～42周；與陰道自然分娩指征相符；無妊娠合并癥及并發(fā)癥；根據(jù)自愿原則是否選擇硬膜外麻醉的無痛分娩方式，簽署知情同意書并按照《赫爾辛基宣言》經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。排除標準：伴有急慢性感染疾?。幻庖呦到y(tǒng)異?；蚰δ墚惓Ｕ?；本研究藥物過敏者；精神障礙或中途退出研究者。

1.2 方法 研究對象均在產(chǎn)程時提供鼻導管吸氧，控制氧流量在2 L/min，定期監(jiān)測血壓、心電圖及血氧飽和度等指標，有異常及時處理。對照組行常規(guī)分娩方式，分娩時未提供任何分娩鎮(zhèn)痛措施。觀察組行硬膜外麻醉的無痛分娩方式，實時監(jiān)測產(chǎn)婦的產(chǎn)程變化，待產(chǎn)婦宮口擴張2～3 cm時提供硬膜外麻醉，選擇腰椎L3～4間隙進行硬膜外穿刺并向頭端置入硬膜外導管3～5 cm，硬膜外給予0.1%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，規(guī)格10 mL)+0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格1 mL)混合液3 mL,與一次性輸注鎮(zhèn)痛泵連接，維持量是4 mL/h，控制麻醉平面低于胸椎T10，待宮口開全后停止注射藥物，若產(chǎn)婦會陰條件較差，則實施會陰側(cè)切[4-5]。

1.3 觀察指標 測定2組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程時間；測定2組產(chǎn)后出血量、疼痛程度(參考視覺模擬評分法[6]，0～10分代表不同程度疼痛，0分是無疼痛，劇烈疼痛≥7分，得分越低疼痛感越輕)及新生兒Apgar評分(總分10分，正?！?分，新生兒輕度窒息4～7分，重度窒息<4分，得分越高越好[7])及住院時間；統(tǒng)計2組分娩方式順產(chǎn)、器械助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的例數(shù)；統(tǒng)計發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血及新生兒窒息的母嬰并發(fā)癥例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用u檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程及觀察指標 觀察組與對照組產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、疼痛程度、住院時間均低于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組產(chǎn)程及觀察指標的比較

2.2 2組分娩方式比較 觀察組與對照組順產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組剖宮產(chǎn)率5.98%低于對照組14.29%(P<0.01)(見表2)。

表2 2組順產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率比較[n；百分率(%)]

2.3 2組并發(fā)癥情況比較 觀察組發(fā)生宮內(nèi)窘迫8例，產(chǎn)后出血12例，新生兒窒息6例;對照組發(fā)生宮內(nèi)窘迫23例，產(chǎn)后出血26例，新生兒窒息8例，對照組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率(14.13%)低于對照組(22.62%)(χ2=4.97，P<0.05)。

3 討論

WHO將分娩疼痛分為五級，其中Ⅱ級為中度疼痛，Ⅲ、Ⅳ級開始表現(xiàn)為持續(xù)疼痛并伴生命體征的變化。Ⅱ級及以上等級的疼痛均需要使用藥物進行干預，當疼痛達到Ⅲ～Ⅳ級時，可使用2種以上的藥物進行干預。分娩過程中，機體的神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)均產(chǎn)生相應的變化，交感神經(jīng)興奮可導致子宮發(fā)生不協(xié)調(diào)的收縮現(xiàn)象，宮口擴張會讓產(chǎn)婦感受到劇烈的疼痛，對產(chǎn)程的進展產(chǎn)生不利的影響。若不對疼痛進行適當干預，疼痛伴隨的胎頭下降對子宮周圍韌帶及子宮下段產(chǎn)生牽拉，可壓迫宮頸處神經(jīng)，造成子宮局部發(fā)生缺血等現(xiàn)象，以上多因素作用可引起更加劇的疼痛[8-9]。傳統(tǒng)的分娩方式采用的鎮(zhèn)痛方式一般為導樂分娩、非嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛等，但鎮(zhèn)痛效果不理想，很難達到理想的疼痛控制效果。茹雪媚等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)分娩方式中應用導樂分娩鎮(zhèn)痛，具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但不能改善分娩方式、產(chǎn)后出血量及新生兒情況，且與全程陪伴無痛分娩相比較，后者更能夠顯著改善產(chǎn)婦的焦慮狀態(tài)，減少產(chǎn)后出血量并縮短產(chǎn)程時間，提高自然分娩率。

硬膜外麻醉無痛分娩方式在臨床中的應用廣泛，手術(shù)流程較為固定，產(chǎn)婦全程處于清醒狀態(tài)，方便及時補充藥物，及能為個體對因鎮(zhèn)痛藥物劑量耐受程度的不同而進行個性化用藥方案，也更加有利于對不確定因素的控制，對產(chǎn)后的恢復也具有積極的作用。硬膜外麻醉無痛分娩能夠降低劇烈疼痛而引發(fā)的心理、生理應激反應程度，在保障母嬰安全和改善妊娠結(jié)局方面具有顯著的優(yōu)勢。且相對于傳統(tǒng)的常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛方式，硬膜外麻醉無痛分娩更具有人文關(guān)懷性質(zhì)[11-12]。早期提供針對性麻醉方式有助于提高鎮(zhèn)痛效果，降低剖宮產(chǎn)率，有效提高分娩過程中母嬰的安全性[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，雖然2種分娩方式的第三產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分差異均無統(tǒng)計學意義，但是采用硬膜外麻醉無痛分娩的觀察組的第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間短于對照組，疼痛程度低于對照組，住院時間亦明顯短于對照組，且觀察組的順產(chǎn)率高于對照組，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組?？梢?，硬膜外麻醉的無痛分娩能顯著改善初產(chǎn)婦的分娩結(jié)局。這與李敏等[15-16]的研究結(jié)論基本一致。經(jīng)硬膜外腔的途徑用藥，藥物能直接作用在脊神經(jīng)，具有起效快、安全性高及不良反應少等優(yōu)勢，縮短產(chǎn)程且促進宮頸口開放，緩解其疼痛產(chǎn)生的疲勞感。常見麻醉藥物是羅哌卡因及舒芬太尼，前者屬于長效酰胺類局部麻醉藥物，對機體中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)具有較長鎮(zhèn)痛時間，不會影響子宮收縮，低濃度用藥能阻滯感覺神經(jīng)，達到緩解分娩疼痛感的目的；后者屬于阿片受體激動劑，麻醉作用顯著，具有起效快及作用時間長等特點，因此聯(lián)合用藥能發(fā)揮協(xié)同輔助作用，提高鎮(zhèn)痛效果且不會產(chǎn)生不良反應，避免對新生兒產(chǎn)生不利影響，具有可行性及安全性[17]。