股神經(jīng)阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果

程戌春，牛居輝，謝本發(fā)，韓苗華，吳 玥，童 彬，張慶兵，傅 倩，易 紅，何 睿

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前外科治療膝關(guān)節(jié)疾病、重建膝關(guān)節(jié)功能的有效手術(shù)方法，但病人術(shù)后疼痛的發(fā)生率高，重度疼痛的發(fā)生率甚至高達(dá)60%，并可持續(xù)2～3 d，進(jìn)一步發(fā)展為慢性疼痛，不利于病人術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉[1]。因此，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛，不僅可以減輕疼痛，還可以消除病人的緊張情緒，改善了病人的機(jī)體狀態(tài)，術(shù)后有利于病人早期進(jìn)行功能鍛煉，縮短了病人的平均住院時(shí)間[2]。為進(jìn)一步完善全膝關(guān)節(jié)置換病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛，本研究擬觀察股神經(jīng)阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前與病人或其代理人、監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。選擇本院2016-2019年擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人40例，其中男5例,女35例;年齡55～75歲;體質(zhì)量50～75 kg;左、右側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)分別為23、17例;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)精神疾病史，無(wú)股神經(jīng)阻滯及閉孔神經(jīng)阻滯禁忌證，術(shù)前預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≤3 h，入選前3個(gè)月未服用其他試驗(yàn)藥，也未參與其他臨床試驗(yàn)。所有病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：股神經(jīng)阻滯組(A組，n=20)和股神經(jīng)阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯組(B組，n=20)。2組病人的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 麻醉方法與監(jiān)測(cè) 病人常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后建立上肢外周靜脈通路，多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀(GE B20i型，美國(guó))監(jiān)測(cè)病人的心率、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫及心電圖。麻醉誘導(dǎo)選擇舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg靜脈注射，置入喉罩后接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，設(shè)置麻醉機(jī)參數(shù)為潮氣量6～8 mL/kg、吸呼比1∶2、呼吸頻率10～15次/分，術(shù)中維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持靜脈間斷推注順式阿曲庫(kù)銨及泵注異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，術(shù)中維持病人的BIS值在45～60之間。

1.3 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯 全麻誘導(dǎo)完成后，將超聲高頻探頭(SonoScape S8 Exp型，中國(guó))放置于病人術(shù)側(cè)大腿根部，通過(guò)超聲影像辨識(shí)股動(dòng)脈和股神經(jīng)后，使用平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針由外向內(nèi)沿股動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)針，當(dāng)針尖抵近股神經(jīng)周?chē)鷷r(shí)，回抽無(wú)血注射局麻藥0.5%的羅哌卡因20 mL包裹股神經(jīng)；B組完成股神經(jīng)阻滯后再將超聲高頻探頭垂直皮膚置于術(shù)側(cè)腹股溝褶皺處，使超聲探頭沿腹股溝內(nèi)移至股靜脈內(nèi)側(cè)2～3 cm，可見(jiàn)長(zhǎng)收肌筋膜、恥骨肌筋膜與閉孔神經(jīng)所在的肌間隙，選擇平面內(nèi)技術(shù)，與皮膚成50°角左右進(jìn)針，回抽無(wú)血后在肌間隙內(nèi)推注0.5%羅哌卡因10 mL。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 術(shù)后使用VAS疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)病人的疼痛程度，當(dāng)病人VAS評(píng)分≥3分時(shí)靜脈接PCIA，所用藥物為納布啡1.5 mg/kg，設(shè)置鎮(zhèn)痛泵的參數(shù)為3 mL/h，鎖定時(shí)間25 min，無(wú)負(fù)荷量及背景劑量輸注。若病人VAS評(píng)分仍≥3分時(shí)，則靜脈注射納布啡0.1 mg/kg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組病人術(shù)后開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間、術(shù)后24 h和48 h內(nèi)納布啡的總用量(PCIA中納布啡的用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用量之和)。術(shù)后神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，不良反應(yīng)如瘙癢、惡心及嘔吐等發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛比較 與A組比較，B組開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后24 h納布啡總用量、術(shù)后 48 h 納布啡總用量少于A組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛比較

2.2 2組病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組病人術(shù)后均無(wú)神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。2組病人術(shù)后瘙癢、惡心及嘔吐的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

3 討論

如今，超聲技術(shù)在臨床麻醉中應(yīng)用廣泛，神經(jīng)阻滯中使用超聲可清晰顯示阻滯區(qū)域的結(jié)構(gòu)圖像，操作時(shí)通過(guò)超聲引導(dǎo)精確把握進(jìn)針深度及方向，避免損傷血管和穿刺部位的重要組織和臟器，在提高神經(jīng)阻滯效果的同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了神經(jīng)阻滯技術(shù)在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的廣泛應(yīng)用，可為全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后提供有效的鎮(zhèn)痛。目前股神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換病人使用股神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的效果，對(duì)病人術(shù)后早期功能恢復(fù)有利[3]。股神經(jīng)是腰叢的分支，其皮支有數(shù)條較短的前度支，分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚；最大的皮支稱(chēng)隱神經(jīng)，主要分布于髕下、小腿內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)分布非常豐富，其中閉孔神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)后方的感覺(jué)區(qū)域，因此單獨(dú)依賴(lài)股神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果并不完善[4]。有研究[5]發(fā)現(xiàn)通過(guò)阻滯閉孔神經(jīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)慢性疼痛進(jìn)行治療，可顯著減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛。一項(xiàng)回顧性分析[6]指出對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換的病人行股神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相似，并發(fā)癥更少。坐骨神經(jīng)阻滯增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后肌力下降，阻礙了術(shù)后早期功能鍛煉的進(jìn)行[7]。相較于硬膜外及坐骨神經(jīng)阻滯等方法，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯不需要反復(fù)改變體位，操作簡(jiǎn)單、快速、效果可靠，病人更容易接受。因此本研究聯(lián)合股神經(jīng)阻滯和閉孔神經(jīng)阻滯，觀察其在全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。

本研究選擇酰胺類(lèi)局麻藥羅哌卡因作為神經(jīng)阻滯局麻藥物，是臨床上目前常用的神經(jīng)阻滯局麻藥物之一，其具有心臟毒性低、阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離等優(yōu)點(diǎn)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后選擇0.5% 羅哌卡因 0.5 mL/kg劑量即可滿(mǎn)足病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]，同時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作可減少局麻藥物的劑量，因此本研究選擇0.5%羅哌卡因20 mL行術(shù)側(cè)股神經(jīng)阻滯，10 mL行術(shù)側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯。術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇的藥物為納布啡，是阿片類(lèi)受體激動(dòng)-拮抗劑，具有改善軀體疼痛，對(duì)內(nèi)臟痛特別有效，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜作用，幾乎無(wú)心血管不良反應(yīng)，呼吸抑制作用輕且有封頂效應(yīng)，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生率低，成癮性低，治療安全范圍廣等優(yōu)點(diǎn)[9]。

本研究的結(jié)果顯示股神經(jīng)阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯組術(shù)后開(kāi)始使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間相較于股神經(jīng)阻滯組延長(zhǎng)，術(shù)后24 h內(nèi)納布啡總用量顯著少于股神經(jīng)阻滯組，因此可以推知術(shù)后24 h內(nèi)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果優(yōu)于單一的股神經(jīng)阻滯。本研究中2組病人術(shù)后均無(wú)神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且2組病人術(shù)后不良反應(yīng)瘙癢、惡心及嘔吐的發(fā)生率無(wú)明顯差異，表明股神經(jīng)阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯可安全有效的用于全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí)不增加相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

如今快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是臨床熱門(mén)的治療理念[10]，麻醉學(xué)科在實(shí)施ERAS過(guò)程中具有重要的作用，其強(qiáng)調(diào)加速康復(fù)外科的成功是優(yōu)化眾多圍手術(shù)期處理措施的結(jié)果，其中有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是關(guān)鍵的一環(huán)，本研究結(jié)果表明對(duì)單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯比單一股神經(jīng)阻滯的效果更佳，能有效緩解全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛，減少阿片類(lèi)藥物納布啡的使用，降低全膝置換術(shù)后瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，符合術(shù)后加速康復(fù)的概念和多模式鎮(zhèn)痛的要求，是一種值得臨床推廣的鎮(zhèn)痛模式。