腎結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險模型構(gòu)建及護(hù)理干預(yù)研究

陳芳芳

腎結(jié)石是常見泌尿系疾病之一，在過去的50年內(nèi)，在大多數(shù)國家，腎結(jié)石的發(fā)病率都有所上升[1]，在中國，腎結(jié)石發(fā)病率則從4%上升到6.4%[2-3]。目前國內(nèi)腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)超聲體外沖擊波碎石(SWL)[4]、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)[5]、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(FURS 或者RIRS)[6]。腎結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，10年的隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率高達(dá)26%～53%[7]。較高的復(fù)發(fā)率降低了病人生命質(zhì)量，因此預(yù)防腎結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的護(hù)理干預(yù)應(yīng)同治療同等重要，腎結(jié)石復(fù)發(fā)影響因素較多，大致分為內(nèi)因性因素和外因性因素[8]，外因中腎結(jié)石復(fù)發(fā)具有明顯的地理差異特點[3]，本研究主要通過對阜陽地區(qū)近幾年來入住本院的病例進(jìn)行回顧性分析，通過對實施微創(chuàng)手術(shù)治療的腎結(jié)石病人術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)模型構(gòu)建，分析短期與健康行為有關(guān)的復(fù)發(fā)危險因素比重，為護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2019年11月在我院進(jìn)行腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的148例病人，年齡36 ～70歲，男101例，女47例，年齡(49.28±10.11)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次確診腎結(jié)石并行微創(chuàng)手術(shù)者；(2)年齡>18歲；(3)能隨訪1年并有資料記錄者；(4)能配合收集資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失訪者；(2)伴有嚴(yán)重精神疾病或有其他嚴(yán)重合并癥者；(3)行手術(shù)治療者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，病人均知情同意。

1.2 方法 通過查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行腎結(jié)石短期復(fù)發(fā)影響因素的收集，主要收集可進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的健康行為(包括飲食、運動)等因素。通過單因素分析和多因素logistic回歸分析構(gòu)建復(fù)發(fā)模型。并提出后續(xù)護(hù)理干預(yù)方案。

1.3 調(diào)查指標(biāo) 通過查閱病例，收集病人首次發(fā)病時與疾病相關(guān)的資料、微創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)時與疾病相關(guān)的資料：姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況(有、無)、高血壓(有、無)、糖尿病(有、無)、高鈣血癥(有、無)、高尿酸血癥(有、無)。

自編量表，收集首次結(jié)石微創(chuàng)術(shù)后飲食運動情況：咖啡或茶的攝入情況(從不、偶爾、經(jīng)常)，新鮮水果攝入(從不、偶爾、經(jīng)常)，飲水量(<0.5 L/d、0.5～<1.5 L /d、1.5～3 L /d)，經(jīng)常飲用水性質(zhì)(純凈水或者白開水、含果糖蘇打水、堿性蘇打水、可樂)，經(jīng)常服用魚油(有、無)，飲食偏好口味(油膩重鹽、清淡素食)，經(jīng)常吃腌制食物(有、無)，蛋白攝入來源(動物類蛋白偏多、植物性蛋白偏多)，運動情況(從不、偶爾、經(jīng)常)。

健康行為能力自評量表(Self-rated Abilities for Health Practices Scales，SRAHP)，共28個條目，用來進(jìn)行健康行為能力的自評工具，包括營養(yǎng)、心理安適、運動和健康責(zé)任4個維度，每個條目評分0～4分，總分0～112分，分?jǐn)?shù)越高，健康行為能力越高。研究[10]顯示量表Cronbach′s系數(shù)為0.95，具有良好的信效度。本研究中Cronbach′s系數(shù)為0.89。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和logistic回歸分析

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組相關(guān)情況比較 結(jié)果顯示：復(fù)發(fā)組高血壓和糖尿病病人人數(shù)高于非復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30.0 kg/m2人數(shù)比例高于非復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，2組在性別、年齡、高鈣血癥、高尿酸血癥和微創(chuàng)方式上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 結(jié)石復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組疾病相關(guān)情況比較(n)

2.2 結(jié)石復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組微創(chuàng)術(shù)后飲食運動情況比較 結(jié)果顯示2組病人在每日飲水量、經(jīng)常飲用水性質(zhì)、經(jīng)常服用魚油、經(jīng)常吃腌制食物、攝入蛋白質(zhì)來源方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，而在新鮮水果攝入、因素偏好口味、運動情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中，飲水量1.5～3 L/d結(jié)石復(fù)發(fā)率低于<0.5 L/d和0.5～1.5 L/d(P<0.01和P<0.05)，經(jīng)常飲用含果糖蘇打水和可樂復(fù)發(fā)率高于飲用純凈水或者白開水、堿性蘇打水(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 結(jié)石復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組微創(chuàng)術(shù)后飲食運動情況比較

2.3 結(jié)石復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組健康行為能力自評量表評分比較 結(jié)果顯示，非復(fù)發(fā)組在健康行為能力總分、營養(yǎng)維度、心理安適維度、健康責(zé)任維度得分均顯著高于復(fù)發(fā)組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 結(jié)石復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組健康行為能力自評量表評分比較分)

2.4 結(jié)石復(fù)發(fā)多因素模型構(gòu)建 以結(jié)石是否復(fù)發(fā)為因變量，將單因素中有意義者作為納入模型，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸模型的建立，自變量賦值如下：BMI(<30.0 kg/m2=0，≥30.0 kg/m2=1)、高血壓(無=0，有=1)、糖尿病(無=0，有=1)、飲水量(<0.5 L/d=0，0.5～<1.5 L /d=1，1.5～3 L /d=2)、經(jīng)常飲用水性質(zhì)(純凈水或者白開水=000，含果糖蘇打水=100，堿性蘇打水=010，可樂=001)、經(jīng)常服用魚油(無=0，有=1)、經(jīng)常吃腌制食物(無=0，有=1)、蛋白攝入來源(動物類蛋白偏多=0，植物類蛋白偏多=1)、健康行為能力(分值輸入)。構(gòu)建模型方程=6.122-0.633X1(1)-2.512X1(2)+1.351X2-4.124X3-1.888X4-2.111X5-0.996X6，可見飲水量1.5～3 L /d、健康行為能力、經(jīng)常服用魚油、攝入蛋白以植物蛋白為主是結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，飲水量<0.5 L/d、BMI>30.0 kg/m2、經(jīng)常吃腌制食物是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。由方程系數(shù)得知其比重由大到小分別為健康行為能力、每天飲水量、吃腌制食物、BMI、蛋白質(zhì)來源(見表4)。

表4 結(jié)石復(fù)發(fā)多因素模型

3 討論

腎結(jié)石形成有些危險因素是可改變的，主要與生活方式和飲食習(xí)慣有關(guān)，因此改變飲食和生活方式是預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)的主要策略[10]。本研究顯示：復(fù)發(fā)組高血壓和糖尿病病人人數(shù)高于非復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組BMI>30.0 kg/m2人數(shù)比例高于非復(fù)發(fā)組(P<0.05～P<0.01)，關(guān)于高血壓、糖尿病和肥胖與腎結(jié)石形成的原因，有學(xué)者認(rèn)為這可能與代謝綜合征有關(guān)，良好的糖代謝控制已被證明[11]可以顯著降低鈣的排泄，而胰島素抵抗有利于尿酸和鈣石的形成。也有學(xué)者研究[12]證明高血壓、糖尿病和BMI升高是結(jié)石形成的危險因素，主要通過不同的機(jī)制改變尿液的成分，從而導(dǎo)致結(jié)石的形成。而肥胖病人中鈣、草酸鹽和尿酸鹽的排泄比非肥胖病人要高得多[13]。

關(guān)于飲水量與結(jié)石的關(guān)系，本研究顯示每天飲水量在 1.5～<3 L 的病人結(jié)石復(fù)發(fā)率低于每天飲水量在0.5～<1.5 L者(P<0.05)，更遠(yuǎn)低于每天飲水量<0.5 L者(P<0.01)，這與先前研究相一致，有病例對照研究[14]顯示飲水量≥1 000 mL/d、飲用自來水和開水者腎結(jié)石發(fā)病率較低。在某全體官兵及駐艦官兵研究中均發(fā)現(xiàn)飲水量多少與腎結(jié)石發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[15]。因此，增加液體攝入是一種被廣泛接受的減少結(jié)石復(fù)發(fā)的方法。但并非所有種類的液體攝入都有益于與預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。關(guān)于飲用水性質(zhì)對結(jié)石的影響，本研究結(jié)果顯示經(jīng)常飲用含果糖蘇打水和可樂復(fù)發(fā)率高于純凈水、白開水和堿性蘇打水(P<0.05～P<0.01)。這與FERRARO等[16]的研究相一致，果糖被證明[17]可能增加鈣，草酸和尿酸的排泄，與腎結(jié)石疾病的高風(fēng)險相關(guān)?？蓸凤嬃现刑砑铀崃祝瑢?dǎo)致腎結(jié)石復(fù)發(fā)率的提高[18]。而堿性蘇打水可以通過增加尿中枸櫞酸[19]排泄來降低結(jié)石風(fēng)險。

本研究顯示，經(jīng)常服用魚油病人術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率低，這可能與魚油中富含二十碳五烯酸，它可以通過減少尿液中的鈣對尿液成分產(chǎn)生有利影響，從而可能降低鈣石形成的風(fēng)險[20]。經(jīng)常食用腌制食物和動物源性蛋白病人，結(jié)石復(fù)發(fā)率高，高鹽攝入與尿鈣排泄增加有關(guān),NOUVENNE等[21]在一項為期3個月的隨機(jī)對照試驗中發(fā)現(xiàn)采用低鹽飲食降低了30%的病人特發(fā)性高鈣尿的發(fā)生。同樣動物蛋白攝入過多會導(dǎo)致腎臟濾過率增加，增加尿尿酸、鈣、草酸、磷酸鹽排泄，降低尿液pH值和枸櫞酸鹽排泄，從而形成腎結(jié)石的風(fēng)險增加[22]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在新鮮水果攝入、因素清淡或油膩、運動情況等方面，復(fù)發(fā)與否無影響。這與先前研究不一致。可能與本研究設(shè)計有關(guān)，本研究并沒有從病人結(jié)石類型進(jìn)行更為細(xì)致的分析，只是粗略的進(jìn)行所有類型結(jié)石復(fù)發(fā)模型的構(gòu)建，在更為廣義的影響中，一些特定的影響因素就被忽略了。

通過2組病人健康行為能力得分比較發(fā)現(xiàn)，除運動維度外，非復(fù)發(fā)組健康能力總分及其他維度均顯著高于復(fù)發(fā)組(P<0.05)，可見健康生活方式對預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要性，盧婉玲等[23]通過行為分階段轉(zhuǎn)變理論有效改變了病人的健康行為水平，促進(jìn)病人健康生活方式的形成，明顯降低了結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率。

通過對結(jié)石復(fù)發(fā)模型構(gòu)建，最后發(fā)現(xiàn)飲水量1.5～3 L/d、健康行為能力、經(jīng)常服用魚油、攝入蛋白以植物蛋白為主是結(jié)石復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，飲水量<0.5 L /d、BMI>30.0 kg/m2、經(jīng)常吃腌制食物是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素。眾多對生活方式的研究中，本研究主要從飲食和運動方面，闡述對結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的影響比重，由模型方程系數(shù)得知其比重由大到小分別為健康行為能力、每天飲水量、吃腌制食物、BMI、蛋白質(zhì)來源。因此，健康行為能力對病人的影響在諸多因素中居于首位，也是綜合健康生活方式的體現(xiàn)。其次，飲水量對結(jié)石復(fù)發(fā)影響也較大，吃腌制食物僅次與飲水量，最后是BMI和蛋白質(zhì)來源。因此在后續(xù)的護(hù)理干預(yù)中，應(yīng)該著重從這幾個方面進(jìn)行健康指導(dǎo)和干預(yù)。

由于本研究未對結(jié)石類型進(jìn)行分類分析建模，因此飲用水性質(zhì)因素并未進(jìn)入模型。建議后期可以進(jìn)行更為細(xì)致的復(fù)發(fā)模型構(gòu)建。

綜上所述，通過復(fù)發(fā)模型構(gòu)建，我們在制定護(hù)理干預(yù)進(jìn)行結(jié)石復(fù)發(fā)的干預(yù)措施時，應(yīng)注意參考依據(jù)：(1)進(jìn)行健康生活方式的綜合健康教育，保持積極的健康生活方式，維持正常的BMI；(2)每日飲水量在1.5～3 L，避免含有果糖飲料的攝入；(3)減少腌制食物和動物蛋白的攝入。