急性腦卒中病人院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化的建立與應(yīng)用評(píng)價(jià)

陳昌群，侯翠霞，劉新鳳

急性腦卒中是一種突發(fā)性疾病，發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快，如果救治不及時(shí)，會(huì)引起腦功能不可逆性損傷，已成為危險(xiǎn)人類(lèi)健康的第二大殺手，傷殘的首位因素[1-2]。該病理想的救治效果是在發(fā)病后6 h之內(nèi)[3]，由于病人急診入院經(jīng)初步處理后為明確診斷需要轉(zhuǎn)運(yùn)到其他科室進(jìn)行相關(guān)檢查或接受專(zhuān)科治療，而轉(zhuǎn)運(yùn)途中易發(fā)生與病人的呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)方面的病情變化以及與轉(zhuǎn)運(yùn)人員、設(shè)備等相關(guān)的不良事件[4-5]。有文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，其不良事件發(fā)生率高達(dá)46.2%～79.8%。因此，為減少不良事件發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量，針對(duì)急性腦卒中的多發(fā)性及病情復(fù)雜性特點(diǎn)，自2018年2月起六安市第四人民醫(yī)院運(yùn)用護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)急性腦卒中病人實(shí)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，取得了良好效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將六安市第四人民醫(yī)院2017年1月至2018年1月行院內(nèi)檢查的急性腦卒中病人50例設(shè)為對(duì)照組，其中男30例，女20例，年齡45～87歲；2018年2月至2019年2月行院內(nèi)檢查轉(zhuǎn)運(yùn)的急性腦卒中病人50例設(shè)為觀察組，其中男34例，女16例，年齡47～87歲。2組病人年齡、性別、婚姻狀況、腦卒中類(lèi)型、病情[國(guó)際早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(NEWS)得分]基本資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 一般資料的比較(n)

1.2 方法 對(duì)照組院內(nèi)檢查采用常規(guī)方式轉(zhuǎn)運(yùn)，即醫(yī)護(hù)人員首診接待，體格檢查、建立靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、安排護(hù)工陪同到相關(guān)科室檢查等。觀察組運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)流程模式進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，具體如下：(1)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)流程。利用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法，組建由急診科、骨科、神經(jīng)內(nèi)外科、呼吸科、心內(nèi)科、普外科10名護(hù)理資深專(zhuān)家組成的團(tuán)隊(duì)，以NEWS為基礎(chǔ)，經(jīng)第一輪討論建立標(biāo)準(zhǔn)化流程初稿；第二輪把初稿再次發(fā)給函詢(xún)專(zhuān)家征求意見(jiàn)。經(jīng)專(zhuān)家組同意后構(gòu)建由NEWS評(píng)分建立的標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)、轉(zhuǎn)運(yùn)中人員和設(shè)備的準(zhǔn)備以及指標(biāo)檢測(cè)等標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)流程。(2)標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理流程的應(yīng)用。①標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)NEWS評(píng)分量表(見(jiàn)表2)對(duì)病人的呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如生命體征、血氧飽和度、意識(shí)、瞳孔等不同狀況分別賦分，由分值確定能否轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)等級(jí)。即≤10分可以轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前將病人的病情、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)目的客觀告知家屬并簽署知情同意書(shū)；>10分提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)極高需留觀、搶救，等病情好轉(zhuǎn)再重新評(píng)估。②根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)配備轉(zhuǎn)運(yùn)人員和設(shè)備。NEWS得分0～3分為低風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)病人，由專(zhuān)業(yè)護(hù)工、實(shí)習(xí)同學(xué)護(hù)送，物品準(zhǔn)備根據(jù)病情；NEWS得分4～6分或任一指標(biāo)≥3分為中風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)病人，由責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生協(xié)調(diào)護(hù)送，攜帶監(jiān)護(hù)儀、氧氣袋、輸液裝置、急救箱等；NEWS得分6～10分為高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)病人，由急救組長(zhǎng)與醫(yī)生共同護(hù)送，除攜帶以上物品外還需準(zhǔn)備呼吸球囊、口咽通氣管等。③建立標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)。根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)制定轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要監(jiān)測(cè)的生理指標(biāo)、用藥、導(dǎo)管和儀器設(shè)備參數(shù)等。即低風(fēng)險(xiǎn)病人主要監(jiān)測(cè)生命體征；中風(fēng)險(xiǎn)病人監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、吸氧、輸液通路及各種管道等；高風(fēng)險(xiǎn)病人除監(jiān)測(cè)以上指標(biāo)外還要密切觀察意識(shí)、瞳孔和呼吸機(jī)參數(shù)等,同時(shí)保持氣道通暢、體位舒適，車(chē)速平穩(wěn)。

表2 NEWS評(píng)分量表

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組病人在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件的發(fā)生率，比較2種轉(zhuǎn)運(yùn)流程的安全性；對(duì)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的病人或/及家屬按照非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意三個(gè)等級(jí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，比較2組轉(zhuǎn)運(yùn)流程的就醫(yī)感受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組病人技術(shù)性不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)；2組病人病情不良事件總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表3 2組轉(zhuǎn)運(yùn)方式病人發(fā)生技術(shù)性不良事件情況比較(n)

表4 2組轉(zhuǎn)運(yùn)方式病人發(fā)生病情不良事件情況比較(n)

2.2 2組轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理工作滿(mǎn)意度比較 觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理工作滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 2組病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理工作滿(mǎn)意度比較(n)

3 討論

急性腦卒中病人急診入院后需實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行CT、MRI、B超等輔助檢查或轉(zhuǎn)到神經(jīng)內(nèi)科接受專(zhuān)科治療。對(duì)于急危重癥病人來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)運(yùn)不是簡(jiǎn)單的護(hù)送而是集治療、護(hù)理、監(jiān)護(hù)為一體的綜合性過(guò)程[8]。急診轉(zhuǎn)運(yùn)中的救治能力可以反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平[9-10]，而科學(xué)規(guī)范的轉(zhuǎn)運(yùn)流程是確保病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全和提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率的首要步驟。

轉(zhuǎn)運(yùn)前的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估有助于前瞻性的預(yù)防不良事件的發(fā)生。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程涉及很多環(huán)節(jié)，嚴(yán)格保證每一環(huán)節(jié)安全高效是降低不良事件的重要舉措[11]。急性腦卒中病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中會(huì)因煩躁引起血壓升高，氧飽和度下降等加重出血現(xiàn)象。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)用NEWS評(píng)分表標(biāo)準(zhǔn)化的對(duì)病人生命體征、意識(shí)、瞳孔、氧飽和度等給于賦分，根據(jù)得分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，再綜合評(píng)估、分析病人轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，作出轉(zhuǎn)運(yùn)決策和轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)，避免盲目轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)，保證轉(zhuǎn)運(yùn)使病人利益獲得最大化[12]，減少極高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)而引起病情惡化甚至死亡等不良事件的發(fā)生。同時(shí)將轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、必要性及注意事項(xiàng)告知病人或家屬，給于心理支持，取得患方的信任和配合，提高護(hù)理工作滿(mǎn)意度，避免因溝通不暢或?qū)D(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足引起的醫(yī)療糾紛[13]。本研究顯示，按標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程轉(zhuǎn)運(yùn)的觀察組不良事件僅發(fā)生8例，對(duì)照組共發(fā)生24例，其中觀察組病人技術(shù)性不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組病人病情不良事件總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

轉(zhuǎn)運(yùn)前的標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)備，包括：(1)轉(zhuǎn)運(yùn)人員配置。轉(zhuǎn)運(yùn)人員的資質(zhì)與能力，是控制轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全的重要保障[14]。轉(zhuǎn)運(yùn)途中導(dǎo)管滑脫、窒息及墜床等不良事件均與轉(zhuǎn)運(yùn)人員的監(jiān)測(cè)不到位、責(zé)任心不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足緊密相關(guān)。有專(zhuān)家[15]指出，轉(zhuǎn)運(yùn)是一項(xiàng)臨床技能，必須由接受過(guò)培訓(xùn)且責(zé)任心強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)人員參與實(shí)施。本研究組成立專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，成員均接受轉(zhuǎn)運(yùn)流程、搶救技能及轉(zhuǎn)運(yùn)中意外事件的應(yīng)急處理等專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和演練，經(jīng)考核合格具備轉(zhuǎn)運(yùn)資質(zhì)者人員組成。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別配置相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)工人、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任醫(yī)生及急救組長(zhǎng)等陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，大大保障了在轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)急水平和操作技能。(2)攜帶物品準(zhǔn)備。BERGMAN等[4]認(rèn)為，轉(zhuǎn)運(yùn)中與設(shè)備有關(guān)的不良事件有三分之一。觀察組根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)分配備相應(yīng)的氧氣袋、輸液裝置、監(jiān)護(hù)儀等物品，且保證物品、儀器設(shè)備功能完好、電量充足；急救藥品數(shù)量齊全、有效。轉(zhuǎn)運(yùn)人員按照流程有計(jì)劃、有目標(biāo)、有秩序的使用，降低了因設(shè)備故障、電量不足或急救藥品不全等引起的不良事件。臨床實(shí)踐表明，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)配置標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)人員和設(shè)備能有效降低因人員、設(shè)備引起不良事件的發(fā)生率，提高轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量[12]。

病人的生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)可及時(shí)干預(yù)已發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生的不良事件。急性腦卒中病人大多合并高血壓病史，急性發(fā)病期間常伴有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中因搬動(dòng)、煩躁、緊張等因素可引起生理指標(biāo)的波動(dòng)，如血壓升高會(huì)直接引起再出血，加重病情加大轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)；煩躁引起墜床、管道滑脫等。為此，觀察組制定了標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，首先在借鑒傳統(tǒng)的NEWS的基礎(chǔ)上結(jié)合急性腦卒中病人的實(shí)際情況設(shè)計(jì)了新的NEWS評(píng)分，根據(jù)評(píng)分觀察病情并提供針對(duì)性的護(hù)理，一方面讓轉(zhuǎn)運(yùn)人員有秩序的對(duì)生命體征、導(dǎo)管、血氧飽和度、意識(shí)、瞳孔及呼吸機(jī)參數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)測(cè)，可以精準(zhǔn)判斷病人的病情變化從而及時(shí)采取干預(yù)措施防止因病情變化引起的血壓升高、氧飽和度下降和心跳驟停等嚴(yán)重不良事件。另一方面也提高了轉(zhuǎn)運(yùn)人員的警惕意識(shí)，避免因責(zé)任心不強(qiáng)引起的窒息、供氧中斷、導(dǎo)管阻塞滑脫等技術(shù)性不良事件。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良事件發(fā)生情況較對(duì)照組明顯改善，轉(zhuǎn)運(yùn)工作滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果表明安全轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)化的建立提高了急性腦卒中病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量，這種優(yōu)化流程的轉(zhuǎn)運(yùn)方式安全有效，值得推廣應(yīng)用。