直視人流系統(tǒng)對宮腔術(shù)后子宮內(nèi)膜的影響

薛 莉，汪邦蘭

人工流產(chǎn)作為女性非意愿妊娠的補(bǔ)救措施已成為普遍現(xiàn)象，我國目前的人工流產(chǎn)率以及重復(fù)人工流產(chǎn)率處于較高水平,研究[1]顯示2016年人工流產(chǎn)率可達(dá)28.13‰以上,并且呈現(xiàn)低齡化趨勢。人工流產(chǎn)給女性帶來的并發(fā)癥越來越被關(guān)注，研究[2]表明有人工流產(chǎn)史以及流產(chǎn)次數(shù)≥2次對婦女再次妊娠結(jié)局以及分娩具有十分重要的影響。適當(dāng)?shù)淖訉m內(nèi)膜生長是胚胎著床成功的先決條件，而異常變薄的子宮內(nèi)膜會(huì)降低妊娠率，國外研究[3]認(rèn)為在自然或人工流產(chǎn)中進(jìn)行的刮宮術(shù)是子宮內(nèi)膜變薄的一個(gè)重要原因。目前人工流產(chǎn)有三種方式：無痛傳統(tǒng)人工流產(chǎn)、無痛B超引導(dǎo)下人工流產(chǎn)以及無痛直視系統(tǒng)下人工流產(chǎn)，研究[4]表明，無痛直視人流技術(shù)相比較另外兩種方式，可減少出血量、子宮穿孔、宮腔粘連以及縮短月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等并發(fā)癥，明顯提高安全性。但是直視系統(tǒng)下人工流產(chǎn)對術(shù)后子宮內(nèi)膜的影響報(bào)道較少，本研究擬評價(jià)直視系統(tǒng)下人工流產(chǎn)對婦女子宮內(nèi)膜厚度的影響，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與病人本人簽署知情同意書。選擇 2019年初次妊娠B超提示胚胎停止發(fā)育的行人工流產(chǎn)者100例，ASA 分級Ⅰ級，年齡18～35歲，孕次G1P0，停經(jīng)時(shí)間55～75 d，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，無語言交流障礙，發(fā)育正常，無精神失常，根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成數(shù)字順序，再以數(shù)字的奇偶性隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)人工流產(chǎn)組(B組)和直視人流系統(tǒng)組(V組)2組，每組50例。2組病人年齡、BMI、停經(jīng)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料的比較

1.2 方法 V組：進(jìn)入宮腔觀察吸引手術(shù)系統(tǒng)，確認(rèn)病人信息。病人取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，給予靜脈麻醉，檢查子宮位置、大小、傾屈度及附件情況，更換無菌手套，放置陰道窺器暴露宮頸，再次消毒宮頸、宮頸管及陰道穹窿，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，用探針依子宮方向探測宮腔方向及深度，逐號擴(kuò)張宮口，根據(jù)宮腔大小選擇一次性攝像吸引管吸管，連接一次性攝像吸引管，檢查圖像是否正常，連接負(fù)壓吸引器，一次性攝像吸引管緩慢進(jìn)入宮腔，360°旋轉(zhuǎn)鏡頭觀察宮腔情況，確定孕囊位置，在鏡頭直視下對孕囊附著處子宮壁進(jìn)行負(fù)壓定點(diǎn)吸引，按孕周及宮腔大小給予負(fù)壓(一般控制在400～500 mmHg)，孕囊吸出后，折疊橡皮管，一次性攝像吸引管保留予宮腔內(nèi)，將吸引管于橡皮管連接處斷開，釋放負(fù)壓后重新連接橡皮管，給予負(fù)壓(一般控制在200～300 mmHg)在鏡頭直視下對宮腔內(nèi)進(jìn)行順時(shí)針方向吸引1～2周，清理宮腔及蛻膜組織，感宮壁粗糙提示組織吸盡，折疊橡皮管，取出一次性攝像吸引管。術(shù)后再次進(jìn)入宮腔，觀察宮腔是否吸凈，如有殘留的蛻膜可進(jìn)行定點(diǎn)吸引。

B組：病人取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，給予靜脈麻醉，檢查子宮位置、大小、傾屈度及附件情況，更換無菌手套，放置陰道窺器暴露宮頸，再次消毒宮頸、宮頸管及陰道穹窿，宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，用探針依子宮方向探測宮腔方向及深度，逐號擴(kuò)張宮口，將特制可視陰道探頭套上一次性膠套并常規(guī)聚維酮碘消毒。把探頭固定于配置好的窺陰器上，插入探頭及窺器置于陰道穹窿部位，找到較好的成像位置。根據(jù)宮腔大小選擇吸引管，將吸管連接到負(fù)壓吸引器上，緩慢送入宮底部，遇阻力略向后退。按孕周及宮腔大小給予負(fù)壓，一般控制在400～500 mmHg，在B超引導(dǎo)下按順時(shí)針方向吸引宮腔1～2圈。感宮壁粗糙B超提示宮腔線清晰宮腔內(nèi)未見明顯異常回聲，提示組織吸凈，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)基本資料收集，包括年齡、BMI、停經(jīng)時(shí)間；(2)術(shù)中情況，包括手術(shù)時(shí)間(吸引管進(jìn)入宮腔開始計(jì)時(shí)至手術(shù)操作結(jié)束所用時(shí)間)、麻醉時(shí)間(麻醉開始至麻醉結(jié)束所用時(shí)間)、術(shù)中出血量(以紗布過濾去除吸引瓶中組織后計(jì)算)、人流綜合征(在實(shí)施人工流產(chǎn)手術(shù)中，有少數(shù)婦女出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、氣喘、面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷、血壓下降，心律不齊等，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)昏厥、抽搐、休克等一系列癥狀)、術(shù)中穿孔(器械進(jìn)入宮腔突然出現(xiàn)“無底”感覺，或其深度明顯超過檢查時(shí)子宮的大小)；(3)術(shù)后情況，包括子宮內(nèi)膜厚度(人工流產(chǎn)術(shù)后10 d復(fù)查B超，測得子宮內(nèi)膜厚度)、人工流產(chǎn)不全(術(shù)后流血超過2周，血量過多，或出血停止后又有多量出血，B 超提示子宮內(nèi)有增強(qiáng)回聲，再次刮宮后病理檢查，提示絨毛殘留)、宮頸粘連(術(shù)后40 d月經(jīng)未恢復(fù)，期間伴或不伴腹痛，B超提示宮腔分離或有弱回聲，行宮頸探查有阻力突破感，并見月經(jīng)血流出)、閉經(jīng)(術(shù)后隨訪90 d月經(jīng)未恢復(fù))、術(shù)后月經(jīng)量采用與病人孕前水平比較進(jìn)行調(diào)查(正常、增多及減少)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn))。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)中情況比較 2組均無人流反應(yīng)綜合征及術(shù)中穿孔發(fā)生，2組病人手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但V組術(shù)中出血量較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人術(shù)中情況比較

2.2 2組術(shù)后情況比較 術(shù)后10 d超聲測量子宮內(nèi)膜厚度，V組明顯厚于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；人流不全和宮頸粘連2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后出血天數(shù)比較，V組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人術(shù)后情況比較

2.3 2組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較 V組病人術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯短于B組；V組術(shù)后月經(jīng)量較B組正常的比例明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01和P<0.05)(見表4)。

表4 2組病人術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較[n；百分率(%)]

3 討論

本研究中2組病人年齡、BMI、停經(jīng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)均為同一組人操作，麻醉由高年資主治醫(yī)師完成，均衡了上述因素對試驗(yàn)結(jié)果的影響。

人工流產(chǎn)的方式目前可分為藥物流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，然而人工流產(chǎn)給孕齡婦女帶來嚴(yán)重的傷害不容忽視，研究[5]表明，與要藥物流產(chǎn)相比較，人工流產(chǎn)容易導(dǎo)致女性宮腔感染、宮腔粘連、甚至影響再次妊娠和分娩,增加妊娠期風(fēng)險(xiǎn)，與沒有人工流產(chǎn)史相比甚至可能會(huì)降低懷孕率[6]。人工流產(chǎn)的方式目前除了傳統(tǒng)的盲探負(fù)壓吸宮術(shù)，超聲引導(dǎo)下人流吸宮術(shù)以及直視人流手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用，讓接受人工流產(chǎn)的婦女術(shù)后并發(fā)癥得到大大的減少。研究[7]表明，超聲引導(dǎo)下人工流產(chǎn)，相較與傳統(tǒng)人工流產(chǎn)手術(shù)效果好，縮短手術(shù)時(shí)間以及減少出血，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)。但是，B超為間接影像，圖像不清晰，無法直接探視宮腔，同時(shí)受到子宮位置的因素，以及超聲醫(yī)生的技術(shù)限制，難以準(zhǔn)確進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)，存在風(fēng)險(xiǎn)，而直視人流手術(shù)系統(tǒng)無需膨?qū)m，操作簡單，短期培訓(xùn)后可獨(dú)自完成，視頻圖像清晰，可準(zhǔn)確定位孕囊位置以及大小[8]，更易于操作。

本研究結(jié)果表明，V組術(shù)后10 d子宮內(nèi)膜厚度明顯厚于B組。人工流產(chǎn)可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，但是其具體機(jī)制目前不明確。有研究[9]指出，采用刮宮術(shù)人工流產(chǎn)與子宮內(nèi)膜變薄呈明顯的負(fù)相關(guān)，可能是子宮內(nèi)膜變薄的原因之一；亦有研究[10]認(rèn)為刮宮術(shù)后由于子宮內(nèi)膜由于感染或者血管損壞，子宮內(nèi)膜纖維化導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的不足，但是該研究未使用超聲測量。MIWA等[11]研究顯示，薄型子宮內(nèi)膜病人超聲示子宮橈動(dòng)脈阻力指數(shù)高，血管數(shù)量少，故刮宮引起的子宮肌層血供減少可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄。除此之外，子宮內(nèi)膜再生被認(rèn)為是由子宮內(nèi)膜干細(xì)胞控制的，它主要位于基底層[12]，因此，從理論上講，過度用力的刮宮操作會(huì)對子宮內(nèi)膜干細(xì)胞造成直接的物理損傷，從而使子宮內(nèi)膜變薄。本研究中V組由于是在直接可視的條件下進(jìn)行刮宮，可定點(diǎn)吸出孕囊后降低負(fù)壓，減少對非孕囊附著處子宮壁的損傷，操作準(zhǔn)確，動(dòng)作輕柔，減少了物理損傷，從而減少對子宮內(nèi)膜基底損傷，避免盲目刮宮，從而減少對子宮干細(xì)胞的損傷，術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度明顯厚于B組以及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，這同樣可能是V組術(shù)中出血量明顯減少以及術(shù)后出血天數(shù)明顯縮短的原因，這與以往研究[8,13-14]一致。

本研究2組術(shù)中均未出現(xiàn)人流反應(yīng)綜合癥以及子宮穿孔，術(shù)后人流不全以及宮頸粘連發(fā)生情況2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與侯春梅等[8]的研究不同,可能的原因是由于本研究選擇的病人的孕次均為G1P0，而侯春梅等的研究孕次沒有做限制，同時(shí)樣本量不同，從而導(dǎo)致術(shù)后情況出現(xiàn)不一致。

研究發(fā)現(xiàn)，V組月經(jīng)量正常的比例較B組更高。成人干細(xì)胞負(fù)責(zé)維持組織內(nèi)穩(wěn)態(tài)，干細(xì)胞分化和自我更新之間的平衡對支持組織再生至關(guān)重要，子宮內(nèi)膜的厚度可在周期內(nèi)自我更新，循環(huán)再生子宮內(nèi)膜的變化提示環(huán)境因素可以在月經(jīng)期間激活干細(xì)胞，子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞，在月經(jīng)期間表現(xiàn)出更強(qiáng)的自我更新能力[15]。因此，由于V組對子宮內(nèi)膜損傷小，對子宮內(nèi)膜基底部干細(xì)胞損傷小，術(shù)后內(nèi)膜厚度較厚，所以月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較短，月經(jīng)量正常的比例會(huì)更高。 本研究也存在一定局限性，樣本量較小，未做更長期的內(nèi)膜厚度觀察，以及更為復(fù)雜病理狀態(tài)下的觀察，未來將進(jìn)一步改善方法，增加樣本量，繼續(xù)觀察人工流產(chǎn)后再次妊娠的相關(guān)情況，進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)人流方式，直視人流系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜損傷明顯減小，術(shù)中出血減少，術(shù)后出血時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，子宮內(nèi)膜厚度增加，并且不增加手術(shù)和麻醉時(shí)間、子宮穿孔、宮頸粘連、人流反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，可安全用于人工流產(chǎn)。