經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)節(jié)突尖部成型在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用

章朋朋，桂召柳，夏太保，張小海

腰椎間盤突出癥是臨床骨科多發(fā)、常見的疾病，發(fā)病的原因主要與椎間盤退變、椎間盤反復(fù)積累損傷有關(guān)[1]。在臨床上，大部分病人可以通過保守治療病情得到緩解，但是依然有10%～15%的病人需要采取手術(shù)治療[2]。其中，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是近年治療腰椎間盤突出癥的新型方法，該方法的切口較小，需要剝離的組織比較少，病人術(shù)后恢復(fù)速度更快，同時，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對椎體附件造成的破壞更小，從而更有利于維持脊柱穩(wěn)定性，這些優(yōu)勢使得該技術(shù)在臨床上得到了廣泛的使用[3]。為探討經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)節(jié)突尖部成型在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用效果，本研究收集80例病人資料并進(jìn)行分析，為臨床治療腰椎間盤突出癥病人提供參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年8月我院收治的腰椎間盤突出癥病人80例，均采用經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)節(jié)突尖部成型手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合相關(guān)腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查明確；(2)腰部、單側(cè)下肢存在放射痛病史；(3)通過藥物或者是理療治療>6個月依然效果欠佳；(4)疼痛難以忍受，對正常的工作、生活造成嚴(yán)重的影響；(5)均同意研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中央型椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)損傷的病人；(2)脊柱失穩(wěn)病人；(3)脊柱結(jié)核、椎間隙感染病人；(4)語言交流障礙病人。80例病人中，男45例，女35例，年齡25～60歲；椎間突出類型：L5～S1者37例、L4～L5者43例。研究得到醫(yī)院支持與批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 方法 所有病人均采用經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)節(jié)突尖部成型手術(shù)治療，使用椎間孔鏡手術(shù)器械設(shè)備(Maxmorespine，德國HooglandspineproductsGmbH公司)進(jìn)行手術(shù)；使用雙極射頻神經(jīng)疼痛治療儀(美國Elliquence)。讓病人選擇“袋鼠”位或俯臥位。正位透視下找到腰椎棘突中線，在中線旁開處(12～14 cm)選擇穿刺點(diǎn)，再做椎間盤中心斜線。在側(cè)位上，該線經(jīng)上關(guān)節(jié)突尖部，與前面的水平線交叉點(diǎn)就是需要穿刺的點(diǎn)。使用1%利多卡因進(jìn)行浸潤麻醉，穿刺針(18號)穿刺到上關(guān)節(jié)突上緣，插入導(dǎo)絲后沿著中心作一小切口(長5～8 mm)插入擴(kuò)張導(dǎo)棒。將上關(guān)節(jié)突尖部磨除后置入椎間孔鏡，使用髓核鉗將椎間盤組織取出，同時進(jìn)行消融減壓(射頻治療儀)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后病人均進(jìn)行腰椎穩(wěn)定鍛煉、功能鍛煉。手術(shù)后1～3 d臥床休息，期間同時指導(dǎo)病人進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練；4～28 d可以在帶腰圍的情況下進(jìn)行正常的功能鍛煉，但禁止彎腰動作，同時可以指導(dǎo)病人進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練、腰背肌練習(xí)；28 d后可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行彎腰動作；3個月后正常的生活與工作完全恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分析病人治療后臨床療效，通過VAS評分、日本骨科協(xié)會(JOA)評分計(jì)算JOA評分改善率，改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(29-術(shù)前JOA評分)×100%。顯效：改善率>75%；有效：改善率為50%～<75%；無效：改善率為25%～<50%[4]。有效率=(顯效+有效)÷總例數(shù)×100%。(2)分析病人手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院時間、隨訪1年記錄病人并發(fā)癥情況。(3)應(yīng)用視覺疼痛模擬評分(VAS)法對病人治療前后的疼痛情況進(jìn)行評估，分值0～10分，0分為無痛；<3分，輕微疼痛感，可以忍受；4～6分：疼痛感明顯，影響睡眠；7～10：疼痛感強(qiáng)烈，難以忍受[5]。(4)應(yīng)用功能障礙指數(shù)(ODI)對病人治療前后功能障礙情況進(jìn)行評估，該量表中共有10個項(xiàng)目(旅行狀況、睡眠狀況、坐立狀況、提舉重物情況、腰痛、腿痛程度、社會生活狀況、性生活狀況、站立狀況、行走狀況、個人生活料理情況)，每項(xiàng)分值在0～5分之間，分越低越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有病人治療后顯效35例，有效37例，無效8例，有效率為90.0%(72/80)。病人手術(shù)時間(75.5±13.3)min，術(shù)中出血量(38.6±14.8)mL，住院時間(3.5±1.1)d，并發(fā)癥發(fā)生率8.8%(7/80)。

治療后各時間點(diǎn)病人VAS評分均小于治療前(P<0.05～P<0.01)；治療后各時間點(diǎn)病人ODI指數(shù)小于治療前(P<0.01)(見表1)。

表1 病人治療前后疼痛情況和ODI指數(shù)比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致病人出現(xiàn)慢性腰腿痛的主要因素，主要是由髓核組織通過破裂的纖維環(huán)突出髓腔引發(fā)的神經(jīng)根受壓迫產(chǎn)生的局部炎癥反應(yīng)，最終會使病人出現(xiàn)疼痛感[7]。導(dǎo)致病人出現(xiàn)疼痛的原因有物理因素、化學(xué)因素，發(fā)揮關(guān)鍵性作用的為化學(xué)因素，故通過有效地保守治療可以消除炎癥反應(yīng)，但是部分病人仍需進(jìn)行手術(shù)治療[8-9]。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是近年臨床上治療腰椎間盤突出癥的新型方法，通過內(nèi)鏡可以準(zhǔn)確定位，擴(kuò)大手術(shù)視野，且可以將突出的髓核、神經(jīng)根進(jìn)行充分顯露，最終可以對硬膜囊、神經(jīng)根徹底減壓，可以將髓核完整摘除，另外，不需要將大量的椎旁肌肉剝離，甚至不需要將椎板打開，有效維持了脊柱穩(wěn)定，減少術(shù)后疼痛與瘢痕的產(chǎn)生[10]。本研究中，病人治療后顯效為35例，有效為37例，無效為8例，有效率為90.0%(72/80)，這說明在腰椎間盤突出癥治療中采用經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)節(jié)突尖部成型手術(shù)治療療效顯著。經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)節(jié)突尖部成型手術(shù)中，會通過擴(kuò)張通道來置入孔鏡來觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，有效減少了對正常組織的損傷，達(dá)到了徹底減壓目的[11]。經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)節(jié)突尖部成型手術(shù)治療療效顯著，病人的術(shù)后疼痛感更輕微，手術(shù)時間、出血量、住院時間均明顯減少[12]，本次研究結(jié)果與之基本相同，病人手術(shù)時間(75.5±13.3)min，術(shù)中出血量(38.6±14.8)mL，住院時間(3.5±1.1)d，并發(fā)癥發(fā)生率8.8%(7/80)，治療后病人VAS評分和ODI指數(shù)均小于治療前?？傊谘甸g盤突出癥治療中，采用經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)節(jié)突尖部成型手術(shù)治療，可以充分發(fā)揮經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)節(jié)突尖部成型手術(shù)治療的優(yōu)勢，該方法對脊柱的穩(wěn)定性可以更好地進(jìn)行維持，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛感輕微[13]。同時，經(jīng)皮椎間孔鏡關(guān)節(jié)突尖部成型手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，顯著減少了對腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞，對肌肉的剝離更少，對脊柱的穩(wěn)定性維持效果更好，術(shù)后可以盡早下床活動，從整體上縮短了病人術(shù)后恢復(fù)時間[14-16]。