上消化道術后患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預防及管理的最佳證據(jù)總結

康莉，王翠玲，田佳，許晨麗

（1.山西醫(yī)科大學 護理學院，山西 太原 030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院a.護理部；b.放療科，山西 太原 030013；3.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，山西 太原 030001）

腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受是腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中最常見的問題之一， 臨床約38.3%的患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)[1]，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腹痛、誤吸、惡心嘔吐等癥狀導致患者營養(yǎng)攝取不足，住院時間、術后感染率、術后并發(fā)癥和病死率增加[2-3]。 目前, 國內(nèi)已有林碧霞等[4]及米元元等[5]對危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預防及管理的證據(jù)匯總， 但一方面危重癥患者的特點是病情嚴重、血流動力學不穩(wěn)定、應用多種高危藥物等， 另一方面大多數(shù)是通過鼻胃管進行管飼，而上消化道術后患者大多數(shù)通過鼻腸管，兩種情況相差較遠， 對我國外科護士缺乏針對性的臨床指導價值。 因此本研究旨在運用循證護理的方法對上消化道術后患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預防及管理的最佳證據(jù)進行總結，為臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以 “Upper gastrointestinal tract”“After operation/Post-operation”“Feeding intolerance/Feeding tolerance”“Enteral nutrition/Tube feeding*”為英文檢索主題詞；以“上消化道”“外科術后”“喂養(yǎng)不耐受/喂養(yǎng)耐受”“腸內(nèi)營養(yǎng)/營養(yǎng)支持”為中文檢索詞；按照證據(jù)金字塔“6 S”證據(jù)模型，從上到下系統(tǒng)檢索上消化道術后患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預防及管理的相關文獻。檢索的數(shù)據(jù)庫包括：UpToDate、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（JBI）、Cochrane Library、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫（Embase）、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫；檢索的指南網(wǎng)站包括：國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國國立指南庫、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、新西蘭指南協(xié)作組、澳大利亞國家衛(wèi)生醫(yī)學研究理事會、醫(yī)脈通；檢索的專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站包括： 加拿大安大略注冊護士協(xié)會、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會、美國胃腸病學院、歐洲危重病醫(yī)學會、美國重癥醫(yī)學會、世界胃腸病學組織。檢索時限為建庫至2020 年10 月20 日。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：研究的對象為成人上消化道術后患者； 涉及腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的評估、 預防及護理的研究； 研究類型為臨床決策、證據(jù)總結、指南、系統(tǒng)評價以及專家共識等；語種限定為中文或英文。排除標準：文獻摘要、文獻綜述、會議論文、無法獲取全文的研究或重復發(fā)表的文獻；未通過文獻質(zhì)量評價的文獻； 已被更新的指南及被指南納入的證據(jù)總結及系統(tǒng)評價等。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準 臨床決策、證據(jù)總結是證據(jù)資源“6 S”證據(jù)模型中最高級別的證據(jù)類型，目前尚無公認的質(zhì)量評價工具。 本研究對來自權威數(shù)據(jù)庫（如UpToDate 和JBI 數(shù)據(jù)庫）的該類證據(jù)確定為高質(zhì)量證據(jù)并直接納入； 對其他來源的該類證據(jù)質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始研究， 并根據(jù)原始研究的文獻類型選擇合適的文獻質(zhì)量評價工具。

指南的質(zhì)量評價標準使用英國2017 年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[6]， 包括6個領域共23 個條目及2 個全面評價條目。每個條目按1～7 分進行評價（1=很不同意，7=很同意），計算方法為每個領域得分的標準化百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 推薦依據(jù)[7]：若6 個領域得分均≥60%為強烈推薦（A 級）；如多數(shù)（≥3 個）領域得分≥60%為推薦（B 級）；如多數(shù)（≥3 個）領域得分＜30%為不推薦（C級）。

系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價評估工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[8]進行評價，共11 個評價條目，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、未提及”。

專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準（2016）[9]進行評價，該工具包含6個評價條目，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、不適用”。

1.4 文獻質(zhì)量評價過程 成立證據(jù)小組，組員包括護理部主任1 名和經(jīng)過系統(tǒng)學習循證護理的研究人員3 名。 納入的文獻質(zhì)量評價均由2 名經(jīng)過循證護理培訓的研究人員獨立完成， 對難以確定是否納入本研究的文獻或文獻質(zhì)量評價存在意見沖突時，由證據(jù)小組成員通過共同討論進行裁決。 當不同來源的證據(jù)結論沖突時， 本研究所遵循的納入原則為基于循證的證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻優(yōu)先、權威期刊文獻優(yōu)先[10]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 本研究共納入文獻10篇，包括指南4 篇[11-14]、專家共識1 篇[15]、證據(jù)總結3篇[16-18]、系統(tǒng)評價2 篇[19-20]，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結果 本研究納入4 篇指南[11-14]，經(jīng)評價納入指南總體質(zhì)量較高，各領域標準化百分比及2 項綜合評價結果見表2。

表2 納入指南的方法學質(zhì)量評價結果

2.2.2 證據(jù)總結的質(zhì)量評價結果 本研究納入3 篇證據(jù)總結[16-18]，均來自JBI 數(shù)據(jù)庫，直接納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結果 本研究納入2 篇系統(tǒng)評價[19-20]，1 篇來自于PubMed 數(shù)據(jù)庫，另1 篇來自于中國知網(wǎng)，Kokura 等[19]和易懷秀等[20]的研究均在條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻？ ”的評價結果為“否”，其他條目的評價結果均為“是”，整體質(zhì)量高，準予納入。

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價結果 本研究納入1 篇專家共識[15]，來自于美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會。 所有條目的評價結果均為“是”，整體質(zhì)量高，準予納入。

2.3 證據(jù)匯總 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[21]對納入證據(jù)進行評價及級別劃分。 根據(jù)研究設計類型的不同， 將證據(jù)等級劃分為Level 1～5 級，其中Level 1 為最高級別，Level 5 為最低級別，對來自JBI 數(shù)據(jù)庫的證據(jù)直接引用其證據(jù)對應的級別。 并根據(jù)研究設計的嚴謹性和可靠性， 將證據(jù)的推薦級別分為A 級推薦（強推薦）或B 級推薦（弱推薦）。 通過對上消化道術后患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預防及管理的證據(jù)進行提取匯總，最終形成了評估、營養(yǎng)配方、喂養(yǎng)方案、藥物使用、預防、處理共6 個類別，22個條目的最佳證據(jù)總結，見表3。

表3 上消化道術后患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預防及管理的最佳證據(jù)總結

3證據(jù)分析

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性和誤吸風險評估 研究[11，22]表明， 上消化道術后早期經(jīng)口進食不但不增加吻合口瘺和術后腸梗阻發(fā)生的概率， 且能促進術后腸道功能的恢復。 然而目前臨床上早期腸內(nèi)營養(yǎng)仍是上消化道手術后主要的進食方案。 盡管實施過程中常發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況， 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對上消化道術后不能經(jīng)口進食的患者仍是最重要、最安全、最經(jīng)濟的方法。 因此，正確的、系統(tǒng)的評估以及時發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受和誤吸風險并加以防范和干預尤為重要。 目前國內(nèi)外尚無公認標準判斷腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，均以患者出現(xiàn)惡心嘔吐、胃潴留、腹脹、腹瀉等臨床癥狀綜合判斷[23]。 《腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表》是由李維勤教授團隊參考國外指南并結合國內(nèi)臨床實踐與總結，于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程（草案）[24]中提出。臨床醫(yī)護人員根據(jù)該表評分結果調(diào)整輸注速度，并做相應處理（包括停止腸內(nèi)營養(yǎng)、使用促動力藥物、更換輸注途徑等）。 目前為止，尚無公認的專門針對腸內(nèi)營養(yǎng)反流誤吸風險評估的工具。 葉向紅等人[25]構建的重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸風險評估表考慮到了臨床實踐過程中遇到的現(xiàn)實問題， 條目描述清晰準確，但還未進一步在臨床進行驗證。

3.2 營養(yǎng)制劑配方 歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會發(fā)布的外科臨床營養(yǎng)指南[11]以及1 篇JBI 證據(jù)總結[17]均強調(diào)免疫調(diào)節(jié)配方對胃腸道術后患者的住院時間、包括感染在內(nèi)的所有術后并發(fā)癥有積極作用。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會指南[11]推薦大部分患者使用標準整蛋白配方即可得到適當喂養(yǎng)。 美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會的指南[12]指出持續(xù)性腹瀉（排除了其他腹瀉原因，如藥物和艱難梭菌）、消化吸收不良等情況建議選擇含短肽的制劑。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案 2016 年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會的指南[12]推薦實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案以提高實現(xiàn)目標喂養(yǎng)的比例， 其中護士主導的喂養(yǎng)方案即調(diào)整輸注速度，確定啟動時機、沖洗頻率以及停止腸內(nèi)營養(yǎng)等，已證明可提高腸內(nèi)營養(yǎng)及時性和充分性[26]。此外，以容量目標為指導的喂養(yǎng)方案即以24 h或每天的容量為目標而非每小時速率， 可以增加腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量[27]。 多重措施并舉的喂養(yǎng)方案通常是在腸內(nèi)營養(yǎng)支持最初幾天將容量目標為指導的喂養(yǎng)方案與促動力藥物、 幽門后喂養(yǎng)結合使用以增強腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性[27]。

3.4 促胃腸動力藥物的使用 1 篇系統(tǒng)評價[28]結果顯示， 中等質(zhì)量證據(jù)表明促胃腸動力藥物在改善危重患者的喂養(yǎng)不耐受方面是有效的。 美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會指南[12]指出使用紅霉素或甲氧氯普胺可改善胃排空和對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。 其中紅霉素劑量3～7 mg/（kg·d）， 已被用于治療腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受；甲氧氯普胺通常劑量為10 mg，每天4 次，對減少胃殘余量有效。 但這兩種藥物都有不良反應及禁忌癥， 臨床醫(yī)護人員需根據(jù)臨床情況進行個體化調(diào)整。

3.5 預防及處理 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受常見于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，容易受到多方面因素影響。因此， 對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者通過客觀的評估喂養(yǎng)耐受性， 以及早采取規(guī)范化的措施預防和處理各種喂養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生。