論醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響分析

閆亮

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的進(jìn)一步提高和社會的不斷發(fā)展，科學(xué)技術(shù)水平也有了長足的發(fā)展并在許多方面大力推行改革，尤其是醫(yī)療保險方面。為解決人們就醫(yī)難的問題，我國大力推行醫(yī)保支付方式的改革，如異地支付和統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)等，極大地促進(jìn)了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。對于醫(yī)院來說，推行醫(yī)保支付方式改革可極大地提升醫(yī)院財務(wù)管理的工作效率和精確度，順應(yīng)當(dāng)下時代發(fā)展潮流。

醫(yī)療保險是一個國家社會公共服務(wù)中最核心的部分，關(guān)乎民生和一個國家的全面發(fā)展，能夠極大地減輕人們醫(yī)療壓力，提升人們幸福感，促進(jìn)社會公平的實(shí)現(xiàn)。近年來，隨著時代的不斷發(fā)展和科學(xué)水平的不斷進(jìn)步，人們對于醫(yī)保要求也越來越高，這一切都加快了醫(yī)保改革的進(jìn)程。對于醫(yī)院來說，醫(yī)保支付方式的改革對于醫(yī)院的財務(wù)管理也是一個更大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)不斷深化改革，來更好地適應(yīng)時代發(fā)展要求，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式改革的含義

傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式通常以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，醫(yī)院定期匯總數(shù)據(jù)并上報到有關(guān)部門，醫(yī)保部門以匯總上來的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按照人次和項(xiàng)目統(tǒng)一定價進(jìn)行支付。這種傳統(tǒng)報銷方式流程眾多，所需時間較長，不僅增加了醫(yī)院成本和壓力，更在一定程度上損害了病人的合法權(quán)益。而醫(yī)保支付方式改革使得醫(yī)保支付方式增加，由傳統(tǒng)的單一結(jié)算轉(zhuǎn)向多元化結(jié)算方式，以預(yù)付制取代了后付制，后付制指的是在治療后依據(jù)項(xiàng)目來進(jìn)行結(jié)算，其對醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用起到較大的推動作用，但后付制有著一定的局限性，由于其未綜合考慮服務(wù)和費(fèi)用之間的關(guān)系，導(dǎo)致資源利用率不高，患者出現(xiàn)花費(fèi)較高，但治療效果不佳的問題。而預(yù)付制指的是提前對治療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，來最大限度地提升各項(xiàng)醫(yī)療資源利用率，減少治療花銷，其可降低醫(yī)療服務(wù)中存在的各項(xiàng)風(fēng)險，控制各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用增加，更能促使醫(yī)院不斷改進(jìn)提升自身服務(wù)水平，極大地提升醫(yī)保資金的利用率，更為提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率起到了重大的推動作用。但預(yù)付制也有著一定的局限性，例如會為降低預(yù)算而導(dǎo)致治療不全面的情況，對于治療效果會產(chǎn)生一定影響[1]。

二、醫(yī)保支付方式改革的必要性

（一）傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式局限性較大

傳統(tǒng)醫(yī)保支付中，由于其針對各個不同的項(xiàng)目來進(jìn)行付費(fèi)，這就要求相關(guān)部門須定期將各項(xiàng)支付信息進(jìn)行整合，匯總之后將其上報到醫(yī)保管理部門，然后醫(yī)保管理部門會根據(jù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院收治的患者數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出結(jié)果之后再對醫(yī)保進(jìn)行報銷。整個流程操作較為煩瑣，且耗時較長，并且在墊付過程中極易出現(xiàn)偏差，例如跨月沖銷等，會對準(zhǔn)確性造成一定影響。且醫(yī)保支付過程通常需要3到6個月，這就極大地加劇了醫(yī)院的財務(wù)成本和資金壓力，對醫(yī)院正常運(yùn)營造成不利影響，更影響醫(yī)院的次均費(fèi)用或三費(fèi)漲幅等指標(biāo)，一旦超過指標(biāo)，就會出現(xiàn)墊付款被減少等情況。很多醫(yī)院為避免出現(xiàn)墊付款減少情況，會采用將治療費(fèi)用較高的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)院或者在患者尚未痊愈的情況下，多次為病人辦理出院、住院手續(xù)等手段，來降低每次均攤費(fèi)用，這在一定程度上構(gòu)成了欺詐騙保行為。不僅使患者合法權(quán)益受到侵害，更影響醫(yī)院的總體服務(wù)水平，不利于醫(yī)院長期可持續(xù)發(fā)展，這就給予了醫(yī)保支付方式改革以必要性[2]。

（二）當(dāng)下新形勢的更高要求

近年來，我國的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平都有較大提高，城市化和工業(yè)化的不斷推進(jìn)，使得人口密度不斷加大，但隨之而來的則是我國老齡化問題的不斷增加。而老年人醫(yī)療需求較大，對醫(yī)保依賴性較高，醫(yī)保資金壓力不斷加大，這就對醫(yī)保支付方式改革提出了更高要求。繼續(xù)沿用傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式較容易造成醫(yī)院入不敷出現(xiàn)象。當(dāng)下，我國正處于社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的關(guān)鍵時期，經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展是建設(shè)中最為重要的部分。2019年，新冠疫情肆虐中國，為抗擊疫情，我國在疫情暴發(fā)期選擇關(guān)閉大多數(shù)商場、工廠等生產(chǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，這給經(jīng)濟(jì)增長造成極大的阻礙。疫情也導(dǎo)致我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力不斷加大，我國針對疫情選擇免費(fèi)醫(yī)治的方式，更加劇了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資金壓力，這就促使醫(yī)保支付方式要進(jìn)行更快的改革。

三、醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

（一）改變醫(yī)院傳統(tǒng)財務(wù)制度

在大力推行醫(yī)保支付方式改革的過程中，醫(yī)保支付方式由傳統(tǒng)醫(yī)院預(yù)先墊付轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付，由傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N進(jìn)行付費(fèi)，這就要求醫(yī)院不僅要提升對病種的各項(xiàng)成本核算，更要針對每個科室開展醫(yī)保預(yù)算。醫(yī)院原有的各項(xiàng)財務(wù)制度，如財務(wù)預(yù)算和成本管理等已經(jīng)無法適宜當(dāng)下時代發(fā)展潮流。醫(yī)院需根據(jù)國家要求重新制定合理且科學(xué)的財務(wù)管理制度，加大醫(yī)保資金的管理力度，才能更好地適應(yīng)當(dāng)下醫(yī)保支付新環(huán)境，提升醫(yī)院財務(wù)管理能力，更好地提升醫(yī)院服務(wù)水平[3]。

（二）增加醫(yī)院資金壓力

醫(yī)保支付方式改革后，患者可根據(jù)治療方式和病種的不同自行選擇報銷方式和支付方式，尤其在病例組合付費(fèi)方式推行后，極大地提升了報銷比例，這就直接降低了患者支付給醫(yī)院的費(fèi)用，使得醫(yī)院現(xiàn)金流減少，增加了醫(yī)院對醫(yī)保資金的依賴性，加大了醫(yī)院資金壓力。且由于藥品加成取消，醫(yī)院收入以市場性收入和政府補(bǔ)助為主，導(dǎo)致醫(yī)療結(jié)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，醫(yī)院資金壓力進(jìn)一步增大。

（三）對醫(yī)院原有的財務(wù)管理系統(tǒng)提出更高要求

傳統(tǒng)醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)雖引入了信息化管理手段，在供應(yīng)商和藥品的管理上起到一定積極作用，但隨著醫(yī)保支付方式的變革，部分醫(yī)院的財務(wù)管理系統(tǒng)無法對結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和整理，無法適應(yīng)最新醫(yī)保支付方式，且很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有將醫(yī)保支付方式改革納入財務(wù)管理系統(tǒng)中，而是單獨(dú)創(chuàng)立一個新的系統(tǒng)來開展各項(xiàng)工作，一定程度上增加了財務(wù)管理人員的工作量，更需要消耗較多的時間來進(jìn)行整合，且由于支付方式改革和其他各項(xiàng)工作沒有匯總到一個系統(tǒng)之中，較容易在核算時出現(xiàn)漏洞，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理的順利開展。這就要求醫(yī)院升級現(xiàn)有財務(wù)系統(tǒng)，來保證醫(yī)保支付改革的順利進(jìn)行[4]。

（四）對財務(wù)管理專業(yè)人才的需求加大