不同超乳劈核術(shù)式治療硬核白內(nèi)障療效及對角膜內(nèi)皮的影響

王美華，金華麗，毛明鸞

0引言

視覺障礙為目前影響人類生存質(zhì)量的三大疾患之一，其中白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)首位致盲性眼病，約有一半的盲癥與白內(nèi)障有關(guān)[1]。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)因創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)勢在白內(nèi)障患者中廣泛應(yīng)用[2]，而超聲乳化手術(shù)的關(guān)鍵在于應(yīng)用超聲波的能量將晶狀體核粉碎，從而使其變成乳糜狀同皮質(zhì)一起吸除，在術(shù)中超聲乳化針頭的能量是以乳化針頭的斜面向外扇形輻射，這種能量雖然會隨距離增加而衰減，但角膜內(nèi)皮損傷仍是其重要的術(shù)后并發(fā)癥，尤其是硬核白內(nèi)障術(shù)中較難分離粉碎，超聲乳化時間長，需要更多能量，對周圍組織損傷更嚴(yán)重[3]。以往大部分術(shù)中開展白內(nèi)障超聲乳化術(shù)時均使用針頭斜面向上乳化術(shù)式，對角膜內(nèi)皮有一定損傷，而Phaco drill術(shù)為超聲乳化針頭斜面向下進行晶狀體核去除，其原理類似鉆井，因此也稱為Phaco drill[4]。本文主要分析超聲針頭斜面向上乳化劈核技術(shù)與Phaco drill術(shù)在硬核白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用及對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響，結(jié)果如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2018-08/2020-04我院收治的硬核(Ⅳ～Ⅴ級)白內(nèi)障患者94例104眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)Emery分級法[5]確診為Ⅳ～Ⅴ級核性白內(nèi)障；(2)眼軸長度正常，屈光度<-6.00D，眼壓≤21mmHg，依從性良好，可配合完成隨訪；(3)所有患者與其家屬均對本研究內(nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3mo內(nèi)有眼部創(chuàng)傷或手術(shù)史；(2)合并視網(wǎng)膜病變、晶狀體半脫位、無法配合完成手術(shù)治療者；(3)青光眼、葡萄膜炎、角膜變性或糖尿病等眼部與全身性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2方法術(shù)前均予以視力、裂隙燈、眼底、A與B型超聲等常規(guī)檢查，記錄其裂隙燈顯微鏡下的白內(nèi)障分級(Emery核硬度分級)，對患眼進行麻醉后于角膜緣3∶00、9∶00位以15°穿刺刀作輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊后，應(yīng)用3.2mm穿刺刀作顳(鼻)側(cè)上方透明角膜切口，超聲乳化針頭進入前房后保持斜面向上或向下，對照組術(shù)中采用超聲乳化針頭斜面向上乳化劈核技術(shù)。觀察組術(shù)中采用Phaco drill術(shù)式。乳化晶狀體核中間部分后應(yīng)用攔截-劈裂法將晶狀體核劈裂成數(shù)塊，乳化吸除碎核塊，I/A徹底將晶狀體皮質(zhì)清除，注入黏彈劑，用推注器將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)(折疊式后房型人工晶狀體)，將黏彈劑吸凈后將切口水密自閉。超聲乳化最大能量50%～60%，采用爆破模式，最大負(fù)壓為300mHg(1kPa=7.5mmHg)，流量為30～35mL/min，I/A最大負(fù)壓400mmHg，灌注瓶高80～85mm，超聲乳化儀自動記錄術(shù)中超聲能量(%)及超聲時間(s)，能量合成值=超聲能量(%)×超聲時間(s)。術(shù)中應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液，3次/天，于6wk后停藥。手術(shù)均由同一位技術(shù)熟練醫(yī)師完成。觀察指標(biāo)：(1)記錄兩組患者術(shù)中所用超聲時間、超聲能量及累積能量復(fù)合參數(shù)；(2)對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、7d最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)；(3)采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)全自動攝片并記錄術(shù)前、術(shù)后1、2mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、正常六邊形細(xì)胞比率；(4)對患眼術(shù)后24h,7d角膜水腫與混濁度依據(jù)Kausar標(biāo)準(zhǔn)[6]進行分級，0級為角膜呈透明狀，1級為角膜呈輕度霧狀混濁，2級為角膜混濁嚴(yán)重度超過1級，但前房結(jié)構(gòu)清晰，3級為顯微鏡下無法觀察到前房且角膜混濁，4級為無法觀察到虹膜結(jié)構(gòu)，且角膜嚴(yán)重混濁。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較依據(jù)術(shù)中超聲乳化針頭的使用方向分為對照組(45例50眼，超聲乳化針頭斜面向上乳化劈核技術(shù))，觀察組(49例54眼，超聲乳化針頭斜面向下完成晶狀體核去除術(shù)，即Phaco drill術(shù)式)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)中超聲時間和超聲能量及累積復(fù)合能量參數(shù)比較觀察組患者超聲時間和超聲能量及累積復(fù)合能量參數(shù)均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中超聲時間和超聲能量及累積復(fù)合能量參數(shù)比較

2.3兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者手術(shù)前后BCVA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=46.79，P組間<0.05；F時間=57.69，P時間<0.05；F交互=22.64，P交互<0.05)。兩組患者術(shù)后1、3、7d BCVA均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后1、3、7d BCVA均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.4兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)和正常六邊形細(xì)胞比率比較兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=687.97，P組間<0.05；F時間=73.56，P時間<0.05；F交互=28.16，P交互<0.05)。兩組手術(shù)前后正常六邊形細(xì)胞比率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=267.45，P組間<0.05；F時間=53.41，P時間<0.05；F交互=69.46，P交互<0.05)。術(shù)后1、2mo兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、正常六邊形細(xì)胞比率均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1、2mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、正常六邊形細(xì)胞比率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4、5。

表4 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)比較

表4 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后2mo觀察組542402.16±241.892291.57±234.662185.46±212.97對照組502403.11±241.432184.52±220.742054.31±203.14t0.022.393.21P0.980.0190.002

注：觀察組：術(shù)中采用Phaco drill術(shù)式;對照組：術(shù)中采用超聲乳化針頭斜面向上乳化劈核技術(shù)。

表5 兩組患者手術(shù)前后正常六邊形細(xì)胞比率比較

2.5兩組患者術(shù)后角膜水腫情況比較兩組患者術(shù)后24h，7d內(nèi)角膜水腫情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(U=2.36，P=0.018；U=3.20，P<0.001)，見表6、7。

表6 兩組患者術(shù)后24h角膜水腫情況比較眼(%)

表7 兩組患者術(shù)后7d角膜水腫情況比較眼(%)

3討論

在超聲乳化術(shù)中，較硬的晶狀體核、較大體積的核、大量的灌洗液沖洗、植入的人工晶狀體損傷、超聲乳化手術(shù)時間及超聲手法均是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)本身引起角膜內(nèi)皮損傷的因素[7-8]。手術(shù)操作時器械的直接損傷，晶狀體核碎塊在前房中反復(fù)回旋樣運動碰到角膜內(nèi)皮細(xì)胞時可造成損傷，這些損傷只要術(shù)者通過訓(xùn)練后技術(shù)嫻熟均可有效避免[9]。但超聲乳化時，能量經(jīng)乳化探頭釋放于手術(shù)空間內(nèi)的實際終端效應(yīng)為一個有三維立體分布特征的能量場，且能量場以超聲乳化針頭的開口方向為中心向外傳播，因而超聲乳化針頭斜面方向?qū)悄?nèi)皮的影響較大[10-11]，白內(nèi)障手術(shù)中盡量減少對角膜內(nèi)皮的損傷始終受到重視，而超聲乳化時針頭斜面向下可直接作用于晶狀體，能量較少傷及角膜內(nèi)皮，因而能避免角膜內(nèi)皮損傷[12]。

超聲能量是造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的無法避免因素，其嚴(yán)重程度和超聲使用時間、能量大小及超聲乳化方式有關(guān)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者超聲時間、超聲能量與累積復(fù)合能量參數(shù)均較對照組低，與早期張海濤等[14]的研究結(jié)果(向上劈核組超聲時間、超聲能量與累積復(fù)合能量參數(shù)低于對照)相近，表明與傳統(tǒng)超聲乳化針頭斜面向上乳化劈核技術(shù)相比，Phaco drill術(shù)有利于減少超聲使用時間及能量，這可能是因為Phaco drill術(shù)的超聲乳化效率高[15-16]。

趙陽等[17]發(fā)現(xiàn)在Ⅳ級硬核白內(nèi)障手術(shù)中，與常規(guī)攔截劈核技術(shù)相比，反式(針頭向上)劈核鉤預(yù)劈核技術(shù)組術(shù)后1、3d BCVA優(yōu)于對照組，本研究兩組術(shù)后1、3、7d BCVA均改善，且觀察組術(shù)后1、3、7d BCVA優(yōu)于對照組，與上述報道結(jié)果相近，表明Phaco drill術(shù)對硬核白內(nèi)障患者的視力改善效果優(yōu)于超聲針頭斜面向上乳化劈核技術(shù)。

Phaco drill術(shù)中將超聲乳化針頭斜面方向遠(yuǎn)離角膜內(nèi)皮方向，可明顯減輕對角膜內(nèi)皮的損傷，達到保護角膜內(nèi)皮、減少內(nèi)皮細(xì)胞丟失的目的，也利于較好保護患者視力[18]。但因反向超聲乳化時超聲乳化針頭斜面向后，對初學(xué)者可能無法很好地把握針頭插入時的深度，而有可能超破后囊，建議這部分術(shù)者可予以預(yù)劈核的方法。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞為不可再生細(xì)胞，當(dāng)其損傷后周圍的健康內(nèi)皮細(xì)胞先擴展，后以每天80～100μm向缺口中心移行，后再調(diào)整寬度恢復(fù)原有的多極形態(tài)。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷機制中，超聲能量損傷為物理性損傷，引起彌漫性角膜水腫，其機制是角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷所致的泵功能失調(diào)[6]。本次研究中術(shù)后1、2mo兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、正常六邊形細(xì)胞比率均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1、2mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、正常六邊形細(xì)胞比率均高于對照組，與既往陸融等[19]、楊珂等[20]的研究結(jié)果相近，表明Phaco drill術(shù)用于硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中能減少對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。既往陸融等[21]也指出，Phaco drill術(shù)式因其乳化針頭斜面不朝向角膜內(nèi)皮細(xì)胞而使產(chǎn)生的超聲震蕩傷減少，在乳化軟核、較小核時，因所需時間、能量較少，該術(shù)式對角膜內(nèi)皮的益處表現(xiàn)尚不明顯，而對于硬核、大核病例常需較長超聲時間及較大能量，因此Phaco drill術(shù)式的益處較明顯，本次選擇的白內(nèi)障患者晶狀體核分級均在Ⅳ～Ⅴ級，以Ⅳ級為主，因此Phaco drill術(shù)在減輕角膜內(nèi)皮損傷方面的優(yōu)勢較明顯。既往也有學(xué)者[23]指出，超聲乳化針頭斜面向上可使術(shù)者直觀看到核塊乳化情況，避免超聲能量到達盲區(qū)，超聲乳化斜面向下時能與核塊密切接觸，使超聲乳化及抽吸效率提高，減少前房涌動與空化氣泡生成，而斜面向上時超聲能量直接朝向角膜，刻槽過程中超聲乳化針頭無法實現(xiàn)良好全堵，導(dǎo)致部分超聲能量進入前房灌注液，引起前房涌動及大量空化氣泡損傷眼內(nèi)組織。Faramarzi等[23]認(rèn)為針頭向上時針頭間斷的機械作用更明顯，尤其在刻槽時較斜面向下更有效，聯(lián)合劈裂技術(shù)超聲乳化針頭可埋入晶狀體核深層及良好固定晶狀體核，而超聲乳化針頭斜面向下吸附在晶狀體核表面距離角膜內(nèi)皮較近，易損傷角膜內(nèi)皮。但該次針頭斜面向下角膜內(nèi)皮丟失也可能是由于超聲乳化針頭選擇不當(dāng)引起的，反向喇叭形30°斜面的超聲乳化針頭在斜面向下時易于操作，能輕易接觸晶狀體核表面及實現(xiàn)全堵提高手術(shù)效率[24]。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜水腫及角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率、角膜水腫程度與術(shù)中使用超聲能量、超聲時間呈正相關(guān)[25]。本次觀察組術(shù)后24h，7d角膜水腫程度低于對照組，可能是因為與傳統(tǒng)超聲乳化時針頭斜面向上完成晶狀體核去除的方式相比，Phaco drill術(shù)式的乳化針頭斜面不朝向角膜內(nèi)皮而產(chǎn)生較少的超聲震蕩損傷[25]，當(dāng)然白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過程中的劈核操作為手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，要求超聲、負(fù)壓做好轉(zhuǎn)換，操作人員的手腳之間配合到位、被視為技術(shù)難點，關(guān)于Phaco drill的技術(shù)仍有較長學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，與超聲針頭斜面向上乳化劈核技術(shù)相比，Phaco drill治療硬核白內(nèi)障可較好改善患者視力，減輕角膜內(nèi)皮損傷及角膜水腫，安全性可靠。