冠狀動脈慢性完全閉塞病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的相關評分系統(tǒng)

張俊霞 劉國勇

在常規(guī)冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查中，有15%～30%患者可以觀察到慢性完全閉塞（chronic total occlusion， CTO） 病變［1］。開通CTO病變可以改善缺血癥狀和左心室收縮功能、預防心室重塑以及降低心律失常風險［2-6］。在某些情況下，早期開通CTO病變可以在一定程度上降低患者的死亡風險［7-8］。在過去的10余年間，CTO病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已得到廣泛接受，隨著術者經(jīng)驗的積累、導絲技術傳播和相關器械的改進，其成功率也逐步提高［9］。 盡管如此，CTO-PCI成功率仍然低于非閉塞性病變，與非CTO-PCI相比，CTO-PCI的復雜性大大增加了并發(fā)癥發(fā)生的風險［10］。一個簡單而準確的評分工具，可以對CTOPCI的難度進行分級，這對于選擇合適的病例和術前制定合理的計劃很有價值。由此，出現(xiàn)了一系列的CTO病變相關評分系統(tǒng)?，F(xiàn)將CTO-PCI相關評分系統(tǒng)按照前向策略評分、雜交策略評分、逆向技術相關評分及其他相關評分綜述如下。

1 前向策略相關評分

1. 1 日本多中心CTO注冊中心（multicenter CTO registry in Japan，J-CTO）評分

J-CTO評分作為第一個預測CTO-PCI成功率的評分系統(tǒng)，目前已經(jīng)成為典范。J-CTO評分研究［11］的主要終點是30 min內(nèi)前向?qū)Ыz成功通過病變的能力。該研究入選2006年4月至2007年11月日本多中心465例患者，所有術者都經(jīng)驗豐富，共有484處CTO病變，按2 ： 1比例隨機分配到推導組和驗證組，最終發(fā)現(xiàn)5個獨立因素影響主要終點，分別為閉塞段：（1）是否鈣化；（2）是否是迂曲病變；（3）病變?nèi)肟谛螒B(tài)（是否是鈍形）；（4）病變長度（是否超過20 mm）；（5）是否為以前手術失敗的病變。每個獨立因素賦值為1分，累積積分即為J-CTO評分值。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）在推導組和驗證組分別為0.82和0.76。根據(jù)分值將手術難度分為容易（0分）、中等難度（1分）、困難（2分）和非常困難（3～5分），30 min內(nèi)導絲通過率在驗證組分別為92.3%、58.3%、34.8%和22.2%，而導絲最終通過率（不限定時間）分別為97.8%、92.3%、88.4%和73.3%。日本學者也發(fā)現(xiàn)J-CTO評分與患者5年靶血管血運重建發(fā)生率明顯相關，評分越高，靶血管血運重建發(fā)生率越高，說明J-CTO評分對CTO-PCI預后的評判也有一定價值［12］。

J-CTO評分的出現(xiàn)，極大地推進了CTO-PCI的進展，其后出現(xiàn)了在此基礎上的大量研究。有學者通過CT血管造影（CT angiography，CTA）推導出CT-J-CTO評分［13-14］，發(fā)現(xiàn)CTA中病變長度相對較短，但與CAG中病變長度有很好的相關性；對于手術成功和30 min內(nèi)導絲通過病變的預測能力，CT-J-CTO評分比J-CTO評分更優(yōu)［14］。Opolski等［15］應用同樣的方法，通過冠狀動脈CTA構建了CT-RECTOR評分，有6個獨立因素：多重閉塞、鈍頭殘端、嚴重鈣化、迂曲、CTO病變超過12個月、既往PCI術失敗病例，其預測30 min內(nèi)導絲通過能力比J-CTO評分更高效［16］。但需要注意的是CT-RECTOR研究［15］中的手術策略不但包括了平行導絲技術等在內(nèi)的前向?qū)Ыz技術，也包括了內(nèi)膜下尋徑再回真腔和逆向技術，這與只使用前向?qū)Ыz技術的J-CTO評分是不同的。

1. 2 W-CTO（weighted angiographic scoring mode）評分

W-CTO評分研究［17］入選了2009年1月至2015年3月印度單中心的404例CTO-PCI患者的408處病變，其目的為建立一個評分系統(tǒng)預測前向?qū)Ыz通過病變的難度。作者認為評分系統(tǒng)中的每個因素的權重應該是不同的，不應該像J-CTO評分系統(tǒng)一樣將每個因素都賦值1分。該研究中將病例分為推導組（285處病變）和驗證組（123處病變），在推導組行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)5個獨立影響因素，根據(jù)其β系數(shù)賦分，分別為：（1）鈍頭殘端（記2分）；（2）病變長度＞20 mm（記1.5分）；（3）鈣化（記1分）；（4）迂曲（記1分）；（5）側支循環(huán)Rentrop分級＜2級（記1分）。根據(jù)積分將手術難度分為低難度（0～2分）、中等難度（2.5～4分）和高難度（4.5～6.5分），手術成功率在驗證組分別為100%、82.4%、48.4%，全部患者的總體成功率為83.6%。同時該研究將W-CTO評分與J-CTO評分做了比較，兩者AUC分別為0.86和0.82（P=0.009），W-CTO評分對前向?qū)Ыz通過病變的預測準確度更高。

1. 3 臨床與病變相關（clinical and lesion-related，CL）評分

CL評分來自法國的一項多中心的研究［18］。該研究共入選了1657例只有一處CTO病變患者，入選病例時間為2004年1月至2013年11月，共有14位術者，大部分術者經(jīng)驗豐富，有90.6%的患者采用前向?qū)Ыz技術。研究的主要終點是手術的成功或失敗。最終發(fā)現(xiàn)6個獨立危險因素與手術失敗明顯相關，分別是：（1）既往冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft，CABG） 病史（記1.5分）；（2）心肌梗死病史（記1分）；（3）嚴重鈣化（記2分）；（4）鈍頭殘端（記1分）；（5）非左前降支CTO病變（記1分）；（6）病變長度≥20 mm（記1.5分）。AUC在驗證組為0.68。根據(jù)積分將手術成功率分為高成功率組（0～1分）、中成功率組（1.5～2分）、低成功率組（3.5～4.5分）和極低成功率組（5～8分），每組手術成功率在驗證組分別為84.9%、73.1%、59.4%和46.2%，總體成功率為72.5%，這可能體現(xiàn)了多數(shù)普通中心的CTO-PCI水平。

1. 4 CTA與CAG相結合的一個評分

另外一個值得關注的研究是來自中國的單中心研究。該研究應用CTA結合CAG來檢測CTO-PCI失敗的因素，發(fā)現(xiàn)前向CTO-PCI失敗的獨立預測因素包括冠狀動脈CTO病變段的負重塑（OR 137.82）、病變長度＞31.89 mm（OR 7.04），以及開口或分叉病變（OR 8.02）［19］。尤其要注意的是，CTO病變段的負性重構是PCI失敗的強有力預測因子，這一點是CTA有別于CAG的獨有信息。

2 雜交策略相關評分

2. 1 Progress 評分

Progress評分研究［20］入選了2012年1月至2015年1月美國7家中心的781例患者，術者都是CTO-PCI方面的專家。該研究目的是在雜交策略下專門建立CTO-PCI成功或失敗的相關評分，并與J-CTO評分進行比較。結果共發(fā)現(xiàn)4個獨立因素與手術成功或失敗相關，包括：（1）近端帽模糊（記1分）；（2）中度/重度迂曲（記1分）；（3）左回旋支CTO病變（記1分）；（4）缺乏可供“介入”側支（記1分）?？傮w手術成功率為92.9%。AUC在推導組和驗證組分別為0.778和0.720，而J-CTO評分的AUC為0.746，兩者對手術成功的預測能力相當。

2. 2 Recharge評分

Recharge評分研究［21］納入了2014年1月至2015年10月歐洲4個國家17家中心的880例CTO-PCI患者，將患者分為推導組（590例）與驗證組（290例），用推導組推導出影響CTO-PCI成功的獨立危險因素，并探索出一套評分系統(tǒng)來預測成功率，再用驗證組來驗證評分系統(tǒng)。同時，對患者進行J-CTO評分與Progress評分，與新探索出來的評分進行比較。最后得到的Recharge評分包含6項：（1）靶病變的CABG史；（2）纖維帽圓鈍；（3）鈣化；（4）病變彎曲度＞45°；（5）病變長度＞20 mm；（6）CTO病變遠端同時存在病變。手術總成功率為86%。該研究每位術者技術經(jīng)驗都不同：每位術者平均CTO-PCI量是64例/年，其中32%少于50例/年，36%為50～100例/年，32%大于100例/年。在驗證組中分別將Recharge評分與J-CTO評分和Progress評分做了對比，發(fā)現(xiàn)前者AUC比后兩者更高（0.711比0.676、0.608）。該研究的880例患者使用了較多的正向夾層重回真腔技術，這種技術在EuroCTO數(shù)據(jù)庫中很少使用，所以CTO病變遠端是否存在病變顯得非常重要。值得注意的是，該研究病例時間跨度非常短，短的時間跨度使手術的策略及技術水平的一致性相對較高。

2. 3 EuroCTO（CASTLE）評分

EuroCTO（CASTLE）評分研究［22］納入了2008年至2016年EuroCTO數(shù)據(jù)庫中歐洲55家中心20 627例CTO-PCI患者，將患者分為推導組（2008年至2014年14 882例患者）與驗證組（2015年至2016年5745例患者），用推導組推導出影響CTO-PCI成功的獨立危險因素，并探索出一套評分系統(tǒng)來預測成功率，再用驗證組來驗證評分系統(tǒng)，并與J-CTO評分進行比較，且每位術者的經(jīng)驗都是非常豐富的，每位手術量＞50例/年。結果共發(fā)現(xiàn)6個獨立因素與手術失敗相關，包括：（1）CABG史；（2）年齡≥70歲；（3）非錐形殘端；（4）嚴重迂曲病變；（5）重度鈣化；（6）病變長度＞20 mm，每個因素賦值1分。手術失敗率在推導組和驗證組分別為15.5%和12.2%，同時應用本評分系統(tǒng)及J-CTO評分系統(tǒng)對病例進行評分，推導組AUC分別為0.66和0.63，驗證組分別為0.68和0.64，兩者對手術成功的預測能力相似。該研究中特別提到，CABG比例在先前的主要評分系統(tǒng)中較低，為6%～9%，但該研究為13%。

2. 4 ORA評分

ORA評分研究［23］納入了2005年1月至2014年12月意大利單中心單一術者1019例CTO-PCI患者，先將患者分為兩個時段：P1段378例（2005年1月至2009年12月），P2段641例（2010年1月至2014年12月），總體手術成功率在P1段為87.8%、P2段為94.4%。然后將全部患者以2 ： 1比例隨機分配到推導組與驗證組，用推導組推導出影響CTO-PCI成功的獨立危險因素，并得出一套評分系統(tǒng)來預測成功或失敗，再用驗證組來驗證評分系統(tǒng)。結果共發(fā)現(xiàn)3個獨立因素與手術失敗相關，包括：（1）開口病變（記1分）；（2）側支循環(huán)Rentrop分級＜2級（記2分）；（3）年齡≥75歲（記1分）。根據(jù)總積分將手術難度分為容易組（0分）、中等難度組（1分）、困難組（2分）、非常困難組（3～4分），手術成功率在驗證組分別為96.8%、96.4%、71.9和58.8%。推導組和驗證組的AUC分別為0.728和0.772。

值得注意的是，ORA評分是單一術者在一個較長時期內(nèi)病例的總結，其手術技能也是一個逐漸提高的過程，手術成功率2005年至2008年為73.3%～89.0%，在2009年至2014年為93.4%～95.0%，手術的難度也是逐漸提高的；在逆向技術應用方面，總體上使用率為22.9%，在2012年以后則超過了30%。

2. 5 B-CTO（Buddy-CTO）評分

B-CTO評分研究［24］是基于臨床實踐提出的一種CTO病變相關評分，而非基于大型研究。隨著CTO-PCI的發(fā)展，有經(jīng)驗的術者意識到，對CTO病變病理解剖學特點的深入理解是CTOPCI策略選擇和成功率預測的關鍵因素。B-CTO 評分是依據(jù)當今對解剖學的認識和理解，結合CTO-PCI經(jīng)驗制定的一種評分模型。B-CTO評分依據(jù)CTO病變的病理解剖學，即CTO病變?nèi)肟凇⒉∽兌?、出口（即著陸點）及側支情況進行評分，滿分為12分。其中，0～3分定義為簡單，4～6分定義為中等難度，7～9分定義為困難，10～12分定義為極度困難，具體見表1。該研究收集中國26家中心2016年1月至2018年12月的650例CTO-PCI患者進行驗證，結果顯示整體導絲通過率為96.3%，B-CTO評分AUC為0.87，有很好的預測能力。

表1 B-CTO評分系統(tǒng)

3 逆向技術相關評分

3. 1 RP-CTO（retrograde procedure in CTO）評分

RP-CTO評分研究［25］的目的是評價影響逆向技術成功或失敗的因素。該研究納入了2011年1月至2015年12月中國單中心兩位術者共228處CTO病變患者（223例），其中68.4%是前向技術失敗的病變，每處病變采用逆向技術，手術總體成功率為86.4%。該研究將全部患者以2 ： 1比例隨機分配到推導組與驗證組，用推導組推導出影響CTO-PCI成功的獨立危險因素，由此得出一套評分系統(tǒng)，再用驗證組來驗證評分系統(tǒng)。結果共發(fā)現(xiàn)3個獨立因素與手術成功或失敗相關，包括：（1）側支循環(huán)Werner評分0～1級（記1分）；（2）CTO病變遠段血管直徑＜1.5 mm（記1分）；（3）側支循環(huán)b型迂曲，即血管迂曲大于180°或呈螺旋狀（記1分）。RP-CTO評分系統(tǒng)的AUC為0.912，有很好的預測能力。根據(jù)總積分將手術難度分為容易組（0分）、中等難度組（1分）、困難組（2分）、非常困難組（3分），手術成功率在驗證組分別為100%、91.7%、64.3%和0。

3. 2 EPI-CTO（epicardial collaterals for recanalization of CTO）評分

EPI-CTO評分研究［26］的目的是評價逆向?qū)Ыz通過心外膜側支循環(huán)的成功或失敗因素。研究納入了2014年1月至2016年9月中國單中心單一術者103例前向技術失敗過的CTO病變患者，二次手術全部采用逆向技術，逆向?qū)Ыz通過心外膜側支循環(huán)的總體成功率為76.3%。結果共發(fā)現(xiàn)4個獨立因素與手術成功或失敗相關，包括：（1）側支循環(huán)b型迂曲（記1分）；（2）側支循環(huán)彎曲處有分支血管（記1分）；（3）側支循環(huán)出口距CTO病變遠段＜5 mm（記1分）；（4）側支循環(huán)直徑＜0.9 mm（記1分）。EPI-CTO評分系統(tǒng)的AUC為0.94，有很好的預測能力。根據(jù)總積分將手術難度分為容易組（0分）、中等難度組（1分）、困難組（2分）和非常困難組（≥3分），手術成功率分別為100%、86%、27%和15%。該研究中側支穿孔發(fā)生率為9.7%，心臟壓塞發(fā)生率為1.9%，這些并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，也是可接受的。值得注意的是，該研究的術者是每年CTO-PCI病例數(shù)超過200例的高水平術者，術中發(fā)現(xiàn)并及時處理并發(fā)癥的能力也是高水平的，對于初學者或手術量相對較少的術者，經(jīng)心外膜逆向通過器械時相關并發(fā)癥的預防和及時應對是一個繞不開的課題。

3. 3 J-Channel評分

J-Channel評分研究［27］的目的是評價逆向?qū)Ыz逆向通過側支循環(huán)（包括間隔支、非間隔支）的成功或失敗因素。該研究納入了2016年1月至12月日本多中心630例患者共886支側支循環(huán)數(shù)據(jù)。逆向?qū)Ыz通過側支血管的總體成功率為61.2%。將全部患者以2∶1比例隨機分配到推導組與驗證組，用推導組推導出影響導絲通過側支循環(huán)的獨立因素，由此得出一套評分系統(tǒng)，再用驗證組來驗證評分系統(tǒng)。結果顯示：（1）對于間隔支，在推導組逆向?qū)Ыz通過側支循環(huán)的成功率為61.9%。共發(fā)現(xiàn)3個獨立因素與逆向?qū)Ыz通過側支循環(huán)相關，包括側支循環(huán)的①小血管，即Werner側支分級0～1（記2分）；②反向彎曲，即側支成角≥90度（記1分）；③連續(xù)彎曲≥3個（記1分）。J-Channel評分系統(tǒng)在驗證組的AUC為0.743，有很好的預測能力。根據(jù)總積分將手術難度分為容易組（0分）、中等難度組（1～2分）、困難組（≥3分），逆向?qū)Ыz通過側支循環(huán)的成功率在驗證組分別為92.9%、57.4%和16.7%。（2）對于非間隔支，在推導組逆向?qū)Ыz通過側支循環(huán)的成功率為57.1%。也發(fā)現(xiàn)3個獨立因素與逆向?qū)Ыz通過側支循環(huán)相關，①小血管（記3分）；②反向彎曲（記1分）；③側支螺旋狀迂曲（記1分）。J-Channel評分系統(tǒng)在驗證組的AUC為0.826，有很好的預測能力。根據(jù)總積分將手術難度分為容易組（0分）、中等難度組（1～2分）、困難組（≥3分），逆向?qū)Ыz通過側支循環(huán)的成功率在驗證組分別為91.7%、54.3%和19.0%。（3）在并發(fā)癥方面，間隔支、心外膜支和房室溝側支的穿孔發(fā)生率分別為1.3%、6.4%和16.7%，并發(fā)現(xiàn)反向彎曲是房室溝側支穿孔發(fā)生的獨立危險因素。同時該研究比較了三種導絲（均為朝日株式會社產(chǎn)品）成功通過側支的能力：（1）對于小血管，通過能力依次為XTR＞SION＞SUOH 03；（2）對于反向彎曲，SUOH 03＞XTR＞SION；（3）對于連續(xù)彎曲，SUOH 03＞SION＞XTR；（4）對于螺旋狀迂曲，XTR＞SION＞SUOH 03。

4 其他相關評分

CTO-CIN評分研究［28］的目的是評價CTO-PCI術后發(fā)生對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）的危險因素。該研究納入了2010年1月至2012年9月中國單中心728例CTO-PCI患者，將全部患者以3 ： 2比例隨機分配到推導組與驗證組，用推導組推導出影響CIN的獨立危險因素，由此得出一套評分系統(tǒng)，再用驗證組來驗證評分系統(tǒng)。結果共發(fā)現(xiàn)3個獨立因素與CIN相關，包括：（1）年齡≥75歲（記1分）；（2）左心室射血分數(shù)＜40%（記1分）；（3）血肌酐＞1.5 mg/dl（記2分）。該評分系統(tǒng)的AUC為0.812，有很好的預測能力。根據(jù)總積分將發(fā)生CIN的風險分為低危組（0分）、中危組（1分）和高危組（≥2分），CIN的發(fā)生率在驗證組分別為0.97%%、9.76%和10%。

5 總結與展望

CTO-PCI常?；ㄙM巨大，手術也復雜和繁瑣，同時圍術期并發(fā)癥發(fā)生率更高［29］。在臨床實踐中，考慮到臨床和解剖學因素以及術者的經(jīng)驗，應用CTO病變相關評分對手術患者的選擇、術中策略的制定（包括及時終止手術時機）都有很大幫助［30-31］。因為只有成功的CTO-PCI對患者才有益處［32］，因而對眾多CTO病變相關評分系統(tǒng)的理解和選擇也顯得非常重要。前向技術或策略是最早出現(xiàn)并逐漸完善走向成熟的，J-CTO評分的出現(xiàn)是其成熟、規(guī)范的標志，但其成功率的提高很快就進入了瓶頸。逆向技術的出現(xiàn)迅速提高了手術成功率，逆向技術與前向技術的結合形成了所謂的“雜交策略”，這種策略目前已成為主流策略。值得注意的是，逆向技術一般不作為一種獨立的策略，而是依附于雜交策略的，或者說雜交策略需要逆向技術來支撐。與雜交策略相關的評分重要的有Progress評分、EuroCTO評分，及被中國術者有意或無意應用的B-CTO評分。隨著手術難度的增加，使得一些術者不得不更加多地使用心外膜側支循環(huán)或血管，這使得手術的風險明顯增加。如何在盡量減少并發(fā)癥的情況下提高手術成功率，中國和日本學者做出了大膽和有益的嘗試，隨即先后總結成為EPI-CTO評分和J-Channel評分。所有的評分都來自于臨床實踐：大部分評分來自于多中心的多位術者在某一時期的病例，如J-CTO評分、Progress評分、EuroCTO評分和J-Channel評分等；也有的來自于單一中心單一術者或兩位術者某一時期的經(jīng)驗總結，如ORA評分、RP-CTO評分和EPI-CTO評分等；但B-CTO評分比較特殊，沒有經(jīng)過推導組找出相關因素，而是把臨床實踐中考慮的因素直接納入進行分層賦分，然后使用多中心的病例來驗證。另外，目前關于CTO-PCI主流的導絲技術，即導絲的旋轉(zhuǎn)或操控盲目性比較大，這大大限制了手術成功率的提高，由日本學者提出并驗證有效的3D導絲技術可以相對精確地操控導絲，這不啻是一個好的突破方向［33-34］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突