下頜中低位阻生牙拔除術(shù)后鹽酸米諾環(huán)素軟膏明膠海綿填塞的效果

王文雅 鄭升標(biāo)

汕尾逸揮基金醫(yī)院 廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院口腔科，廣東汕尾 516600

第三磨牙俗稱“智牙”，往往因為骨量不足萌出受限造成周圍組織紅腫、疼痛，嚴(yán)重者造成面部腫脹，甚至形成面瘺，影響患者的工作學(xué)習(xí)，常見于下頜，所以予預(yù)防性拔除[1]。由于下頜中低位阻生牙的特殊位置，操作空間有限，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易造成創(chuàng)口不同程度的腫脹、張口受限、疼痛等并發(fā)癥。對拔牙創(chuàng)口進行不同的處理方式可有效減少拔牙術(shù)后出血、疼痛、干槽癥的發(fā)生。但鹽酸米諾環(huán)素軟膏明膠海綿填塞創(chuàng)口的臨床療效報道較少，因此本研究采取下頜中低位近中或水平阻生牙拔牙術(shù)后創(chuàng)口填塞鹽酸米諾環(huán)素軟膏明膠海綿或碘仿明膠海綿兩種方式，探討其對拔牙術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月在我院行下頜中低位近中或水平阻生牙拔除患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①符合下頜中低位阻生牙拔牙指征，術(shù)前拍下頜側(cè)位片或錐形束計算機斷層掃描（CBCT）；②患者身體健康；③對腫脹、疼痛、出血等具有判斷能力。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①對四環(huán)素（鹽酸米諾環(huán)素軟膏）有過敏史或過敏體質(zhì)者；②存在嚴(yán)重全身疾病或者拔牙禁忌證者，如癲癇、精神病、肝腎功能不全及癌癥等；③妊娠期，哺乳期，生理期婦女；④冠周炎，近期正在服用抗生素者；⑤下頜第二磨牙缺失或無法行治療保存的殘冠者。按時間分組，2018年7月至2019年6月入組患者為試驗組，共61例，男30例，女31例，平均年齡（28.33±5.93）歲，近中阻生29例，水平阻生32例；2017年6月至2018年6月入組患者為對照組，共59例，男37例，女22例，平均年齡（29.69±8.22）歲，近中阻生31例，水平阻生28例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

吸收性明膠海綿（祥恩醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，產(chǎn)品冊證號20163642299，國藥準(zhǔn)字H32024096），用消毒剪刀剪成1 cm×1 cm×0.5 cm，對照組用碘仿粉末均勻沾上制備好的海綿上，放置于棕色無菌瓶中備用；試驗組在制好的海綿上，一面涂布鹽酸米諾環(huán)素軟膏軟膏，對折后有膏藥溢出即可，放入拔牙窩。鹽酸米諾環(huán)素軟膏（Sunstar INC公司，進口藥品注冊證號H20150106，國藥準(zhǔn)字Z61020812，規(guī)格10 mg∶0.5 g），碘仿（武漢鑫口瑞醫(yī)療科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020740，備案號鄂衛(wèi)消證號[2017]第0001號）。

1.3 方法

患者確診后給予拍術(shù)前片，簽署拔牙手術(shù)同意書，進行規(guī)范拔牙操作，常規(guī)消毒口腔及頜面部，2%鹽酸利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格5 ml∶0.1 g×5支/盒）5 ml加0.1%鹽酸腎上腺素（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021054，規(guī)格1 ml∶1 mg×10支/盒）3滴，行神經(jīng)阻滯麻醉，若存在軟組織阻力，進行翻瓣解除阻力，若遇遠(yuǎn)中骨阻力時用快機解除，盡量保全骨組織，近中阻生將切割牙冠，分塊取出牙冠，盡量用微創(chuàng)的方式進行拔牙，結(jié)束時清除不良軟組織、牙體碎片及拔牙窩內(nèi)小的碎骨片，填塞材料，復(fù)位拔牙窩，縫合止血，見圖1。

圖1 拔牙手術(shù)過程示意圖

試驗組予拔牙窩填塞鹽酸米諾環(huán)素軟膏明膠海綿，對照組予填塞碘仿明膠海綿，見圖2。交待術(shù)后注意事項，術(shù)后服用抗生素3 d，口服頭孢呋辛酯片0.25 g，2次/d，甲硝唑片0.4 g，3次/d，布洛芬緩釋膠囊0.3 g，必要時，長期備用醫(yī)囑。

圖2 張口度，面部腫脹度的測量示意圖

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者在拔牙術(shù)后疼痛情況及第3、7天的傷口情況，記錄張口度，面部腫脹等。評價指標(biāo)[4-5]：①手術(shù)時間。從翻瓣開始計時，至牙齦瓣縫合完成停止計時，或從分離牙齦開始計時，至咬合棉球止血停止計時，以min計時；②疼痛。采取視覺模擬比例尺十分法即VAS量表進行評價，其為一段10 cm長的直線，兩端分別標(biāo)有“無疼痛（0）”和最嚴(yán)重的疼痛（10），受試者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在直線上選擇某一點作為最疼痛的點，其數(shù)值為最疼痛的數(shù)值；③面部腫脹度。術(shù)前測量從一側(cè)耳垂下經(jīng)頦部到對側(cè)耳垂下距離，以mm計量，術(shù)后第3天復(fù)診再次測量，兩次之差為面部腫脹度，同理，術(shù)后第7天再次測量，與術(shù)前測量之差為第7天面部腫脹度；④張口受限度。術(shù)前測量最大張口時上下中切牙之間的垂直距離，以mm計量，術(shù)后第3天復(fù)診時再次測量，兩次之差為張口受限度，同理，術(shù)后第7天再次測量，與術(shù)前測量之差為第7天張口受限度。由兩名醫(yī)生分別進行評價操作，結(jié)果取均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔牙時間與疼痛值比較

兩組患者拔牙時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），疼痛值相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者拔牙時間與疼痛值比較（±s）

表1 兩組患者拔牙時間與疼痛值比較（±s）

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2.2 兩組拔牙前、后張口度與面部腫脹度比較

兩組第7天張口受限度、面部腫脹度均低于第3天及拔牙前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第3天，兩組張口受限度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第3天，兩組面部腫脹度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組相比面部腫脹度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組拔牙前、后張口度與面部腫脹度比較（±s，mm）

表2 兩組拔牙前、后張口度與面部腫脹度比較（±s，mm）

注：與拔牙前相比，*P＜0.05；與第3天相比，#P＜0.05

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3 討論

疼痛、出血、張口受限、面部腫脹、干槽癥等是拔牙術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥，特別是下頜中低位阻生牙的拔除，更易出現(xiàn)，引起的原因主要有兩大類，在拔牙過程中操作的粗糙及口腔內(nèi)的繼發(fā)感染?？谇皇且粋€充滿細(xì)菌的微生態(tài)環(huán)境，當(dāng)口腔內(nèi)存在傷口時易引起菌群失調(diào)，繼發(fā)感染，為了有效防治拔牙術(shù)后并發(fā)癥，一是采用微創(chuàng)的拔牙方式，避免了傳統(tǒng)拔牙的缺點，對術(shù)區(qū)組織的嚴(yán)格保護，盡量使創(chuàng)傷最小化[6]，二是采用拔牙創(chuàng)口填塞抗感染材料。

常見的充填材料有碘仿紗條、膠原蛋白海綿、明膠海綿、丁香油明膠海綿、或是填入抗生素糊劑、甲硝唑、立止血等。李國威等[7]將拔牙創(chuàng)口的覆蓋充填材料按用途可分為4類止血類、止痛類、上頜竇操作性穿孔修復(fù)類，最后為其它類。臨床較為常用的有碘仿紗條，碘仿明膠海綿填塞拔牙創(chuàng)，主要用于防治出血、感染、干槽癥，羅劍等[8]將碘仿填塞拔牙創(chuàng)口可降低術(shù)后出血、腫痛、干槽癥等并發(fā)癥的發(fā)生。碘仿為三碘甲烷，有機碘化合物，難溶于水，穩(wěn)定性較差，置入拔牙創(chuàng)中與含有有機物、細(xì)菌氧化酶的組織液、血液、分泌物、膿液等接觸后，緩慢地分解出游離碘，其作用是利用氫基的還原性抽取或奪取細(xì)菌體外的衣蛋白，使細(xì)菌皮層丟失，或者細(xì)菌外膜和皮層受到還原型鹵素的直接攻擊，造成菌體再水合及結(jié)構(gòu)崩解[9]，呈現(xiàn)抑菌殺菌作用，殺菌作用非特異性，碘仿為粉末狀，干燥粉末能吸收滲出液，保持創(chuàng)面干燥，且它對組織刺激小，具有促進肉芽組織新生和傷口愈合等作用[10-11]。鹽酸米諾環(huán)素軟膏（鹽酸米諾環(huán)素）是四環(huán)素類抗生素，常用于牙周病的治療，對牙周治療取得良好的效果，特別是延緩牙槽骨的吸收，保護牙槽骨，近年也開始用于拔牙創(chuàng)的填塞，主要用于干槽癥及止血的研究。它是一種可吸收型的軟膏狀緩釋劑，主要成分為鹽酸二甲胺四環(huán)素，在四環(huán)素類中殺菌能力最強，在組織中幾乎全部被吸收，是局部緩釋廣譜高效四環(huán)素，對多數(shù)病原菌有明顯的抗菌作用，相對于碘仿，殺菌作用具有特異性，有更強的抑菌殺菌能力，對口腔內(nèi)的葡萄球菌、鏈球菌有明顯的療效，它遇水變硬形成膜狀，可緩慢釋放其有效成分，持續(xù)1周內(nèi)保持較高的藥物濃度[12]。明膠海綿主要是豬皮的膠原蛋白，纖維多孔，使它具有良好的組織兼容性及可吸收性[13]，能夠吸收自重50多倍的血液，促進血小板的聚集，同時填塞傷口，形成一個固定血凝塊的栓塞[14]，從而達到快速止血，防止再出血的作用。

本研究結(jié)果顯示，在拔牙術(shù)后第3天張口受限、面部腫脹程度相比，試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示從短期療效來看，鹽酸米諾環(huán)素軟膏并不比碘仿有優(yōu)越性，從藥理作用上來說，鹽酸米諾環(huán)素軟膏是緩控釋劑，能在1周內(nèi)保持較高藥物濃度，碘仿的消炎作用僅持續(xù)1～3 d，短期內(nèi)兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在拔牙術(shù)后第7天，兩者的面部腫脹度療效相近，而張口受限度相比結(jié)果出現(xiàn)偏差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。拔牙術(shù)后頰面部腫脹多發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，主要是拔牙創(chuàng)口滲出液引起，也可繼發(fā)感染引起，一般3～5 d內(nèi)可逐漸消退，此時面部腫脹反應(yīng)都在兩者的藥理作用之內(nèi)，療效相近，張口受限則考慮拔牙后局部傷口患者組織血管炎癥腫脹，神經(jīng)功能紊亂，開頜肌肉群痙攣，一般需要2周左右或更長時間來恢復(fù)，這時鹽酸米諾環(huán)素軟膏的持續(xù)高濃度藥效則體現(xiàn)出來，鹽酸米諾環(huán)素軟膏長達1周的藥效，能更好、更穩(wěn)定的發(fā)揮消炎止痛作用，提示拔牙后并發(fā)癥較多出現(xiàn)在碘仿明膠海綿組，據(jù)報道，鹽酸米諾環(huán)素軟膏還能明顯抑制牙周組織中膠原酶的活性水平，從而減輕膠原酶對牙槽骨的破壞[15]。而且它對成熟的破骨細(xì)胞有誘導(dǎo)凋亡的作用，破骨細(xì)胞生成受到抑制，從面促進骨組織的形成[16]。這也減輕了拔牙創(chuàng)口牙槽骨的吸收，有利于牙槽骨的恢復(fù)。研究中鹽酸米諾環(huán)素軟膏的止痛作用也優(yōu)于碘仿（P＜0.05），故拔牙創(chuàng)口填塞鹽酸米諾環(huán)素軟膏明膠海綿比碘仿明膠海綿對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生更少，術(shù)后反應(yīng)更為舒適。

綜上所述，下頜中低位阻生牙拔除術(shù)后拔牙創(chuàng)的兩種填塞物都有利于拔牙創(chuàng)恢復(fù)，但鹽酸米諾環(huán)素軟膏明膠海綿更有利于術(shù)后第7天患者張口受限的恢復(fù)，減輕患者疼痛，值得臨床推廣使用。