產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)胎兒心頭比和頸項(xiàng)透明層厚度對(duì)產(chǎn)婦胎兒出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

戴玉娟 劉 娜 陳海燕

廣東省中山市人民醫(yī)院超聲影像科，廣東中山 528400

出生缺陷是指胎兒在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中形態(tài)、結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，包括先天性畸形、代謝性疾病和智力障礙。出生缺陷二級(jí)預(yù)防中對(duì)妊娠婦女進(jìn)行產(chǎn)前篩查，包括超聲、染色體、基因檢測(cè)等[1]。超聲作為非侵入性檢查廣泛應(yīng)用于出生缺陷的產(chǎn)前篩查中，被產(chǎn)婦和家屬接受，提高診斷準(zhǔn)確性[2]。超聲顯示胎兒的外形和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，大部分出生缺陷能在24周之前檢查出異常。頸項(xiàng)透明層厚度（neck thickness，NT）是產(chǎn)前無(wú)創(chuàng)檢測(cè)出生缺陷率的重要指標(biāo)，但是對(duì)骨骼肌肉畸形及運(yùn)動(dòng)障礙性疾病診斷敏感性較低[3]。中孕期胎兒雙頂徑（biparietal diameter，BDP）是穩(wěn)定的指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)采用胎兒心頭比（fetal cardiobrainic ratio，CBR，心臟橫徑HD/BPD）診斷出生缺陷具有一定的意義[4]。本研究評(píng)估產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)胎兒心頭比和頸項(xiàng)透明層厚度在產(chǎn)婦胎兒出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，促進(jìn)優(yōu)生。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2020年5月中山市人民醫(yī)院進(jìn)行孕檢確定為出生缺陷30例產(chǎn)婦作為患病組，選取同時(shí)期正常胎兒30例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。觀察組年齡23～39歲，平均（32.98±1.46）歲；孕周11～26周，平均（22.65±1.84）周。對(duì)照組年齡23～41歲，平均（32.64±1.40）歲；孕周11～27周，平均（22.70±1.89）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②孕產(chǎn)史良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神障礙患者；②伴有肝腎功能疾病患者。

1.2 方法

采用美國(guó)GE公司Voluson E6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz。在早孕期（11～13+6周）測(cè)量胎兒的NT。在22～26周在標(biāo)準(zhǔn)丘腦平面測(cè)量雙頂徑，在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切片舒張末期測(cè)量心臟橫徑，心頭比=（心臟橫徑/雙頂徑）。

1.3 觀察指標(biāo)

分析超聲檢查監(jiān)測(cè)胎頭雙頂徑（biparietal diameter，BPD）、頭圍（head circumference，HD）、CBR和NT在胎兒出生缺陷中的診斷價(jià)值，運(yùn)用ROC曲線分析超聲診斷胎兒出生缺陷的AUC面積；并分析影響超聲診斷胎兒出生缺陷符合率的因素。敏感性=真陽(yáng)性/（真陰性+假陰性）×100%。特異性=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）×100%。陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒參數(shù)的比較

兩組BPD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患病組HD、CBR和NT值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出生缺陷的類型：頸部水囊瘤19例，染色體核型分析異常11例。見表1。

表1 兩組胎兒參數(shù)的比較（±s）

表1 兩組胎兒參數(shù)的比較（±s）

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2.2 CBR、NT診斷出生缺陷的效能

CBR、NT診斷出生缺陷的效能如下，根據(jù)ROC曲線獲取截?cái)嘀怠Ｒ姳?及圖1。

表2 CBR、NT診斷出生缺陷的效能

2.3 超聲檢查診斷出生缺陷率的價(jià)值

本研究中超聲檢出缺陷率為93.33%（28/30），漏診2例。以胎兒實(shí)際畸形為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查出生缺陷AUC為0.913（95%CI：0.169～0.956），靈敏度為93.33%（28/30），特異度為96.67%（29/30），準(zhǔn)確度為95.00%（57/60），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.55%（28/29），陰性預(yù)測(cè)值為93.55%（29/31），見圖1。

圖1 超聲檢查診斷出生缺陷率的價(jià)值

2.4 超聲診斷出生缺陷符合率的分析

本研究選取超聲檢查次數(shù)、胎齡、單一或多發(fā)畸形、工作時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行研究。研究發(fā)現(xiàn)超聲檢查次數(shù)＞1次、胎齡≥25周超聲診斷符合率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 超聲診斷出生缺陷符合率的分析

3 討論

胎兒出生缺陷是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，我國(guó)胎兒出生缺陷一直處于較高水平。產(chǎn)前篩查是重要環(huán)節(jié)，常見的方法包括實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。多普勒超聲無(wú)電離輻射，軟組織分辨率高，操作方便[5]。超聲檢查觀察胎兒重要臟器的形態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠顯示大部分胎兒畸形[6]。超聲最佳評(píng)價(jià)時(shí)間為18～24周，一般認(rèn)為18～24周是先天性出生缺陷的最佳診斷時(shí)間，24周后胎兒羊水量多，體位變化大，不利于進(jìn)行觀察。

胎兒NT厚度是有效判斷染色體異常的方法，有助于發(fā)現(xiàn)先天性心臟病、遺傳綜合征和胎兒不良預(yù)后。NT厚度是正中矢狀面頸椎皮膚和皮下軟組織的厚度，反映皮下組織淋巴液體的聚集，圖像顯示為胎兒頸后無(wú)回聲帶，是孕早期出現(xiàn)的一種征象。NT增厚的原因可能為淋巴管排泄異常，心臟功能異常，細(xì)胞外間質(zhì)成分轉(zhuǎn)變，頭部及頸靜脈充血[7]。NT與孕周關(guān)系密切，目前測(cè)量時(shí)間在孕11～13+6周進(jìn)行。NT≥3 mm為增厚，2.5～3 mm為臨界增厚，NT增厚16～18周在5 mm及以上，18～24周在6 mm以上為異常[8]。目前研究表明NT增厚對(duì)胎兒染色體異常和先天性心臟病意義重大，但是對(duì)骨骼肌肉畸形及運(yùn)動(dòng)障礙性疾病診斷敏感性較低[9]。

BPD在孕中期較為穩(wěn)定，應(yīng)用超聲對(duì)胎兒進(jìn)行CBR測(cè)量，得出CBR診斷出生缺陷具有較高的敏感性和特異性，測(cè)量方法簡(jiǎn)單易行，適用范圍更為廣泛[10-12]。當(dāng)CBR＞0.43為截?cái)嘀?，預(yù)測(cè)出生缺陷的敏感性為95.00%、特異性為93.33%，與NT預(yù)測(cè)效能相當(dāng)。CBR、NT有不同的診斷價(jià)值，從不同方面發(fā)現(xiàn)出生缺陷，當(dāng)兩者聯(lián)合使用預(yù)測(cè)的敏感性和特異性更高。當(dāng)CBR、NT均高于臨界值時(shí)應(yīng)該考慮出生缺陷，需要進(jìn)行侵入性基因診斷。當(dāng)兩者之一高于臨界值，雖然有一定的假陽(yáng)性，但是敏感性較好，應(yīng)該進(jìn)行基因診斷。當(dāng)兩者低于臨界值時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，需要進(jìn)行超聲隨訪。

本研究中產(chǎn)前孕檢次數(shù)、胎兒數(shù)、胎齡均影響超聲診斷出生缺陷符合率。彩色超聲檢查需要注意：彩色超聲檢查首先確定胎兒的數(shù)目、核實(shí)妊娠周期，從頭面部逐漸有序進(jìn)行檢查。掌握排查時(shí)機(jī)，孕11～13+6周檢查NT值有助于發(fā)現(xiàn)先天愚型。有些畸形隨著胎兒的生長(zhǎng)更加突出，孕6個(gè)月左右進(jìn)行唇腭裂檢查檢出率最高。妊娠中期應(yīng)該注重胎兒的系統(tǒng)檢查。超聲聯(lián)合其他檢查手段發(fā)現(xiàn)出生缺陷。做好隨訪，增加健康宣教，高危孕婦應(yīng)在妊娠早、中期和晚期進(jìn)行超聲檢查，防止漏診[13-15]。