高頻超聲在產后腹直肌分離評估中的應用價值

柏桂森 陳亞巖 熊 艷 廖佳音 錢亞君 夏何偉 羅柳萍

深圳市龍華區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東深圳 518107

女性在妊娠期間與分娩過程中由于子宮持續(xù)增大，腹壁皮膚隨之出現相應擴張，腹直肌間距被過度拉伸，使筋膜與肌肉松弛，雙側腹直肌產生不同程度分離[1-2]。相關研究表示[3]，在產后6個月、1年腹直肌分離發(fā)生率分別為45.40%、32.60%。腹直肌分離不僅會破壞身體形態(tài)美感，還會導致腹部肌肉收縮力下降[4-5]。此外，腹直肌分離還可引發(fā)盆腔器脫垂、盆腔功能異常，嚴重影響女性生心理健康[6]。目前，臨床主要采用低頻電刺激、運動及手法康復方式治療產后腹直肌分離[7]?，F階段，臨床評估產后腹直肌分離的方法較多，超聲準確率高、無創(chuàng)、經濟等優(yōu)勢，促使其在諸多檢查方式中脫穎而出。為驗證在腹直肌分離評估中高頻超聲的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月在深圳市龍華區(qū)婦幼保健院產科進行分娩并實施產后6周檢查的產婦100例，根據分娩方式分為剖宮產組（54例）與自然分娩組（46例）。剖宮產組：年齡20～39歲，平均（29.75±2.41）歲；體重指數21.50～26.30 kg/m2，平均（23.11±1.42） kg/m2。自然分娩組：年齡20～38歲，平均（29.71±2.36）歲；體重指數21.40～26.40 kg/m2，平均（23.15±1.44）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：初次、單胎、足月妊娠；精神正常，能良好配合研究；產婦和家屬了解、知情研究內容，自愿加入研究。排除標準：合并妊娠期高血壓、糖尿病等者；有腹部手術史者；軀干畸形者；精神疾病者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均給予高頻探頭超聲檢查：選用本院彩色多普勒超聲診斷儀（PHILIPS公司，型號：EPIQ 7C），采用高頻線陣探頭（型號：L5-9ep），頻率調整為4～14 MHz。取肌骨條件，檢測體位選取靜息/屈曲狀態(tài)，取患者仰臥位，從劍突下到恥骨聯合間完全顯露腹部。靜息狀態(tài)下，指導患者保持雙膝彎曲，角度控制為90°，坐骨與腳跟對齊，呼氣末在腹部正中線臍下緣、臍上緣與臍下3 cm及臍上3 cm、臍上4.5 cm五個位點皮膚進行標記，取橫切面檢測平臍右側腹直肌相對較后區(qū)域厚度與雙側腹直肌肌腹內緣間距。屈曲狀態(tài)下，靜息、仰臥位狀態(tài)下，指導患者開展腹式呼吸，呼氣時，將其肩部和頭部緩慢抬離床面，腹壁肌肉保持收縮，指尖觸及膝關節(jié)，促使上身和水平線維持30°，依照此種姿態(tài)保持30 s及以上，保證激活腹部肌肉，促使其呈收縮狀態(tài)?？紤]到腹部表面有一定夾角，腹直肌收縮時，一開始皮膚標記位點可能出現偏差，而臍上緣和下緣部位較為固定，因此屈曲狀態(tài)和上述方法相同僅檢測臍下緣、上緣平臍右側腹直肌厚度與雙側腹直肌肌腹內緣間距。利用高頻超聲探查雙側低回聲的腹直肌間前后肌層肌腱鞘與內側緣于中線部回合生成的線狀高回聲腹白線（即腹直肌間距，超聲影像見圖1），對超過4 cm的腹直肌間隔，可利用全景超聲視圖，增加檢查視野，檢測一側腹直肌梭形低回聲外側端，檢測相對較厚位置上下緣（即腹直肌厚度，如圖2）。

圖1 雙側腹直肌間距高頻超聲影像圖

圖2 平臍腹直肌厚度高頻超聲影像圖

1.3 觀察指標

記錄兩組腹直肌間分離發(fā)生率。統(tǒng)計兩組靜息條件下臍下緣、臍上緣、臍上3 cm、臍上4.5 cm的腹直肌間距，統(tǒng)計兩組屈曲條件下臍下緣、臍上緣的腹直肌間距。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組腹直肌分離發(fā)生率比較

高頻超聲檢出腹直肌分離78例，檢出率為78.00%，主要以臍上緣為主。剖宮產組腹直肌總檢出率高于自然分娩組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹直肌分離發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組不同狀態(tài)下腹直肌間距比較

自然分娩組靜息條件下臍下緣、臍上緣、臍上3 cm、臍上4.5 cm及屈曲條件下臍上緣、臍下緣腹直肌間距均低于剖宮產組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同狀態(tài)下腹直肌間距比較（±s，cm）

表2 兩組不同狀態(tài)下腹直肌間距比較（±s，cm）

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3 討論

腹直肌分離多見于妊娠期與分娩后1周，諸多導致腹白線薄弱且促使腹部內容物向外突出的狀況均可引起該病的出現[9]。目前，臨床尚未完全揭示腹直肌發(fā)生分離機制，但可能與妊娠、多次妊娠、剖宮產、開腹手術等因素存在關系[10-11]。腹直肌間距隨著產后時間的增加逐漸恢復，通常約需8周，但部分女性產后恢復效果欠佳，腹部結構、功能出現相應改變，從而影響到腹肌群穩(wěn)定性，導致腹壁變形松弛，誘發(fā)腰背疼痛等不適[12-13]。對產后腹直肌分離持續(xù)存在女性，可采用物理療法治療，若治療無效，且患者具有功能性不適及疝氣時，進行手術干預。但在進行臨床治療干預時，還應對患者腹直肌分離程度實施有效評估，以保證后期治療的順利性與合理性。

現階段，國內外還未統(tǒng)一腹直肌分離診斷標準，臨床多依照體格檢測、以往病史進行判斷[14]。通過指導患者進行從抬頭到坐起訓練或平躺、舉直雙腿訓練，觀察腹中線處是否隆起，以判斷腹直肌分離。但此種檢測方式也可能不會出現腹部內容物突出，且需準確判斷有無筋膜缺陷[15]。觸診、卡尺、卷尺等也是判斷腹直肌分離的主要方法，但其測量的腹直肌間距易受到操作人員專業(yè)水平、測量工具等因素影響，易出現測量誤差。超聲是檢測產后腹直肌間距的有效方法，其能準確辨別是否存在筋膜缺陷，排除腹白線疝或者腹壁疝，從而提升臨床診斷準確性[16]。高頻超聲以無創(chuàng)傷、操作簡單快捷且能于功能狀態(tài)下鑒別疾病的特征，被廣泛用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病鑒別診斷中。由于高頻超聲具有獨特分辨率，其可清晰顯示皮膚表皮層、皮下脂肪層、真皮層、肌纖維層、皮膚附屬器、血管等，獲取皮膚各層密度與厚度，從而提升臨床診斷準確性。腹直肌屬于前腹部主要肌肉，其位置較為表淺，高頻超聲便于顯示，從而能為該病診斷提供可靠依據。高頻探頭超聲具有高分辨率，其可清晰顯示腹直肌與其鄰近病變的形態(tài)、大小、邊界、內部結構、與周邊組織關系等，為臨床診斷提供可靠依據。本研究中，高頻超聲對腹直肌分離的檢出率為78.00%，主要以臍周為主，這和國內人群形態(tài)特點存在密切關系。自然分娩組腹直肌分離率和剖宮產組比，顯著較低。這可能是由于剖宮產術中操作導致患者腹部肌肉損傷，從而影響到其腹直肌恢復，提升腹直肌分離發(fā)生率。

通過高頻探頭超聲，還可有效觀察患者韌帶、肌腱、骨皮質等狀況，鑒別腹白線疝、腹壁疝等，減少其他因素對腹直肌間距、厚度測量的影響。高頻探頭超聲對腹部肌肉厚度檢測的重復性較佳，可提高臨床診斷的可靠性與便利性。此種檢測方式采用先進聲束聚焦技術與高端智能化操作平臺，能使圖像顯影更加清晰，特別是對軀體水腫或肥胖患者，并可以在成圖過程中觀察多模態(tài)圖形。林立平等[17]研究表示，高頻超聲能良好評估產后女性腹直肌分離程度，為后期臨床診療及產后保健等工作提供參考。本研究中，自然分娩組靜息條件下臍下緣、臍上緣、臍上3 cm、臍上4.5 cm及屈曲條件下臍上緣、臍下緣腹直肌間距與剖宮產組比，均明顯較低。這可能是由于剖宮產手術期間腹直肌筋膜被強行分離，腹部肌肉過度拉伸或變薄而致。因此，臨床應加強對剖宮產術后女性腹直肌分離的篩查，以及時發(fā)現并處理該病，從而減輕其對產婦身體恢復的影響。

本研究結果顯示，在腹直肌分離評估中高頻超聲應用的價值與優(yōu)勢，可為后期該病臨床診療工作及相關研究的開展提供參考。但由于本次病例樣本較少，所得結果存在一定局限性，且未合理控制患者個體因素，這可能會或多或少地影響到最終研究結果。因此，后期研究過程中，應適當擴充研究樣本，加強對病例質量的篩查，合理控制患者個體因素，以保證最終研究結果的客觀性與準確性。腹直肌分離在臨床上較為常見，不利于產后女性身心健康的恢復。故而，準確了解產后女性腹直肌分離狀況，對其產后健康的管理及生活質量的改善均具有重要意義。所以，本次研究的開展具有一定的實踐價值。后期，還應在此基礎上，不斷完善研究設計及操作流程，嚴格控制樣本質量，以促進腹直肌分離診療技術的發(fā)展。

綜上所述，在女性產后腹直肌分離評估中高頻超聲的應用，可幫助醫(yī)生準確掌握女性產婦腹直肌分離狀況，有助于產后干預工作的順利開展，評估腹直肌分離康復治療的療效。