三種麻醉方法在商環(huán)包皮環(huán)切中的效果比較

王 瑞 張?zhí)鞓?鄭 濤 張凱波 蔡乃宇 呂坤龍 南永浩 張 杰

1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院男科，河南鄭州 450000；2.河南省蘭考縣中醫(yī)院泌尿外科，河南蘭考 475300；3.解放軍總醫(yī)院京北醫(yī)療區(qū)保健科，北京 100091

疼痛是所有包皮環(huán)切術中及術后最常見的臨床并發(fā)癥，也是部分患者懼怕手術而放棄包皮環(huán)切的主要原因[1]，因此盡可能地改進麻醉方式，減少麻醉時及包皮環(huán)切術中、術后的疼痛，將有助于提高包皮患者對手術治療的接受率[2-3]?，F(xiàn)將本研究對1138例包皮環(huán)切患者分別采用不同的麻醉方式所達到的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年8月鄭州大學第一附屬醫(yī)院男科和蘭考縣中醫(yī)院男科門診收治的1138例包皮過長或包莖患者作為研究對象。納入標準：包皮過長或包莖的成年男性患者。包皮過長指包皮覆蓋龜頭尿道口，但能上翻露出龜頭尿道口；包莖指包皮覆蓋龜頭尿道口，并且不能上翻露出龜頭尿道口。排除標準：包皮或龜頭感染或水腫、糖尿病血糖控制欠佳、重度隱匿性陰莖、有出血傾向疾病、陰囊感染者、拒絕手術者等。所有患者術前檢查血常規(guī)、凝血功能、傳染病三項，心電圖，簽手術同意書。本研究獲鄭州大學第一附屬醫(yī)院男科和蘭考縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為三組，陰莖阻滯麻醉組329例，年齡16～43歲，平均（30.40±9.84）歲；包皮過長298例，包莖31例。包皮靜脈麻醉組342例患者，年齡15～44歲，平均（28.44±9.42）歲；包皮過長312例，包莖30例。包皮表面麻醉組467例，年齡17～45歲，平均（29.50±9.84）歲；包皮過長421例，包莖46例。三組患者年齡、包皮缺陷類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法：1%碘伏消毒手術范圍，常規(guī)消毒鋪巾。包莖患者行包皮背側切開，擴大包皮外口，若包皮內板與龜頭粘連，先分離粘連，清洗冠狀溝包皮垢，使冠狀溝充分暴露并再次消毒。

陰莖阻滯麻醉組：采用鹽酸利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20023777，批號71181202，規(guī)格5 ml︰0.1 g），1%鹽酸利多卡因注射液分別在陰莖根部12點、6點位置行局部浸潤麻醉，然后刺入陰莖深筋膜和白膜之間，各注射2.0～3.0 ml做陰莖背神經阻滯麻醉，之后于陰莖根部向兩側環(huán)繞陰莖注射1周，共注射1%復方利多卡因注射液8～10 ml。

包皮靜脈麻醉組：于陰莖根部橡皮條阻斷表淺靜脈回流，以5號皮試針頭向陰莖龜頭方向穿刺包皮內板表淺靜脈回抽有血，緩推注1%鹽酸利多卡因注射液1～4 ml，注藥量的標準為遠端包皮皮下黏膜顏色變蒼白為止。

包皮表面麻醉組：采用復方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20063466，批號200404，規(guī)格10 g/支），術前30 min在陰莖冠狀溝涂抹，并以此為中心向四周涂抹至龜頭和根部，使乳膠逐漸形成環(huán)圈，乳膠的厚度均勻，且在1.5～2 mm，以避孕套袋狀遮蓋。

麻醉生效后行商環(huán)包皮環(huán)切術，首先根據(jù)龜頭直徑選擇相應型號商環(huán)，采用商環(huán)內環(huán)內置法，用4把血管鉗分別于3、6、9、12點提起包皮，將內環(huán)上涂聚維酮碘以作潤滑后，通過包皮外口置入陰莖龜頭和包皮內板之間，調整至冠狀溝處，并與冠狀溝相平行，若包莖者于背側適當切開包皮口。將商環(huán)外環(huán)自包皮外與內環(huán)相合，扣緊第一齒。適當調整包皮內板約0.5 cm左右且系帶長度合適后，再扣緊外環(huán)第二齒扣，切除多余包皮，并于包皮切緣行減張切口。術后7～10 d根據(jù)傷口愈合情況摘除商環(huán)。

1.3 觀察指標及評價標準

麻醉用時（麻醉開始至麻醉起效）、手術時間（麻醉起效手術開始至手術結束）、術中疼痛（疼痛評分采用VAS模擬評分法：0分代表無疼痛感、10分代表劇烈疼痛難以忍受）、術后疼痛（疼痛評分采用VAS模擬評分法：0分代表無疼痛感、10分代表劇烈疼痛難以忍受）[4]、愈合時間（傷口干燥無分泌物，包皮內外板切緣自然愈合定義為愈合良好）、并發(fā)癥（傷口裂開、血腫、脈管炎等）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，采用LSD-t檢驗進行多組間兩兩比較；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組麻醉方式包皮環(huán)切術中觀察指標比較

包皮表面麻醉組和包皮靜脈麻醉組的手術時間、術中疼痛評分明顯優(yōu)于陰莖阻滯麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中包皮表面麻醉組在麻醉時疼痛評分、手術時間優(yōu)于包皮靜脈麻醉組 （P＜0.05）。包皮靜脈麻醉組麻醉最快，用時最少（P＜0.05），而包皮表面麻醉組麻醉速度最慢（P＜0.05）。見表1。

表1 三組麻醉方式包皮環(huán)切術中觀察指標比較（±s）

表1 三組麻醉方式包皮環(huán)切術中觀察指標比較（±s）

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2.2 三組麻醉方式包皮環(huán)切術后觀察指標比較

包皮表面麻醉組和包皮靜脈麻醉組的術后24、48 h疼痛評分、愈合時間、并發(fā)癥明顯優(yōu)于陰莖阻滯麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組麻醉方式包皮環(huán)切術后觀察指標比較

3 討論

為了克服傳統(tǒng)手術存在的刀口緣不整齊、縫線留疤過于明顯的這些缺點，近十年來涌現(xiàn)了借助于器械完成的包皮環(huán)切技術[5]，其中商環(huán)包皮環(huán)切術是最具代表性且臨床上廣泛應用的方法，此種手術具有術后刀口邊緣整齊、術后縫線留疤不明顯的優(yōu)點，而且還具有手術時間短、術中出血量少、術后血腫、傷口裂開發(fā)生率比傳統(tǒng)環(huán)切組低的優(yōu)點，表明綜合了微創(chuàng)手術理念與器械科技進步的器械式包皮環(huán)切術，具有操作簡便、規(guī)范、快速、外形美觀的優(yōu)勢[6-8]，但傳統(tǒng)陰莖包皮手術的麻醉方式是神經阻滯麻醉，以鹽酸利多卡因注射液在陰莖根部作環(huán)形注射，雖然麻醉效果確切，但針刺過程、麻藥擴散將會增加手術時間，引起患者局部疼痛和針恐感，甚至有的患者在針刺過程中疼痛難忍[9]，引發(fā)對手術的強烈恐懼，影響手術的順利進行，從本臨床上觀察看，其疼痛的程度和持續(xù)時間仍是此三種麻醉最強最長，且術后針刺部位往往腫脹、瘀血，不利于刀口恢復，臨床并發(fā)癥發(fā)生率高（P＜0.05），而且注射會有誤傷神經、血管的風險，若麻藥誤入血管甚至可能會引發(fā)全身的毒性反應[10-11]。

表面麻醉組的麻醉機制主要是通過復方利多卡因乳膏涂抹于皮膚表面釋放到皮下淺層和皮下深層，阻滯痛覺感受器和神經末梢沖動產生及傳導而起到局部麻醉的作用，由于陰莖皮膚薄而柔軟，厚度不到1 mm，對復方利多卡因乳膏吸收比較充分，可以維持一定的濃度，達到較好的局部麻醉效果[12-13]。本研究中，復方利多卡因乳膏涂抹后取得較好的局部麻醉效果，局部麻醉有效率與傳統(tǒng)的神經阻滯麻醉和包皮靜脈麻醉比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時發(fā)現(xiàn)包皮表面麻醉組臨床并發(fā)癥最低（P＜0.05），可能是由于復方利多卡因乳膏為利多卡因和丙胺卡因復合制劑，而丙胺卡因具有收縮血管的作用，從而延長了麻醉時間，降低了術中出血量及術后血腫的發(fā)生率[14-15]。

但表面麻醉組的麻醉起效速度慢，麻醉用時長，麻醉30 min才能達到96%的麻醉率[15]，這方面包皮表淺靜脈麻醉具有自己的優(yōu)勢：麻醉用藥量小，1%鹽酸利多卡因注射液1～4 ml；麻醉起效時間快，1～5 min起效，適合大批量集中手術，而包皮表面麻醉則需要讓患者提前30 min涂抹復方利多卡因乳膏，適合預約患者。本研究顯示包皮表面麻醉法在商環(huán)包皮環(huán)切手術中麻醉效果可靠，與不同中心的研究結論相似[15]，但仍需進一步研究證實。本研究的局限性在于只有2個醫(yī)院的患者參與研究，今后有望開展多中心研究證實這一研究結論。

綜上所述，包皮表面麻醉法在商環(huán)包皮環(huán)切手術中麻醉效果可靠，操作簡單方便，副作用較少，刀口愈合時間短，值得臨床手術醫(yī)師廣泛推廣使用。