常用血常規(guī)指標、血漿D-D、Fib監(jiān)測對下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的診斷價值

徐燕軍 黃江山 陳智陽

廈門大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，福建廈門 361000

深靜脈血栓多發(fā)生于骨科術(shù)后，是下肢創(chuàng)傷骨折后常見并發(fā)癥，是由于血液高凝、血流緩慢等原因?qū)е碌纳铎o脈管腔內(nèi)血液的異常凝集，引起靜脈血液循環(huán)障礙，一般情況下，手術(shù)創(chuàng)傷越大，深靜脈血栓的發(fā)生風險越高[1-2]。相關研究報道顯示，在骨折術(shù)后未采取預防措施的情況下發(fā)生深靜脈血栓的幾率高達58%，若未得到及時治療則可引起下肢深靜脈功能不全、肢體壞死和肺栓塞，嚴重者甚至需要截肢，嚴重威脅患者生命[3]。深靜脈血栓的臨床癥狀較為隱匿，容易造成漏診和誤診，因此對深靜脈血栓的發(fā)生進行早期預測，防止深靜脈血栓的形成，對改善患者預后具有重要意義[4]。有研究顯示，探索有效生物標志物對預防深靜脈血栓的形成具有重要意義[5-6]。其中血紅細胞分布寬度/血小板計數(shù)（RDW-to-Platelet Ratio，RPR）可一定程度地體現(xiàn)患者微循環(huán)障礙和全身炎癥反應狀態(tài)和程度；中性粒細胞/淋巴細胞（neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR）是一種新興的、穩(wěn)定性高的炎性標志物；D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）可反映機體凝血和纖維蛋白溶解的功能[7]。本研究通過檢測RPR、NLR、D-D、Fib在下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓中的意義，并分析其預測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2019年1月 至2020年1月 于 廈門大學附屬第一醫(yī)院骨科治療的下肢創(chuàng)傷患者95例患者，根據(jù)深靜脈血栓發(fā)生情況分為觀察組（n=36），男22例，女14例，年齡30～56歲，平均（41.23±2.25）歲，其中打擊傷11例，車禍13例，其他12例；未發(fā)生深靜脈血栓患者設為對照組（n=59），男35例，女24例，年齡31～55歲，平均（41.38±2.31）歲，其中打擊傷22例，交通事故30例，其他7例。對照組既往均無靜脈血栓栓塞病史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①受傷情況明確；②術(shù)前凝血功能正常；③發(fā)病后14 d內(nèi)；④首次發(fā)?。虎藓炇鹬橥鈺?。排除標準：①免疫性疾?。虎跍贤ú槐阏?；③不配合研究者；④合并嚴重肝腎疾病患者；⑤患者不能理解研究目的或不同意研究的要求；⑥出血性疾病者；⑦嚴重心衰者。深靜脈血栓診斷標準：①探頭無法壓閉靜脈管腔；②靜脈管腔內(nèi)無血流信號；③管腔無回聲。

1.2 方法

分析患者臨床資料，其中包括性別、年齡、體重指數(shù)、臥床天數(shù)、合并糖尿病、合并傷、合并高血壓、RPR、NLR、D-D、Fib、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）、受傷至入院時間。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血漿D-D、Fib，檢測儀器為雷杜RAC-1800，試劑盒來自上海太陽生物技術(shù)有限公司，操作均按試劑盒和相關儀器說明書進行；采用XT-2000五分類血球分析儀測定RPR、NLR；采用單因素及多因素logistic回歸分析下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生近端深靜脈血栓的危險因素。

1.3 觀察指標

分析記錄患者臨床資料，記錄RPR、NLR、血漿D-D、Fib水平；采用單因素及多因素logistic回歸分析患者發(fā)生近端深靜脈血栓的危險因素；使用受試者工作特征曲線（ROC）分析RPR、NLR、血漿D-D、Fib的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，單因素分析采用二元logistic回歸模型分析出影響下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的獨立危險因素，使用受試者工作特征曲線（ROC）分析RPR、NLR、血漿D-D、Fib的診斷效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組單因素分析

單因素分析，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、臥床天數(shù)、合并糖尿病、合并傷、合并高血壓、ASA分級、受傷至入院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；RPR、NLR、D-D、Fib與 下 肢 創(chuàng) 傷患者發(fā)生深靜脈血栓相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組單因素分析[n（%），±s]

表1 兩組單因素分析[n（%），±s]

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2.2 下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生近端深靜脈血栓的危險因素logistic分析

將以上有統(tǒng)計學意義的的因素作為自變量，以發(fā)生深靜脈血栓為因變量，進行多因素非條件logistic分析。RPR、NLR、血漿D-D、Fib均是下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生近端深靜脈血栓的獨立危險因素，見表2。

表2 下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生近端深靜脈血栓的危險因素logistic分析

2.3 RPR、NLR及血漿D-D、Fib在下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓中的診斷價值

ROC曲線結(jié)果顯示，RPR預測下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的AUC為0.839，95%CI為0.760～0.917，截斷值為0.66，NLR預測下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的AUC為0.971，95%CI為0.924～1.000，截斷值為3.08，血漿D-D預測下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的AUC為0.996，95%CI為0.990～1.000，截 斷 值為9.29 mg/L，血漿Fib預測下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的AUC為0.892，95%CI為0.825～0.960，截斷值為5.65 g/L，見圖1及表3、4。

圖1 RPR、NLR及血漿D-D、Fib檢測下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的ROC曲線

表3 RPR、NLR及血漿D-D、Fib檢測下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的ROC曲線下面積（AUC）

表4 RPR、NLR及血漿D-D、Fib檢測下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的ROC曲線的診斷效能

3 討論

深靜脈血栓是一種下肢靜脈回流障礙性疾病，是在多種因素影響下導致凝血系統(tǒng)異常激活形成的深靜脈阻塞，多發(fā)生于骨科術(shù)后，下肢創(chuàng)傷后患者肢體大多都腫脹，術(shù)后需長期臥床，導致下肢血流緩慢，因此發(fā)生深靜脈血栓的幾率較大[8-9]。近年來隨著創(chuàng)傷發(fā)生率的增加，深靜脈血栓的發(fā)病率也呈上升趨勢[10]。大多數(shù)深靜脈血栓患者癥狀不明顯，當血栓體積較大阻塞主干靜脈血管，出現(xiàn)下肢酸脹、疼痛等體征時前來就診，延誤疾病的治療，因此需輔以實驗室檢測及影像學檢測等進行確診[11]。靜脈造影是診斷深靜脈血栓的金標準，但靜脈造影屬于有創(chuàng)操作，可能損傷腎功能及血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓的形成，因此尋找其他有效預測方法具有重要意義[12]。

既往較多學者認為炎癥與血栓形成是相互獨立的病理過程，隨著對靜脈血栓認識的加深，有學者認為炎癥能促進高凝狀態(tài)，同時血栓形成中的產(chǎn)物也可導致炎癥[13-14]。RPR、NLR是多種疾病較可靠的預測指標，NLR是一個新出現(xiàn)的炎性標志物，能反映體內(nèi)中性粒細胞和淋巴細胞的平衡，有研究顯示，RPR、NLR可分泌出如白細胞及中性粒細胞分泌的白介素-1和腫瘤壞死因子，促使纖維蛋白原凝集，抑制內(nèi)皮細胞血栓調(diào)節(jié)素的表達，從而引起血栓形成[15]。張花平等[16]研究顯示，NLR在卒中相關性肺炎患者入院第3天達到峰值，并在第7天逐漸降低，參與了卒中相關性肺炎疾病的發(fā)展，對預測炎癥或感染性疾病具有重要意義。本研究95例患者中，發(fā)生深靜脈血栓36例，未發(fā)生深靜脈血栓59例，其中RPR、NLR在下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓患者中的表達高于未發(fā)生深靜脈血栓的患者，進一步進行多因素logistic分析發(fā)現(xiàn)RPR、NLR與下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生深靜脈血栓相關。提示RPR、NLR在下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的發(fā)生中呈高表達，是下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓發(fā)生的危險因素。分析其原因可能是因為深靜脈血栓的形成可導致患者血液粘稠度增加、血流瘀滯等，使血小板更易聚集，刺激損傷的內(nèi)皮細胞，促進血液的凝固，降低血小板計數(shù)降低，最終導致RPR、NLR水平高于未發(fā)生靜脈血栓的患者。

血漿D-D、Fib是臨床常用的凝血指標，可反映機體高凝狀態(tài)，是骨折患者病情檢測的重要指標，其中血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，是反映體內(nèi)血栓形成和高凝狀態(tài)的重要指標，其水平升高提示機體處于高凝狀態(tài)，血栓形成風險較高[17]。Fib是血漿中含量較高的凝血因子，是凝血系統(tǒng)中的“中心”蛋白質(zhì)之一，是由肝臟合成的一種糖蛋白，參與機體的凝血過程，其水平高低直接影響血液黏度，有利于血小板聚集，引起血液高凝狀態(tài)[18]。本研究結(jié)果顯示，血漿D-D、Fib在下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓患者中的表達高于未發(fā)生深靜脈血栓的患者，進一步進行多因素logistic分析發(fā)現(xiàn)血漿D-D、Fib是下肢創(chuàng)傷患者發(fā)生深靜脈血栓的獨立危險因素，提示血漿D-D、Fib與下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的發(fā)生有關，可作為預測深靜脈血栓的標志物。沈亞迪等[19]研究也顯示，深靜脈血栓的形成可導致患者血流動力學改變，引起組織代謝異常，從而引起紅細胞破壞增加及凝血功能異常，與本研究結(jié)果相似。分析其原因可能是因為Fib增高時導致纖維蛋白凝膠表面生成纖溶酶的量下降，加之高纖維蛋白原血癥可引起全血黏度增高，導致凝血因子活性增強，抗凝活性下降，最終導致血栓的形成。本研究ROC曲線分析顯示，RPR、NLR及血漿D-D、Fib預測下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的截斷值為分別0.66、3.08、9.29 mg/L、5.65 g/L，進一步證實了RPR、NLR、血漿D-D、Fib在下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓中的預測價值。高振巢等[20]研究也顯示，F(xiàn)ib、血漿D-D可作為預測下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的標志物。

綜上所述，RPR、NLR、血漿D-D、Fib在下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓患者中表達升高，其對下肢創(chuàng)傷發(fā)生深靜脈血栓的形成具有一定的預測價值，但本研究時間較短，樣本量不足，后續(xù)應擴大樣本量進一步深入研究，證實試驗結(jié)果。