回饋式健康教育對(duì)維持性血液透析患者護(hù)理管理的效果評(píng)估

王晶晶 王 芳

南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院，附屬第二醫(yī)院，血液凈化中心，湖南衡陽 421001

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）除腎移植治療外的另一大主要治療方式，血液透析期間[1-3]，要求患者自覺遵循醫(yī)囑，如限制鉀、鈉、磷及液體攝取量，正確、合理地用藥。研究表明[4-7]，MHD患者的自我管理行為是疾病預(yù)后的主要影響因素，故提出在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)強(qiáng)調(diào)健康教育[8-11]，從飲食、用藥、疾病護(hù)理、并發(fā)癥觀察等方面給予患者科學(xué)指導(dǎo)，可以提高其自我管理與護(hù)理能力。目前臨床傳統(tǒng)的健康教育多采用灌輸式宣教，信息傳輸以單向的實(shí)施為主，即由醫(yī)生和護(hù)士傳遞健康知識(shí)給患者，而患者是否如實(shí)掌握且牢記，后續(xù)并未得到準(zhǔn)確評(píng)估和及時(shí)回饋，最終出現(xiàn)無效的健康教育。

回饋式健康教育，又稱“Teach-Back”[12-15]，是指對(duì)只有傳遞知識(shí)過程的傳統(tǒng)健康教育進(jìn)行擴(kuò)展，形成傳遞-評(píng)估-再傳遞-再評(píng)估的健康教育過程，注重信息的雙向交流。此類教育方式充分發(fā)揮了其在臨床中的作用，目前在臨床護(hù)理實(shí)踐以及護(hù)理健康教育等多領(lǐng)域應(yīng)用廣泛且成效顯著[16-19]。本文針對(duì)回饋式健康教育在MHD患者自我管理行為方面進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過后，選取2019年3月1日至8月1日南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的MHD患者106例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；神志清楚；無意識(shí)障礙；透析齡≥3個(gè)月；每周規(guī)律透析2～3次；病情穩(wěn)定；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：視聽力、言語溝通障礙；伴其他心腦等嚴(yán)重軀體疾??；精神障礙；不愿配合者。干預(yù)組男26例，女27例，年齡42～71歲，平均（53.0±8.1）歲，平均透析齡為（12.0±5.8）個(gè)月，其中有5例患者存在相關(guān)并發(fā)癥；對(duì)照組男25例，女28例，年齡39～70歲，平均（54.5±8.8）歲，平均透析齡為（12.1±6.5）個(gè)月，其中有8例患者存在相關(guān)并發(fā)癥（8例中有2例患有高血壓、感染兩種并發(fā)癥）。兩組患者性別、年齡、透析齡、相關(guān)并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理健康教育。在研究初期，建立對(duì)照組健康教育交流群。在研究第一周患者血液透析當(dāng)天，發(fā)放自編的MHD患者健康教育手冊(cè)，并給予健康知識(shí)宣教，內(nèi)容包括血液透析的目的、如何進(jìn)行血液透析、維持性血液透析期間的飲食管理、透析后的并發(fā)癥觀察，一周講解一個(gè)知識(shí)內(nèi)容。對(duì)照組常規(guī)宣教之后，期間患者有任何問題可通過面對(duì)面或者微信群的方式詢問健康宣教者，宣教者進(jìn)行講解直至患者沒有問題。研究期間護(hù)理研究生及時(shí)記錄患者的各個(gè)并發(fā)癥狀況，最后一周的最后一次透析完成之后，向患者發(fā)放自我管理行為問卷及服務(wù)工作滿意程度評(píng)估問卷，問卷要求現(xiàn)場發(fā)放并收回。

1.2.2 干預(yù)組 采取以回饋式教學(xué)為主的健康教育。

1.2.2.1 成立回饋式健康教育小組 組內(nèi)成員包括科主任醫(yī)師、護(hù)士長、副護(hù)士長、主管護(hù)師1名及護(hù)理研究生2名。成員任務(wù)分配：科主任醫(yī)師、護(hù)士長及副護(hù)士長通過查閱文獻(xiàn)、相互溝通交流，確定血液透析患者的健康宣教內(nèi)容，并制定內(nèi)容同對(duì)照組一致的健康教育手冊(cè)，包括血液透析目的、如何進(jìn)行血液透析、透析期間的飲食管理、透析后的并發(fā)癥觀察；護(hù)士長、副護(hù)士長及主管護(hù)師在實(shí)驗(yàn)前1個(gè)月負(fù)責(zé)對(duì)科室其中15名護(hù)士進(jìn)行回饋式教學(xué)的知識(shí)培訓(xùn)，包括回饋式教學(xué)的概念、方法及意義，培訓(xùn)時(shí)間為研究開始前的1個(gè)月，培訓(xùn)時(shí)間為4周，每周講解一個(gè)回饋式教學(xué)內(nèi)容，最后一周進(jìn)行回饋式教學(xué)的考核，著重考核回饋式教學(xué)的方法以保證護(hù)士使用統(tǒng)一口徑進(jìn)行回饋式健康教育，以此進(jìn)行研究的質(zhì)量控制，減少偏倚；護(hù)理研究生負(fù)責(zé)收發(fā)及管理資料。

1.2.2.2 回饋式健康教育步驟 第一步：健康知識(shí)宣教，護(hù)士向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)，并在患者每周進(jìn)行血液透析當(dāng)天統(tǒng)一講述血液透析知識(shí)，包括血液透析的目的、如何進(jìn)行血液透析、維持性血液透析期間的飲食管理、透析后的并發(fā)癥觀察。第二步：首次提問，評(píng)估患者的理解程度。健康知識(shí)宣教完成后，統(tǒng)一詢問患者，如您能用自己的話重復(fù)一下我剛剛講述了哪些知識(shí)內(nèi)容么；透析前后需要做什么；透析后注意觀察什么。通過提問，初次評(píng)估患者的理解及運(yùn)用程度。第三步：糾正錯(cuò)誤。宣教者針對(duì)患者回答不準(zhǔn)確、不完全或理解錯(cuò)誤的內(nèi)容進(jìn)行糾正并再次講解，減輕患者的疑惑，糾正理解錯(cuò)誤的內(nèi)容。第四步：再次評(píng)估。此步驟是為了使醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)患者是否完全理解。在第三步針對(duì)患者不理解或理解錯(cuò)誤的內(nèi)容進(jìn)行再次講解及糾正之后，再次評(píng)估患者的理解及掌握程度，如果依然存在有無法理解或回答錯(cuò)誤的內(nèi)容，重復(fù)第三、四步驟，直至患者完全理解且無任何問題。

1.2.2.3 回饋式健康教育實(shí)施 干預(yù)時(shí)間共4周。干預(yù)第1周，護(hù)士在患者前來血液透析當(dāng)天發(fā)放健康教育手冊(cè)，科室開展健康知識(shí)宣講，一周一個(gè)知識(shí)內(nèi)容。知識(shí)講解過程中應(yīng)使用患者較易理解的語言，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，可借助播放視頻或者實(shí)物演示等方法，圖文并茂的傳遞健康知識(shí)。每一周的講解結(jié)束之后，都要由參加過回饋式教學(xué)培訓(xùn)的護(hù)士給予患者一對(duì)一的提問，進(jìn)而評(píng)估患者的理解程度，按照回饋式健康教育的第二、三、四步健康知識(shí)宣講，即教育-評(píng)估-再教育-再評(píng)估，直至患者無任何疑問。護(hù)士的宣教流程遵守教育-評(píng)估-再教育-再評(píng)估步驟，可根據(jù)患者知識(shí)掌握內(nèi)容的不同，給予不同的健康宣教，直至患者完全理解并能用自己的話進(jìn)行轉(zhuǎn)述為止。研究期間護(hù)理研究生同樣記錄患者的各個(gè)并發(fā)癥發(fā)生情況,干預(yù)最后一周的最后一次透析完成之后，向患者發(fā)放自我管理行為問卷以及護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷，問卷的收發(fā)要做到當(dāng)場發(fā)放、當(dāng)場收回。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 MHD患者自我管理行為得分 采用王愛平等編制并驗(yàn)證的血液透析患者自我管理行為問卷來評(píng)估兩組的自我管理水平，問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.814[3]。問卷共有四個(gè)維度、25個(gè)項(xiàng)目，其中液體和離子的限制行為9項(xiàng)，飲食量的管理行為5項(xiàng)，軀體、社會(huì)心理活動(dòng)5項(xiàng)，一般狀態(tài)的管理和社會(huì)心理行為6項(xiàng)，問卷的答案選項(xiàng)分4個(gè)等級(jí)，從選項(xiàng)1“從不這樣”到選項(xiàng)4“總是這樣”。每項(xiàng)1～4分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的自我管理水平越高。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生率 兩組護(hù)理人員要記錄研究期間患者低血壓、高血壓、低血糖、心腦血管疾病、感染等并發(fā)癥例數(shù)，并計(jì)算其發(fā)生率。

1.3.3 護(hù)理工作滿意度 采用科室自制的護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷，信效度檢測(cè)Cronbach's α 系數(shù)為0.901，調(diào)查問卷現(xiàn)場發(fā)放、收回，回收率為100%。問卷共有15項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，“非常滿意”記為4分，“滿意”記為3分，“比較滿意”記為2分，“不滿意”記為1分，滿分60分，得分≥54分為非常滿意、45～53分為滿意、36～44分為比較滿意、＜36分為不滿意。滿意度為非常滿意、滿意及比較滿意者占該組總例數(shù)百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較

干預(yù)前，干預(yù)組患者自我管理行為得分為（51.38±7.53）分；對(duì)照組患者自我管理行為得分為（50.62±7.89）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組在自我管理行為問卷的四個(gè)項(xiàng)目得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較（±s，分）

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2.2 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后干預(yù)組總并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%，對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率為45.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

兩組患者護(hù)理滿意度比較，干預(yù)組對(duì)臨床護(hù)理工作具有較高的滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

維持性血液透析患者所需透析的時(shí)間以及預(yù)后無法預(yù)估，這種不確定性很大程度上影響了患者治療的信心與依從性，給疾病的治療與管理以及日常生活帶來了嚴(yán)重影響。而傳統(tǒng)的臨床護(hù)理教育方式，多采用灌輸式宣教，信息傳輸以單向的實(shí)施為主[10]，即由醫(yī)生護(hù)士傳遞健康知識(shí)給患者，然而不同患者的知識(shí)理解能力有差異，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)水平有差距，對(duì)醫(yī)囑的依從性也有很大不同，如果進(jìn)行被動(dòng)的“一刀切”式健康宣教，如灌輸式教育，部分患者參與的積極性不夠，必然導(dǎo)致對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，從而影響健康宣教效果。因此可能會(huì)出現(xiàn)健康教育的無效，即未達(dá)到健康教育的真正目的。

回饋式健康教育的一大特點(diǎn)即患者主動(dòng)、全程參與健康宣教，護(hù)士施行教育后及時(shí)評(píng)估教育效果，然后針對(duì)不同患者的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行個(gè)體化的強(qiáng)化教育，個(gè)體化教育特征明顯。而針對(duì)患者反饋的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對(duì)性的強(qiáng)化教育，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也更全面、深刻，依從性得到明顯改善，學(xué)習(xí)主動(dòng)性提高。

回饋式健康教育現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于健康教育領(lǐng)域，特別是對(duì)慢性病患者、受教育水平較低的患者群體[20]以及治療過程中需要患者本人積極配合的患者[21]，相對(duì)于傳統(tǒng)的被動(dòng)式宣教，能顯著減低并發(fā)癥發(fā)生率、7天及30天內(nèi)再入院率，提高患者的健康管理能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組即通過回饋式教育的患者自我管理行為的四個(gè)維度得分及總得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示以回饋式教學(xué)為主要方式的健康教育可有效提高患者的自我管理水平，使患者被動(dòng)接受的健康知識(shí)得到反饋，從而使醫(yī)務(wù)人員更加明確患者知識(shí)掌握程度并給予個(gè)性化知識(shí)補(bǔ)充，加深患者記憶，提高患者對(duì)疾病的自我管理能力。患者各并發(fā)癥發(fā)生率均小于對(duì)照組（P＜0.05），因?yàn)樵谑褂没仞伿浇】到逃?，患者?duì)疾病的并發(fā)癥觀察和護(hù)理知識(shí)掌握更加深刻，從而提高了對(duì)疾病管理能力，降低了各并發(fā)癥發(fā)生率。臨床療效的提高，學(xué)習(xí)主動(dòng)性提高，與醫(yī)護(hù)人員的交流、反饋增多，自然其對(duì)臨床護(hù)理工作具有更高的滿意度（P＜0.05）。

綜上所述，回饋式健康教育在維持性血液透析患者中的應(yīng)用可提高患者自我管理水平、降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，從而有望能緩解醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)狀，并更好的實(shí)行分級(jí)醫(yī)療制度。但本研究因干預(yù)時(shí)間較短，長遠(yuǎn)效果如何有待進(jìn)一步研究。