梁育賢 陳柳柳
廣東省郁南縣人民醫(yī)院婦科, 廣東郁南 527100
子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜間質(zhì)過度增殖、 基底層腺體異常增生所致,少數(shù)患者會(huì)進(jìn)展至惡性病變。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[1],子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生率在5.7%~25.0%,好發(fā)于40歲左右女性群體。宮腔鏡手術(shù)是治療本病的有效方法,術(shù)后切除有效率達(dá)80.0%~100%,但術(shù)后復(fù)發(fā)率高(11.76%~36.67%)[2],此時(shí)在保障患者有效的治療效果時(shí),如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率成為研究重點(diǎn)。屈螺酮炔雌醇片是一種口服類的避孕藥物,能夠調(diào)節(jié)機(jī)體血清性激素水平,糾正內(nèi)分泌紊亂,阻斷子宮內(nèi)膜的增殖過程,對(duì)預(yù)防病情復(fù)發(fā)起到積極作用[3]。但關(guān)于宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合服用屈螺酮炔雌醇片是否在不影響治療效果時(shí),能夠阻斷病情復(fù)發(fā),值得臨床研究,且關(guān)于這一論點(diǎn)研究鮮有報(bào)道。故基于這項(xiàng)試驗(yàn),探討子宮內(nèi)膜息肉患者在宮腔鏡術(shù)后口服屈螺酮炔雌醇片的治療效果,旨為臨床治療提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2018年6月至2020年6月郁南縣人民醫(yī)院婦科收治的150例子宮內(nèi)膜息肉患者。按隨機(jī)交替分組法分為兩組,對(duì)照組75例,年齡25~65歲,平均(42.86±4.30)歲;病程3~15個(gè)月,平均(8.94±2.38)個(gè)月;病變類型:?jiǎn)伟l(fā)42例,多發(fā)33例;孕次1~4次,平均(2.38±0.56)次;直徑0.5~2.8 cm,平均(1.68±0.47)cm;觀察組75例,年齡25~66歲,平均(43.12±4.35)歲;病程3~15個(gè)月,平均(9.02±2.35)個(gè)月;病變類型:?jiǎn)伟l(fā)45例,多發(fā)30例;孕次1~5次,平均(2.41±0.52)次;直徑0.5~2.8 cm,平均(1.71±0.45)cm。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。該研究無倫理糾紛,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過,其符合審批標(biāo)準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)超聲、宮腔鏡病理檢查,符合疾病標(biāo)準(zhǔn)[4];②初次發(fā)病;③具備宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證;④未伴生殖道感染;⑤對(duì)研究的方法、具體事宜等知情,并簽訂同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):①子宮內(nèi)膜惡性病變者;②伴精神分裂癥、認(rèn)知異常、凝血機(jī)制異常以及急慢性感染者;③伴內(nèi)分泌疾病、免疫缺陷疾??;④近期服用激素類藥物;⑤子宮畸形或器質(zhì)性疾?。虎萦猩?。
對(duì)照組:宮腔鏡手術(shù),若患者不曾生育,可在術(shù)前12 h,取米索前列醇(華潤(rùn)紫竹藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20000668)0.2~0.4 mg,置入陰道后穹窿;若有生育史,直接放置宮頸擴(kuò)張棒?;颊呷“螂捉厥唬B續(xù)硬膜外阻滯麻醉,在宮頸擴(kuò)張到11號(hào)后,置入宮腔鏡,膨?qū)m(5%葡萄糖注射液),維持100~150 mmHg。宮腔充盈后,鏡下觀察宮腔壁、宮底、輸卵管等具體位置,探查息肉位置,用電切環(huán)切除,若息肉體積大、基底部寬,可對(duì)息肉組織進(jìn)行分次切除。若患者不存在生育要求,同時(shí)切除息肉以及周圍內(nèi)膜組織。對(duì)于多發(fā)息肉患者,先實(shí)施清宮術(shù),宮腔鏡探查病變位置,殘余的息肉組織要徹底切除,創(chuàng)面以電凝止血。術(shù)后滴注縮宮素,常規(guī)抗感染。觀察組:手術(shù)與對(duì)照組相一致,術(shù)后服用屈螺酮炔雌醇片(拜耳醫(yī)藥,國(guó)藥準(zhǔn)字J20080085),口服,1片/d,連續(xù)3周,在月經(jīng)期停用。月經(jīng)期第5天繼續(xù)進(jìn)行下個(gè)周期治療,共3個(gè)周期。
①月經(jīng)量:月經(jīng)失血圖(PBAC)[5]評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月的月經(jīng)恢復(fù)情況,對(duì)衛(wèi)生巾的血染程度、使用數(shù)量及血塊體積等具體指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià),各計(jì)1、5、20分,若該分值≥150分,則月經(jīng)量過多。②子宮內(nèi)膜厚度:在術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月的月經(jīng)周期第3~7天進(jìn)行測(cè)定,計(jì)算其平均值。③性激素:在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月抽取5 ml空腹靜脈血,采用化學(xué)發(fā)光法(羅氏公司提供的試劑盒),按說明書操作,測(cè)定常用的激素指標(biāo):雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)。④復(fù)發(fā)率:患者定期到院復(fù)查6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)疾病復(fù)發(fā)率。
兩組術(shù)前PBAC評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3、6個(gè)月PBAC評(píng)分較術(shù)前降低,觀察組術(shù)后3個(gè)月PBAC評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)后6個(gè)月評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者PBAC評(píng)分比較(±s,分)
表1 兩組患者PBAC評(píng)分比較(±s,分)
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兩組術(shù)前內(nèi)膜厚度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組術(shù)后3、6個(gè)月內(nèi)膜厚度低于術(shù)前,觀察組子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較(±s,cm)
表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較(±s,cm)
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兩組術(shù)前各激素表達(dá)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個(gè)月激素表達(dá)低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組激素表達(dá)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組激素表達(dá)比較(±s)
表3 兩組激素表達(dá)比較(±s)
注:與術(shù)前比較,*觀察組(t=22.568,35.781,19.362,P=0.000,0.000,0.000);#對(duì)照組(t=15.719,33.128,19.362,12.440,P=0.000,0.000,0.000)
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復(fù)查6個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率4.00%(3/75),對(duì)照組復(fù)發(fā)率14.67%(11/75),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.126,P=0.024)。
子宮內(nèi)膜息肉是女性高發(fā)疾病,由于內(nèi)膜厚度異常增加,導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)、月經(jīng)量大量增加等異常表現(xiàn),嚴(yán)重者甚至由于感染、組織壞死,而出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、惡臭性血性分泌物等癥狀,生活質(zhì)量明顯降低[6]。自宮腔鏡、彩超技術(shù)的迅猛發(fā)展,該病檢出率明顯增加,且治療水平明顯提高。目前,宮腔鏡手術(shù)是其主要手段,在放置宮腔鏡后,可在鏡下直接觀察到息肉的數(shù)量、形態(tài),仔細(xì)、準(zhǔn)確辨明鏡下的細(xì)微病灶,精準(zhǔn)分辨病灶的位置及范圍;同時(shí)宮腔鏡手術(shù)無需開腹,術(shù)后恢復(fù)快,而且不會(huì)影響卵巢的血供、正常形態(tài)以及功能,使內(nèi)分泌功能得以改善[7]。宮腔鏡手術(shù)檢查及診治時(shí),需要確定檢查時(shí)間,一般在月經(jīng)后3~7 d開始檢查、切除內(nèi)膜息肉,此時(shí)內(nèi)膜較薄,更容易發(fā)現(xiàn)小體積息肉,只需要切除息肉組織及周圍少部分的內(nèi)膜組織,即可實(shí)現(xiàn)理想的治療目的,無需大量切除內(nèi)膜組織,以此能減少術(shù)中出血量。但宮腔鏡術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率高,主要是因子宮內(nèi)膜局部激素水平紊亂、雌激素、孕激素受體含量失調(diào),導(dǎo)致內(nèi)膜組織過度增生[8]。研究表明[9],從息肉內(nèi)膜組織內(nèi)提取的雌激素受體含量明顯高于周圍正常的內(nèi)膜組織,孕激素受體低于周圍正常內(nèi)膜,使雌激素、孕激素受體的分布差異,造成體內(nèi)孕激素增殖抵抗作用顯著降低,此時(shí)在長(zhǎng)期、持續(xù)的雌激素刺激下,會(huì)導(dǎo)致局部?jī)?nèi)膜組織增殖過度。同時(shí)術(shù)后雌激素、孕激素表達(dá)紊亂,引起內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。此外術(shù)后息肉組織切除未徹底,加上雌激素表達(dá)過高,導(dǎo)致內(nèi)膜增生明顯。因此宮腔鏡手術(shù)治療時(shí),術(shù)后聯(lián)合其他藥物處理,相應(yīng)影響雌激素表達(dá),使內(nèi)膜組織發(fā)生周期性、撤退性剝脫,降低術(shù)后息肉復(fù)發(fā)率。屈螺酮炔雌醇片是一種新型的避孕藥物,具備屈螺酮、炔雌醇兩種復(fù)方成分,而且前者是甾體類17α-螺內(nèi)酯衍生物,其分子結(jié)構(gòu)類似于內(nèi)源性孕激素,孕激素活性強(qiáng),且不存在雄或雌激素活性,可補(bǔ)充機(jī)體缺乏的孕激素受體,糾正性激素紊亂癥狀,對(duì)預(yù)防息肉復(fù)發(fā)起到積極作用[10]。因此采用屈螺酮炔雌醇片治療,對(duì)垂體促性腺激素的分泌途徑起到阻斷作用,降低體內(nèi)LH、FSH表達(dá),糾正內(nèi)分泌功能紊亂癥狀,降低高雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的影響,促使其增殖期逐漸轉(zhuǎn)為分泌期,故能減少內(nèi)膜厚度,降低息肉復(fù)發(fā)率。
本組研究,復(fù)查6個(gè)月,觀察組復(fù)發(fā)率為4.00%,低于對(duì)照組的14.67%(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率2.67%。據(jù)高文凱等[11]研究,口服避孕藥后患者在隨訪結(jié)束時(shí)疾病復(fù)發(fā)率僅在5.00%。閆真等[12]報(bào)道,服用屈螺酮炔雌醇片后患者復(fù)發(fā)率僅在4.80%,且低于宮腔鏡術(shù)后的18.90%(P<0.05)。結(jié)果證實(shí)宮腔鏡手術(shù)后患者給予3個(gè)周期的屈螺酮炔雌醇片治療后,能夠降低患者術(shù)后息肉的再次發(fā)生率,且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。其原因是屈螺酮炔雌醇片應(yīng)用,能夠糾正機(jī)體內(nèi)分泌紊亂,增加孕激素受體,發(fā)揮其抗增殖作用,增強(qiáng)孕激素作用,且其中含有少量的雌激素,能夠修復(fù)受損的內(nèi)膜組織,減低術(shù)后息肉的發(fā)生[13]。另外屈螺酮能夠抵抗鹽皮質(zhì)激素,減少因雌激素導(dǎo)致的水分潴留,預(yù)防乳房脹痛、體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)的發(fā)生,具有極高安全性[14]。
雌激素受體增加、孕激素受體降低,體內(nèi)激素水平以及內(nèi)分泌功能紊亂等因素,均會(huì)增加內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,較對(duì)照組比較,觀察組術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)評(píng)分、術(shù)后3、6個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度以及性激素表達(dá)降低明顯(P<0.05)。結(jié)果提示,術(shù)后口服屈螺酮炔雌醇片,能夠糾正激素紊亂癥狀,改善月經(jīng)量,降低內(nèi)膜厚度。其原因是屈螺酮炔雌醇片輔助術(shù)后應(yīng)用,抑制垂體促性腺激素的分泌,降低體內(nèi)FSH、LH、E2表達(dá),糾正內(nèi)分泌功能紊亂癥狀;同時(shí)術(shù)后內(nèi)膜厚度得以改善,積極調(diào)節(jié)激素功能,降低內(nèi)膜厚度,改善患者月經(jīng)功能,對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)起到促進(jìn)意義[15]。
綜上所述,宮腔鏡聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片治療子宮內(nèi)膜息肉,息肉復(fù)發(fā)率降低,月經(jīng)量減少,且能糾正內(nèi)分泌紊亂,調(diào)整性激素水平。但本研究樣本量少,研究時(shí)間短,使其研究結(jié)果存在偏頗,故需要展開大宗病例、多中心研究,以此肯定屈螺酮炔雌醇片的應(yīng)用效果。