自擬蔞苓湯聯(lián)合常規(guī)治療中風(fēng)后臥床墜積性肺炎患者的臨床觀察

吳自強

廣東省韶關(guān)市中醫(yī)院老年病科，廣東韶關(guān) 512026

墜積性肺炎多因外傷、術(shù)后、腦血管意外、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重消耗性疾病等造成患者自主活動能力受限或喪失，使其長期處于臥床狀態(tài)。雙肺底部出現(xiàn)長期淤血、充血、水腫、滲出，加之免疫功能低下，極易出現(xiàn)細(xì)菌滋長而發(fā)生感染[1]。隨著我國老齡化趨勢加劇，腦血管意外發(fā)病率隨之增高，致殘致死率顯著上升。肢體肌力的下降，加之疏于護理、康復(fù)訓(xùn)練等因素導(dǎo)致這類患者長期臥床、吞咽功能障礙，呼吸道分泌物排出困難，并聚積于氣道[2]。故而該病在中風(fēng)后臥床的患者中尤為突出。現(xiàn)代臨床主要采用抗生素、稀化痰液、促排痰、吸痰護理等治療[3]。因該病長期慢性、反復(fù)感染的特點，致使長期反復(fù)使用抗生素，極易產(chǎn)生耐藥菌，影響治療效果[4]。中醫(yī)藥以辨證論治、治病求本為原則，在治療墜積性肺炎中達到顯著的臨床療效。本研究采用自擬蔞苓湯聯(lián)合常規(guī)治療墜積性肺炎，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)韶關(guān)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，從2019年1月至2020年1月在韶關(guān)市中醫(yī)院老年病科收治的中風(fēng)后臥床墜積性肺炎患者72例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各36例。觀察組男17例，女19例，年齡56～69歲，平均（63.78±0.65）歲，病程1～2年，平均（1.49±0.04）年。常規(guī)組男18例，女18例，年齡58～70歲，平均（64.25±0.60）歲，病程1～2年，平均（1.56±0.40）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5]制定墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：中風(fēng)后臥床出現(xiàn)咳嗽、咯痰、嗆咳、氣急、發(fā)紺、發(fā)熱等癥狀；發(fā)熱時間超過48 h，腋下體溫＞37.2℃；雙肺干、濕啰音；胸部CT或DR影像顯示雙側(cè)肺部有片狀陰影。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定。喘病，脾虛痰阻證：主癥見喘促、咳嗽、咳痰，痰多而白稠；次癥見精神疲憊、氣短懶言、納呆嘔惡、惡風(fēng)、發(fā)熱。舌淡或淡紅，苔白膩，脈沉滑。具備主癥及次癥2項以上，參照舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①因腦血管意外（腦梗死或腦出血）喪失自主活動；②每日絕大部分時間處于臥床狀態(tài)，臥床時間超過21 h，病程超過1個月；年齡55～70歲。③符合墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；④符合脾虛痰阻的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤簽訂知情同意書，并配合完善各項相關(guān)檢查和治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合墜積性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有惡性腫瘤、重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重代謝性疾病等患者；③年齡＜50歲或＞70歲者；④合并有肝臟、心臟、腎臟等臟器嚴(yán)重病變，或有自身免疫性疾?。虎莺粑ソ咝枋褂煤粑鼨C輔助治療；⑥存在藥物過敏及治療禁忌證者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)組 靜滴頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113309，規(guī)格1.0 g），用量2.0 g，頻次q8 h；靜滴鹽酸氨溴索針（蘇州第壹制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060155，規(guī)格30 mg），用量30 mg，頻次bid；常規(guī)翻身、拍背、吸痰護理。

1.5.2 觀察組 在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上口服或鼻飼胃管注入蔞苓湯（方藥組成：全瓜蔞25 g，法半夏15 g，云茯苓20 g，炒白術(shù)18 g，桂枝10 g，象貝10 g，紫蘇子15 g，苦杏仁15 g，姜厚樸12 g，地龍12 g，化橘紅10 g，甘草6 g），清水500 ml煎至每劑100 ml，復(fù)煎后混合均勻，分2次服用，早晚餐后溫服。

兩組療程均為14 d。兩組患者在治療及觀察期必需保暖防寒、清淡飲食。

1.6 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床綜合療效，中醫(yī)證候總積分，治療后3、7 d炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]。

臨床癥狀輕重分級標(biāo)準(zhǔn)參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定中醫(yī)證候積分量化表。所有臨床癥狀按無、輕、中、重4個等級依次分別記0、2、4、6分，舌脈象：舌淡或淡紅，苔白膩，脈沉滑則計1分，脈弦細(xì)則計1分。炎癥指標(biāo)（WBC、CRP、PCT）以實施治療方案前、治療后 3、7 d空腹晨血檢測結(jié)果為準(zhǔn)。參照《中醫(yī)病癥診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》[7]制定臨床綜合療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：療效指數(shù)≥85%，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：85%＞療效指數(shù)≥50%，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常；無效：療效指數(shù)＜50%，或治療至第7天病情無改善，甚至出現(xiàn)惡化，需更改用其他治療方案。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候總積分-治療后中醫(yī)證候總積分）/治療前中醫(yī)證候總積分×100%，總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多時間點比較采用F檢驗，分別比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床綜合療效比較

兩組患者治療后的臨床綜合療效均有確切臨床改善，但觀察組總有效率顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床綜合療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較

兩組治療前的中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的中醫(yī)證候總積分均低于治療前，且觀察組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較（±s，分）

表2 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較（±s，分）

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2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

兩組患者治療前炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后3、7 d兩組各炎癥指標(biāo)均下降，且觀察組治療后各炎癥指標(biāo)明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，※P＜0.05，△P＜0.05

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3 討論

隨著我國現(xiàn)代化建設(shè)步伐的加快，優(yōu)質(zhì)的生活條件導(dǎo)致當(dāng)前人口老齡化問題日益凸顯，腦血管意外發(fā)生率也隨之增高[8]。因腦卒中患者臥床周期長，造成營養(yǎng)狀況差、免疫力下降、胸肺部淤血情況嚴(yán)重、氣道分泌物不易排出等情況，加之地球重力因素的影響下，使肺底部細(xì)菌滋長幾率大大增高[9]。墜積性肺炎為中風(fēng)后臥床患者最常見并發(fā)癥之一，常合并多種細(xì)菌混合感染，其中以G-菌為主。臨床癥狀上以咳嗽、咳痰、喘促、發(fā)熱等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，尤其以咳痰不利，痰黏致嗆咳為主要特點?，F(xiàn)代臨床常規(guī)治療措施以抗菌素抗感染治療為主，輔以化痰、解痙平喘等藥物。并且注重日常護理，如翻身、拍背排痰、吸痰等。其中抗菌素選擇頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，該藥由三代頭孢“頭孢哌酮”和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑“他唑巴坦”組成，兩者發(fā)揮協(xié)同、廣譜抗菌作用。該藥目前已廣泛應(yīng)用于中、重度下呼吸道系統(tǒng)感染患者，尤其對革蘭陰性菌的抗菌效果突出。隨著我國抗菌素的廣泛使用，甚至部分抗生素不合理的使用，導(dǎo)致目前耐藥菌的產(chǎn)生日趨嚴(yán)重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)治療措施收效也日趨下降，嚴(yán)重的影響了這類病患的生命安全。故結(jié)合祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥辨證施治是當(dāng)前治療感染性疾病、防止超級細(xì)菌產(chǎn)生的一大熱點。墜積性肺炎屬中醫(yī)之“咳嗽”“喘病”范疇，本病病位在肺，與脾、腎密切相關(guān)。因脾土為后天之本，肺金之母，故脾在該病轉(zhuǎn)歸、發(fā)展過程中尤為關(guān)鍵。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣篇》中提出：“久視傷血，久臥傷氣……”，指出久臥者必現(xiàn)氣虛，而脾為氣血生化之源，故氣虛者必責(zé)于脾[10]。又如《證治匯補·痰證》所言：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器……”，指出脾主運化水谷，若脾虛失健運，水谷不能化生為精微布散上輸于肺，反而積聚為痰，并留積于肺，致使痰凝氣阻，肺氣壅滯上逆而發(fā)為咳喘。

本研究以中風(fēng)后臥床患者為研究對象，因其久臥脾虛的特點，故極易受六氣而發(fā)病，尤其以風(fēng)、寒、濕三邪最為易感。布方施藥當(dāng)標(biāo)本兼顧，而治法之要在健脾化痰。以化痰祛痰、止咳平喘為治標(biāo)之急，以健脾運濕為逐本之法。本研究自擬蔞苓湯廣泛應(yīng)用于我院老年病科久臥咳喘患者，收效頗佳。方中重用瓜蔞皮，其歸太陰肺經(jīng)，善清肺化痰，又可寬胸膈、理肺氣?，F(xiàn)代藥理學(xué)分析，瓜蔞皮中所含的半胱氨酸、天門冬氨酸兩種成分能相互協(xié)同促進痰液稀化排出，減少痰液生成[11]。瓜蔞水提液有一定的抑菌作用，對肺炎球菌、大腸桿埃希菌、金黃色葡萄球菌等均有較好的抑菌效果[12]。茯苓、白術(shù)、桂枝、甘草此四味藥引自《傷寒論》之經(jīng)典方“苓桂術(shù)甘湯”。該方以扶陽化飲為治則，善溫脾化濕以消痰飲之源。其中桂枝長于通陽以散瘀結(jié)，行氣以化水飲；茯苓、白術(shù)、甘草甘溫補中、益氣健脾，以達培土制水之功[13]，此四藥共為臣藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該經(jīng)方能有效的改善組織充血、淤血和水腫狀態(tài)[14]，從而減少炎性滲出，促進細(xì)胞正常生理功能的恢復(fù)。紫蘇子性能下氣定喘、消痰順氣，為止咳平喘之良劑。藥理學(xué)研究從蘇子油中提取的脂肪酸類成分具有明顯抗炎、抗過敏作用[15]?？嘈尤饰犊?，微溫，入肺與大腸，因久臥患者，腸道蠕動功能下降，常出現(xiàn)大便不暢，又肺與大腸相表里，肺氣不宣則腑氣不降，此一味既能止咳平喘、開宣肺氣，又有潤腸通便之妙。法半夏味辛、性溫，歸脾肺經(jīng)，善燥濕化痰、降逆止咳，合象貝清肺化痰，相伍為用即可增加化痰之效，又可避溫燥太過以傷肺陰。中風(fēng)久臥久癱者必多瘀，氣血運行鼓動乏力，久之而致痰瘀互阻[16]，故方用地龍既可清肺平喘，又與桂枝合用達活血通脈之用，以除久臥久癱所致之肺絡(luò)瘀滯?；偌t即可化痰理氣，又能健脾消食，善化胸中痰滯，能止咳平喘。以上六味共為佐藥。另甘草能調(diào)和諸藥、止咳祛痰，現(xiàn)代藥理研究甘草水煎劑及甘草酸類成分能有效的抑制呼吸道病毒，并對肺組織有較好的保護作用[17]。諸藥合用即能化痰、止咳平喘以解痰濁標(biāo)實之急，又能健脾運濕以劫痰飲之源，全方扶正祛邪、標(biāo)本兼顧。該方服用不避虛寒、實火，既無清化傷正之弊，亦無溫燥熱結(jié)之虞。本研究以自擬蔞苓湯聯(lián)合現(xiàn)代臨床常規(guī)治療對比單純常規(guī)方案治療取得更好的臨床療效。該方案中通過對患者炎癥指標(biāo)（WBC、CRP、PCT）的監(jiān)測，客觀的反應(yīng)感染控制情況。并結(jié)合中醫(yī)證候積分直觀地反應(yīng)病情的轉(zhuǎn)歸趨勢，從而達到客觀評估臨床療效的目的。本研究充分發(fā)揮了中醫(yī)的整體觀及治病求本的辨證思維，同時結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。經(jīng)治療后兩組患者各炎癥指標(biāo)均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且觀察組總有效率高達94.44%，對比常規(guī)組總有效率的75.00%療效明顯增高。說明蔞苓湯聯(lián)合現(xiàn)代臨床常規(guī)治療對比單純常規(guī)方案治療更具良好療效。

綜上所述，聯(lián)合蔞苓湯治療脾虛痰阻型墜積性肺炎的總體療效優(yōu)于單純使用常規(guī)治療方案，能顯著提高該類型墜積性肺炎患者的治愈率，并大大縮短癥狀改善時間?？墒惯@類長期臥床患者得到顯著獲益，值得進一步在臨床推廣使用。