深低溫停循環(huán)技術(shù)在肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫手術(shù)中的應(yīng)用

劉曉鵬 甄雅南▲ 孫 光 張亞軍 方穎慧 劉 鵬

1.中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院手術(shù)麻醉科，北京 100029

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是由肺動(dòng)脈慢性血栓纖維性轉(zhuǎn)化引起的一種肺動(dòng)脈高壓，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈慢性阻塞并伴有微血管重構(gòu)[1-3]。已有的研究顯示急性肺栓塞患者中有0.4%～6.2%會(huì)發(fā)展成為CTEPH，國內(nèi)研究結(jié)果顯示這一比率可能更高，甚至達(dá)到10%以上，可能與國人依從性差，抗凝不規(guī)范等原因有關(guān)[3-5]。

慢性血栓的成分以纖維結(jié)締組織為主，且同時(shí)伴有血管內(nèi)皮增生，單純的抗凝治療對于CTEPH效果往往較差，肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫（pulmonary endarterectomy，PEA）手術(shù)是目前CTEPH的首選治療方案[6]。不同于傳統(tǒng)的心臟大血管手術(shù)，PEA術(shù)中整個(gè)內(nèi)膜剝脫過程均需在停循環(huán)下完成，停循環(huán)時(shí)間通常在40 min甚至更久。這對臟器保護(hù)，尤其是腦保護(hù)提出了更加嚴(yán)苛的要求?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道PEA手術(shù)圍術(shù)期死亡及重大并發(fā)癥發(fā)生率在3%～6%，其中腦損傷占很大比重[7]。深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）技術(shù)是目前公認(rèn)的最有效的臟器保護(hù)措施，低溫可以減低組織代謝及氧耗，延長組織對缺血及缺氧的耐受時(shí)間。

PEA術(shù)后臟器損傷嚴(yán)重影響患者近遠(yuǎn)期預(yù)后，其中危害最大的就是腦損傷。現(xiàn)有研究顯示PEA術(shù)后嚴(yán)重腦損傷發(fā)生率為3%～12%，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[8-9]。除了腦損傷，PEA術(shù)后常見的臟器損傷還有腎功能損傷[10]。術(shù)中如何保護(hù)臟器安全成為PEA手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)有的臟器保護(hù)措施主要包括：深低溫及控制性（緩慢、均衡）降/復(fù)溫，停循環(huán)時(shí)間控制，實(shí)時(shí)腦氧飽和度（rSO2）監(jiān)測。中日友好醫(yī)院CTEPH團(tuán)隊(duì)在學(xué)習(xí)國際上先進(jìn)的臟器保護(hù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)制訂了完善的PEA手術(shù)臟器保護(hù)策略，并將其應(yīng)用于臨床。本研究回顧性分析我院60例PEA手術(shù)患者資料，重點(diǎn)分析術(shù)中臟器保護(hù)尤其是腦保護(hù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析中日友好醫(yī)院2018年12月至2020年12月60例PEA手術(shù)患者的資料，入選患者術(shù)前診斷均為CTEPH，其中21例合并下肢深靜脈血栓，11例明確診斷易栓癥。其中男38例，女22例，平均年齡（49.5±13.7）歲。全部PEA手術(shù)術(shù)中均采用DHCA技術(shù)。術(shù)前患者常規(guī)行顱腦核磁，全腦血管造影或頭頸CT造影檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。術(shù)前全部患者完成簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估，排除精神及認(rèn)知異常。術(shù)前全部患者行腹部超聲或CT檢查，肝、腎功能檢驗(yàn)，均未發(fā)現(xiàn)肝、腎功功能異常。

1.2 手術(shù)方案

手術(shù)采用正中開胸，于深低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，當(dāng)核心溫降至20℃后開始停循環(huán)，于肺動(dòng)脈內(nèi)膜與中層之間將陳舊血栓及增生內(nèi)膜剝除。術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測rSO2、BIS、動(dòng)靜脈血氧飽和度及血?dú)獾戎笜?biāo)。

1.3 臟器保護(hù)策略

1.3.1 緩慢均勻降-復(fù)溫 降溫主要通過體外循環(huán)機(jī)（ROTAFLOW HL-20，MAQUET）對血液進(jìn)行降溫，同時(shí)配合冰帽及冰毯進(jìn)行體表降溫。降溫的目標(biāo)是核心溫（膀胱溫）降至20℃，此時(shí)測量的鼓膜溫會(huì)更低，多在17～18℃。降溫的原則為緩慢均勻降溫，動(dòng)脈端輸入血溫與身體核心溫之間相差不超過10℃，降溫速率一般保持每5～10分鐘降低1℃。即便小體重（體重＜50 kg）患者，整個(gè)降溫過程也不應(yīng)＜1 h。復(fù)溫過程的原則基本與降溫過程相同，復(fù)溫過程往往需要的時(shí)間比降溫更久，多在90～100 min。

1.3.2 停循環(huán)方案 停循環(huán)開始前需追加異丙酚并確認(rèn)腦電雙頻指數(shù)（BIS）數(shù)值降至0。原則上單次停循環(huán)時(shí)間嚴(yán)格控制20 min以內(nèi)，兩次停循環(huán)期間需恢復(fù)循環(huán)10～20 min，且需rSO2完全恢復(fù)至停循環(huán)前水平方可進(jìn)行再次停循環(huán)。此外，停循環(huán)過程中使用腦氧飽和度儀（BMU-40，MAQUET）實(shí)時(shí)監(jiān)測rSO2，如rSO2下降率達(dá)到40%或其絕對值＜40%超過2 min，需立刻恢復(fù)循環(huán)，待rSO2恢復(fù)至基線水平后再次停循環(huán)。每次停循環(huán)前需純氧通氣2～3 min以增加腦氧儲備?；謴?fù)循環(huán)時(shí)流量從半流量開始，幾分鐘內(nèi)逐漸增加至全流量。氧濃度也從低濃度開始，由20%逐漸升至純氧。

1.4 臟器損傷

腦損傷表現(xiàn)為：①缺氧性腦?。憾啾憩F(xiàn)為情緒障礙或認(rèn)知障礙等；②功能性神經(jīng)損傷：多表現(xiàn)為語言或肢體功能障礙。腎功能損傷定義為肌酐超出基礎(chǔ)參考值1.5倍以上[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 PEA手術(shù)結(jié)果

所有患者均成功完成手術(shù)，術(shù)中停循環(huán)總時(shí)間為（58.7±17.6）min。術(shù)后患者平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）及肺血管阻力（PVR）均顯著下降，見表1。術(shù)后3例出現(xiàn)殘余肺動(dòng)脈高壓，1例接受肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張治療，2例口服靶向藥物治療。2例患者圍術(shù)期因嚴(yán)重感染死亡，分別為縱隔感染及肺部感染。58例患者存活并隨訪至今，其中55例（94.8%）心功能Ⅰ～Ⅱ級（NYHA分級）。

2.2 臟器損傷事件

圍術(shù)期14例患者出現(xiàn)腦損傷事件，其中9例患者僅表現(xiàn)為一過性情緒障礙，且均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)。5例患者出現(xiàn)功能性神經(jīng)損傷，其中2例表現(xiàn)為言語不清，1例表現(xiàn)為肢體活動(dòng)障礙，1例表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，1例術(shù)后1周出現(xiàn)腦出血（既往有顱內(nèi)血管畸形病史）。5例患者腦損傷均為可逆性，其中4例出院前完全康復(fù)，1例術(shù)后3個(gè)月康復(fù)。存活的58例患者術(shù)前與出院前MMSE及MoCA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。術(shù)后17例（28.3%）患者出現(xiàn)腎功能損傷，其中3例出現(xiàn)急性腎功能衰竭并接受透析治療。治療后17例患者腎功能均于出院前恢復(fù)正常。

表1 術(shù)前及術(shù)后患者資料（±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后患者資料（±s）

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2.3 臟器損傷危險(xiǎn)因素分析

術(shù)中3例患者因rSO2下降率達(dá)到40%提前恢復(fù)循環(huán)，5例患者因rSO2＜40%持續(xù)2 min提前恢復(fù)循環(huán)。單因素分析顯示rSO2＜40%持續(xù)時(shí)間（P=0.019）及rSO2最大下降率（P=0.037）與腦損傷顯著相關(guān)。而總停循環(huán)時(shí)間、術(shù)前PVR、mPAP等與腦損傷無顯著相關(guān)。多因素分析顯示僅rSO2＜40%持續(xù)時(shí)間與腦損傷顯著相關(guān)；此外，多因素分析顯示停循環(huán)總時(shí)間與腎功能損傷及圍術(shù)期感染顯著相關(guān)，見表2。

表2 臟器損傷多因素分析結(jié)果

3 討論

PEA手術(shù)目前仍是CTEPH最佳的治療方案。手術(shù)成功后患者5年生存率達(dá)到70%～80%以上[6，11-12]。DHCA技 術(shù) 是PEA手 術(shù) 成 功 的 關(guān) 鍵。PEA手術(shù)停循環(huán)時(shí)間通常在40 min以上，這就對臟器及腦保護(hù)提出了更加苛刻的要求。深低溫（核心溫20℃）目前仍是停循環(huán)期間最重要的臟器保護(hù)措施，其原理是低溫狀況下組織代謝及氧耗明顯減低[13-14]。心臟和腦是機(jī)體耗氧量最大的兩個(gè)臟器，同時(shí)也是對缺氧最敏感的臟器。停循環(huán)期間心肌細(xì)胞可以通過主動(dòng)脈根部灌注心肌保護(hù)液進(jìn)行保護(hù)，而腦細(xì)胞只能依靠停循環(huán)前的氧儲備，因此腦組織是停循環(huán)期間最容易出現(xiàn)損傷的臟器[15]。與很多中心一樣，本中心也曾嘗試過選擇性腦灌注，但CTEPH患者存在大量的體肺循環(huán)側(cè)枝，選擇性腦灌注會(huì)導(dǎo)致術(shù)野返血，對手術(shù)操作產(chǎn)生明顯影響甚至導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行。

國外研究顯示PEA圍術(shù)期嚴(yán)重腦損傷發(fā)生率為3%～12%[9]，早期國內(nèi)中心報(bào)道[16-17]的結(jié)果顯示腦損傷發(fā)生率明顯高于國外。本中心使用了實(shí)時(shí)腦氧監(jiān)測技術(shù)，60例患者中14例出現(xiàn)腦損傷表現(xiàn)，其中9例僅表現(xiàn)為輕度的情緒障礙且很快恢復(fù)。5例（8.3%）出現(xiàn)明確的功能性神經(jīng)損傷，已基本接近國際先進(jìn)水平。值得注意的是5例患者的神經(jīng)損傷癥狀均為可逆性，全部于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)，未對患者的遠(yuǎn)期生活治療質(zhì)量產(chǎn)生影響。

目前國際上大的PEA中心普遍采用間斷停循環(huán)策略，單次停循環(huán)時(shí)間控制在20 min以內(nèi)[6，18]。但臨床實(shí)踐結(jié)果提示20 min并不是絕對安全的，停循環(huán)后部分患者可能出現(xiàn)rSO2急速下降，10～15 min即可降至40%以下。已有研究結(jié)果顯示rSO2下降過快或過低與腦損傷密切相關(guān)[19-20]。因此，實(shí)時(shí)rSO2監(jiān)測對于停循環(huán)期間患者安全尤為重要。

與國外研究結(jié)果相似，本研究提示rSO2最大下降率及rSO2＜40%持續(xù)時(shí)間與腦損傷密切相關(guān)。術(shù)中有3例因rSO2下降率達(dá)到40%，5例因rSO2＜40%持續(xù)時(shí)間達(dá)2 min提前恢復(fù)循環(huán)，且全部發(fā)生于首次停循環(huán)過程中。8例患者恢復(fù)循環(huán)待rSO2回升至基礎(chǔ)水平后，第二次停循環(huán)均可堅(jiān)持滿20 min。這一現(xiàn)象可能與腦組織的缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制有關(guān)[21]。本研究提示總停循環(huán)時(shí)間與腦損傷無明顯相關(guān)。因此，對于單次停循環(huán)無法完成的復(fù)雜病變，多次間斷停循環(huán)更加安全，不建議延長單次停循環(huán)時(shí)間。不過隨著停循環(huán)總時(shí)間的延長，患者術(shù)后感染及腎損傷的發(fā)生率會(huì)隨之升高。

中日友好醫(yī)院CTEPH團(tuán)隊(duì)結(jié)合國外先進(jìn)技術(shù)及自身經(jīng)驗(yàn)制訂了完善的停循環(huán)策略：單次停循環(huán)不超過20 min；rSO2下降率達(dá)40%或rSO2＜40%超過2 min即恢復(fù)循環(huán)；恢復(fù)循環(huán)期間需rSO2恢復(fù)至基線水平。本研究結(jié)果初步驗(yàn)證了停循環(huán)策略的安全性及有效性。不過本研究屬于回顧性分析且樣本量仍偏少，在今后的工作中將開展大規(guī)模的前瞻性研究對其安全性及有效性進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

深低溫停循環(huán)過程中的臟器保護(hù)，尤其是腦保護(hù)是PEA手術(shù)成功實(shí)施的關(guān)鍵。實(shí)時(shí)rSO2監(jiān)測并根據(jù)其數(shù)值及時(shí)調(diào)整停循環(huán)時(shí)間是預(yù)防腦損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。嚴(yán)密的臟器保護(hù)措施下使用DHCA技術(shù)是安全的。