永存三叉動(dòng)脈的MRA表現(xiàn)及其臨床意義

黃德尤 黃莉娜 周柳平 李岳勇 羅起勝 李 瀅

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科,廣西百色 533000；3.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西百色 533000；4.湖南省常德市第一人民醫(yī)院影像科,湖南常德 415003

永存三叉動(dòng)脈（persistent trigeminal artery，PTA）是永存于頸內(nèi)動(dòng)脈與基底動(dòng)脈間的一種胚胎遺留異常吻合血管，是成年人最常見(jiàn)的胚胎性持續(xù)性頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈異常吻合血管之一，又稱為原始三叉動(dòng)脈、持久性三叉動(dòng)脈等，屬于相對(duì)罕見(jiàn)的腦血管變異[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大樣本血管造影結(jié)果顯示，典型的永存三叉動(dòng)脈發(fā)生率為0.1%～0.6%[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)于此常見(jiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈血管的發(fā)育異常卻少有報(bào)道及回顧性分析研究。磁共振血管成像（MRA）由于其無(wú)電離輻射危害、無(wú)創(chuàng)傷而且不需要注射對(duì)比劑的優(yōu)點(diǎn)，目前已成為PTA的首選影像學(xué)檢查技術(shù)。本研究回顧性分析我院診斷的15例PTA的MRA表現(xiàn)及其各類(lèi)分型，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2015年1月至2019年12月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院MRA檢查者，回顧性分析15例PTA患資料。本組15例PTA患者中，男8例，女7例，年齡54～85歲?；颊咧饕灶^暈、頭痛等臨床癥狀就診，初步臨床診斷多考慮為腦血管疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有完整的臨床及影像學(xué)資料；②患者初步臨床考慮為腦血管疾??；③意識(shí)清晰，能配合進(jìn)行磁共振掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者意識(shí)不清，不能配合磁共振掃描；②具有磁共振掃描的禁忌證，如幽閉恐懼、金屬異物等。

1.2 MRA檢查方法

所有患者均采用GE 3.0T Discoveyry MR750W超導(dǎo)靜音磁共振掃描儀。采用頭部8通道相控陣線圈，掃描范圍自枕骨大孔至胼胝體體部上緣1.5 cm。頭顱MRA采用三維時(shí)間飛躍 法（3D-TOF）成 像 法。掃 描 參 數(shù) 為：TR/TE=20 ms/3.4 ms，F(xiàn)OV為22 cm×19.4 cm，翻轉(zhuǎn)角20°，層厚/間隔=1.0 mm/0.5 mm，矩陣為512×192，掃描層數(shù)172。

1.3 圖像處理及分析方法

采用GE后處理工作站（Advantage Windows4.6）由2名從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷的（副/主任）醫(yī)師對(duì)MRA原始圖像進(jìn)行后處理，并用雙盲法對(duì)原重建得到的多角度旋轉(zhuǎn)MRA圖像進(jìn)行分析并復(fù)審。根據(jù)Saltzman分型標(biāo)準(zhǔn)，將15例PTA患者進(jìn)行分型，對(duì)患者的年齡、性別和位置差異進(jìn)行比較分析。

根據(jù)PTA的影像學(xué)表現(xiàn)及循環(huán)特點(diǎn)，按照Saltzman[3]的分型標(biāo)準(zhǔn)將其分為三型：SaltzmanⅠ型，又稱之為胚胎性PTA，PTA連接于小腦上動(dòng)脈（superior cerebell arartery，SCA）和小腦前下動(dòng)脈（anterior inferior cerebell arartery，AICA）之 間 的 基 底 動(dòng) 脈（basil arartery，BA）。PTA吻 合 點(diǎn) 下 方BA通 常 發(fā) 育 不良，伴有后交通動(dòng)脈（posteriorcommunicatingartery，PcomA）缺如或發(fā)育不良；SaltzmanⅡ型，即成人型PTA，PTA與BA的連接點(diǎn)亦位于SCA和AICA之間，但PcomA供應(yīng)PCA。雙側(cè)SCA由PTA供應(yīng)，PTA吻合點(diǎn)下方BA發(fā)育正常；SaltzmanⅢ型是PTA的變異（PTAvariants，PTAV），PTA連接到小腦動(dòng)脈。再根據(jù)PTA止于小腦上動(dòng)脈（SCA）、小腦前下動(dòng)脈（AICA）、小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebell arartery，PICA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）、分支狀無(wú)吻合分為a、b、c、d、e五個(gè)亞型。PTAV的三種表現(xiàn)即對(duì)應(yīng)Ⅲ a、Ⅲ b、Ⅲ c、Ⅲ d、Ⅲe各亞型[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布資料），計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)現(xiàn)PTA 15例（其中PTAV 6例），PTA發(fā)生率為0.35%（15/4321）。本組資料中男8例，占53.33%，發(fā)生率0.36%（8/2212）；女7例，占46.67%，女性發(fā)生率為0.33%（7/2109）。男女性別發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本組資料患者年齡54～85歲，平均（69.5±12.1）歲。

表1 男女不同性別間PTA發(fā)病率比較[n（%）]

在15例PTA中，發(fā)生于左側(cè)6例（40.00%），右側(cè)9例（60.00%）。PTA起源于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后膝部5例（33.33%），起自海綿竇段垂直部10例（66.67%）。PTA與BA吻合9例，與AICA吻合3例；與大腦后動(dòng)脈的P1段起始部吻合1例；止于PICA 1例；而分枝狀無(wú)吻合1例。PTA外側(cè)走行14例（93.33%），內(nèi)側(cè)走行1例（6.67%）。9例PTA與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)中BA吻合的MRA，吻合口上方BA發(fā)育正常8例（88.89%），發(fā)育不良1例（11.11%）；吻合口下方基底動(dòng)脈（BA）和椎動(dòng)脈（VA）發(fā)育正常4例（44.44%）；吻合口下方BA、VA發(fā)育不良5例（55.56%）。

觀察MRA圖像的血管分布及采集圖像上的血管走行，按Saltzman標(biāo)準(zhǔn)PTA可分為三型：其中Saltzman Ⅰ型5例（33.33%），Saltzman Ⅱ型4例（26.67%），Saltzman Ⅲ型6例（40.00%）。見(jiàn)圖1～4。

圖1 Saltzman Ⅰ型，箭示PTA。MRAMIP圖像顯示PTA自左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出與基底動(dòng)脈吻合，PTA吻合點(diǎn)下方基底動(dòng)脈缺如

合并雙側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈2例、同側(cè)胚胎性大腦后動(dòng)脈1例。PTA伴發(fā)腦梗死及腦缺血、單側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞共5例，其中單側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞l例。合并PTA同側(cè)的三叉神經(jīng)痛1例。有高血壓病史6例，有頭暈、頭痛癥狀8例。

圖2 Saltzman Ⅰ型，箭示PTA。MRAMIP圖像顯示PTA起自右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與基底動(dòng)脈吻合，PTA吻合點(diǎn)下方基底動(dòng)脈發(fā)育不良

圖3 Saltzman Ⅱ型，箭示PTA。MRAMIP圖像及軸位采集像顯示PTA起自右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與基底動(dòng)脈吻合，PTA吻合點(diǎn)下方基底動(dòng)脈發(fā)育正常

圖4 Saltzman Ⅲe型，箭示PTA。PTA起自右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，且未與基底動(dòng)脈相吻合，止于大腦后動(dòng)脈

3 討論

3.1 PTA的發(fā)生機(jī)制

在人類(lèi)胚胎早期，胚胎頸內(nèi)動(dòng)脈與成對(duì)背側(cè)縱神經(jīng)動(dòng)脈（椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)前體）間存在4條胚胎性吻合血管，從頭側(cè)到尾側(cè)依次為三叉動(dòng)脈、耳動(dòng)脈、舌下動(dòng)脈和寰前節(jié)間動(dòng)脈[4]。隨著后交通動(dòng)脈開(kāi)始發(fā)育，內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈、舌下動(dòng)脈和三叉動(dòng)脈依次開(kāi)始退化，兩條背側(cè)縱神經(jīng)動(dòng)脈向中線靠攏吻合成一條基底動(dòng)脈。正常情況下，頸內(nèi)-椎基底動(dòng)脈間的胚胎性吻合血管到胚胎14 mm均應(yīng)完全閉塞、消失，其功能完全由后交通動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈所替代，使頸內(nèi)動(dòng)脈與椎基底動(dòng)脈成為兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的供血系統(tǒng)[5]。當(dāng)發(fā)育異常時(shí)，上述原始動(dòng)脈可持續(xù)存在至成人，便形成頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈之間持續(xù)存在的胚胎血管。其中以永存三叉動(dòng)脈最為常見(jiàn)（約占85%～87%）[6]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[2]成人在MRA或DSA檢查中，PTA的發(fā)生率為0.1%～0.6%。DSA為有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高，樣本量不大且樣本的選擇范圍有限。MRA作為一種無(wú)創(chuàng)的、不用注射對(duì)比劑的檢查方法，逐漸成為神經(jīng)系統(tǒng)血管疾病首選的腦血管篩查性檢查方式。本研究運(yùn)用3D-TOFMRA方法得到PTA患病率為0.35%，在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的范圍之內(nèi)。男女性別間發(fā)病率比較采用χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示本組數(shù)據(jù)男女患病率無(wú)明顯差異。PTA多為單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)發(fā)生者未見(jiàn)。

3.2 PTA的分類(lèi)

PTA通常起自于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的后膝部，根據(jù)其走行分為外側(cè)型和內(nèi)側(cè)型，以外側(cè)型為主[7]。外側(cè)型起自于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后外側(cè)壁，在后床突附近入海綿竇內(nèi)緊貼內(nèi)側(cè)的蝶竇側(cè)壁，繞過(guò)鞍背向后上前行，在巖床韌帶下與基底動(dòng)脈吻合。該型與穿經(jīng)海綿竇的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)和展神經(jīng)關(guān)系密切。內(nèi)側(cè)型又稱中央型或鞍內(nèi)型，起自于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段后內(nèi)側(cè)壁，經(jīng)過(guò)蝶鞍內(nèi)三叉動(dòng)脈溝，穿過(guò)斜坡與基底動(dòng)脈中上部吻合[8]。

PTA一般吻合于BA主干的遠(yuǎn)端1/3，相當(dāng)于AICA與SCA之間的BA上，而吻合于AICA之下的BA罕見(jiàn)，此次研究發(fā)現(xiàn)的9例與BA吻合的PTA，都吻合于AICA與SCA之間的BA上。6例未與BA吻合，除2例VA的V4段發(fā)育不良，其余4例BA、VA均發(fā)育正常。Saltzman以影像學(xué)特征及其循環(huán)特征將PTA分為3型，Ⅰ型：PTA連接于SCA和AICA間 的BA。雙 側(cè)SCA和PCA由PTA供血，伴PTA吻合點(diǎn)下方BA發(fā)育不良，雙側(cè)PcomA不全或消失，由PTA供應(yīng)PCA和SCA的供血區(qū)；SaltzmanⅡ型，PTA與BA的連接點(diǎn)亦位于SCA和AICA之間。雙側(cè)AICA由PTA供血，同側(cè)PCA由PcomA供血，PTA吻合點(diǎn)下方BA發(fā)育正常，相對(duì)于Ⅰ型PTA僅供應(yīng)SCA供血區(qū)；Saltzman Ⅲ型是PTA的變異（PTAV），PTA連接到小腦動(dòng)脈。根據(jù)PTA止于SCA、AICA、PICA、PCA、分支狀無(wú)吻合分為a、b、c、d、e五個(gè)亞型，其中以Ⅲc這一亞型為主。近年來(lái)關(guān)于PTA的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，PTAV的發(fā)生率超過(guò)了經(jīng)典的PTA的發(fā)生率。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.18%～0.76%[9]。本研究觀察分析的15例PTA中，9例屬于經(jīng)典的Saltzman分型即Ⅰ、Ⅱ型，6例屬于PTAV（Ⅲ型），其中PTAV的發(fā)生率低于經(jīng)典的Saltzman分型。究其原因可能與本研究的樣本數(shù)量有限有關(guān)，再者本研究中樣本的選擇多為有臨床癥狀的患者。

3.3 PTA的臨床意義

PTA是成人最常見(jiàn)的永久性頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈異常吻合，PTA這一腦血管變異可合并頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的發(fā)育異常，少數(shù)還可合并寰前節(jié)間動(dòng)脈的存在。PTA的存在并不引起特殊臨床癥狀。PTA在男女發(fā)生率上不存在任何差異，也可在任何年齡被發(fā)現(xiàn)。本組病例年齡較大，可能由于樣本選擇范圍所致。

PTA早期多是在尸檢和DSA檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，對(duì)其臨床意義存在一定爭(zhēng)議，近年來(lái)由于MRA的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)PTA可導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈缺血性梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管神經(jīng)壓迫綜合癥等。①PTA引起的最常見(jiàn)的神經(jīng)病學(xué)癥狀是三叉神經(jīng)痛，有研究顯示2.2%的三叉神經(jīng)痛的患者是由于存在PTA直接壓迫三叉神經(jīng)所致[10]。一些學(xué)者報(bào)道[11]，外側(cè)型PTA可引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、展神經(jīng)麻痹等癥狀。②由于PTA存在前循環(huán)發(fā)生動(dòng)脈血栓所致梗死的患者，短暫性腦干缺血發(fā)作和后循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈閉塞性腦梗死的發(fā)生率也會(huì)增加。PTA存在時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)可能是基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端、小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的主要血供來(lái)源，外科性或自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致腦干上部梗死[12]。與PTA相關(guān)的腦血管疾病包括動(dòng)脈瘤、煙霧病、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺及Sturge-Weber綜合征等，另有三叉動(dòng)脈海綿竇瘺的報(bào)道。此外，PTA也可伴發(fā)先天性大腦動(dòng)靜脈畸形、頸動(dòng)脈海綿竇瘺[13]，頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)育不良或閉塞、阿爾茨海默病等。如合并動(dòng)脈瘤可發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血[14]。③PTA是屬于腦血管變異，避免將其認(rèn)為其他正?；虿±斫Y(jié)構(gòu)。對(duì)于穿行鞍區(qū)走行的PTA，在進(jìn)行蝶鞍手術(shù)時(shí)需明確血管位置、與病變關(guān)系，避免發(fā)生危險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)共計(jì)33.33%的PTA病例伴發(fā)腦缺血、腦梗死和腦血管閉塞。同時(shí)發(fā)現(xiàn)PTA患者合并高血壓史及頭痛癥狀。但是，沒(méi)有證據(jù)表明相關(guān)疾病與患者的癥狀和體征以及PTA之間存在明顯的因果關(guān)系，患者平均年齡為（69.5±12.1）歲，以上情況的出現(xiàn)也可能與其他因素有關(guān)。但也有文獻(xiàn)表明由于PTA改變了腦血管的血流分布，尤其是后循環(huán)，所以大約25%PTA可能會(huì)合并腦血管疾病，諸如TIA、腦干梗死、椎-基底動(dòng)脈供血不足、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或狹窄[15]。本組病例僅1例發(fā)生PTA同側(cè)三叉神經(jīng)痛，考慮可能與樣本量不足有關(guān)。

3.4 局限性及展望

本研究入組病例數(shù)量有限，且老年人居多；再者本組病例腦血管檢查方法均為MRA，檢查方法相對(duì)單一。以后，本研究應(yīng)增加入組病例樣本數(shù)量，擴(kuò)大年齡范圍并采用MRA、CTA、DSA等多模態(tài)影像檢查方法進(jìn)行廣泛研究、討論。

總之，永存三叉動(dòng)脈是最常見(jiàn)的永久性頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈異常吻合。MRA是診斷PTA最常用的檢查方法。了解PTA的生理解剖特點(diǎn)和分型，可為相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床診斷提供參考，從而制訂準(zhǔn)確、有效的治療方案。