急診床旁超聲在院外心臟驟?；颊呔戎沃械呐R床應(yīng)用價(jià)值

楊寧 姚遠(yuǎn) 趙亮 郗玉珍 江奕

心臟驟停（cardiac arrest，CA）是因?yàn)楦鞣N可逆性與不可逆性病因引起的心臟射血功能突然停止，造成全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止和意識喪失，是臨床最嚴(yán)重、最危急的疾病，需要施救者立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）[1]。在進(jìn)行CPR的同時(shí)，急診醫(yī)師需要快速尋找CA的可逆性病因，并針對可逆性病因做出精準(zhǔn)化治療。急診床旁超聲（point of care ultrasound，POCU）具有快速、便攜、無創(chuàng)、直視化、不影響胸外按壓等優(yōu)點(diǎn)，在CPR中有重要價(jià)值。筆者回顧POCU在院外心臟驟停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）患者的救治效果，并與常規(guī)復(fù)蘇患者進(jìn)行比較，探討POCU的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2017年1月至2018年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院通過CPR搶救OHCA患者152例，患者到達(dá)急診室時(shí)均表現(xiàn)為CA。其中2017年的70例搶救時(shí)醫(yī)院未使用床旁超聲儀，作為常規(guī)復(fù)蘇組；2018年的82例搶救時(shí)已使用床旁超聲儀，作為超聲復(fù)蘇組。兩組患者均排除：（1）院內(nèi)CA患者；（2）到達(dá)急診室患者家屬要求放棄，未進(jìn)行CPR患者；（3）疾病終末期患者。兩組患者性別、年齡、入院前時(shí)間、既往是否有心血管病史、是否有第一目擊者、院前是否使用自動體外除顫儀（automated external defibrillator，AED）、院前是否進(jìn)行胸外按壓、是否由120轉(zhuǎn)送至醫(yī)院等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 方法 兩組CPR醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員無明顯變動，均參照《2015年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[2]進(jìn)行培訓(xùn)并完成考核。常規(guī)復(fù)蘇組采用徒手CPR，按壓深度5～6 cm，按壓頻率為110次/min，由音樂節(jié)拍器引導(dǎo)（搶救室配備）。經(jīng)口氣管插管、腎上腺素1 mg/ml（1∶1 000）3 min靜脈推注1次、電除顫、鹽酸胺碘酮糾正心律失常，及時(shí)糾正水電解質(zhì)酸堿失衡。超聲復(fù)蘇組采用深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司S9Pro超聲儀。超聲復(fù)蘇組在常規(guī)復(fù)蘇組的基礎(chǔ)上，參照目標(biāo)導(dǎo)向超聲生命支持評估[3]（foused echocardiographic evaluation in life support，F(xiàn)EEL）流程及心臟驟停超聲診斷方案[4]（sequential echographic scanning assessing mechanism，SESAME）進(jìn)行復(fù)蘇，急診醫(yī)師在胸外按壓2 min后檢查動脈搏動的10 s內(nèi)對患者進(jìn)行評估。POCU評估醫(yī)師均參加中國重癥超聲培訓(xùn)體系，可獨(dú)立完成POCU相應(yīng)操作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者恢復(fù)自主循環(huán)（return of spontaneous circulation，ROSC）率、腦復(fù)蘇成功率、達(dá)到ROSC時(shí)間、胸外按壓2 min后評估患者用時(shí)及病因明確情況。其中，ROSC定義為經(jīng)心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)或捫及脈搏并持續(xù)20min以上[5]。腦復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)參考《心肺復(fù)蘇后昏迷患者早期神經(jīng)功能預(yù)后評估專家共識》[6]，即患者出院時(shí)以格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級（cerebral performance category，CPC）評估，CPC 1～2級為腦復(fù)蘇成功。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治效果的比較 超聲復(fù)蘇組ROSC率、腦復(fù)蘇成功率、病因明確率、達(dá)到ROSC時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)復(fù)蘇組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。超聲復(fù)蘇組在胸外按壓2 min后評估患者平均用時(shí)稍高于常規(guī)復(fù)蘇組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者救治效果的比較

2.2 POCU征象及治療情況 超聲復(fù)蘇組應(yīng)用床旁超聲對CA患者進(jìn)行評估，以超聲征象作為直接證據(jù)發(fā)現(xiàn)病因18例，超聲征象作為間接證據(jù)需結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)病因24例。另外，超聲發(fā)現(xiàn)假性無脈性電活動2例，心肺復(fù)蘇30 min內(nèi)始終未見心肌及瓣膜搏動30例，見表3。

表3 POCU征象及治療情況

3 討論

在中國心源性猝死發(fā)生率為41.8/10萬人，每年死亡54.4萬人[7]。當(dāng)患者發(fā)生CA，超過4～6 min即可造成全身器官功能損傷，其中對腦組織可造成不可逆性的損害。有報(bào)道對2012年北京市CPR數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，OHCA出院存活率僅1.3%，神經(jīng)功能預(yù)后良好只有1%[8]。

常規(guī)情況下，急診醫(yī)師一般會通過現(xiàn)病史、既往病史、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查以及復(fù)蘇后心電圖等信息尋找CA的病因。然而，急診醫(yī)師在臨床實(shí)踐中，因部分CA患者起病急、無家屬、無目擊者而無法第一時(shí)間獲取病史，只能憑借極少的信息，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷引起CA的病因。即使高度懷疑某種疾病，也因缺乏有力證據(jù)，無奈選擇相對保守的治療，在一定程度上增加了致殘率和病死率。因此，急診醫(yī)師需要更多實(shí)用、簡捷的新技術(shù)更快速、準(zhǔn)確地找到CA的病因。POCU被譽(yù)為“看得見的聽診器”，近幾年在急重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，尤其是在CPR救治中，以其快速性、便攜性、無創(chuàng)性、直視化、不影響胸外按壓等優(yōu)點(diǎn)，有助于提高ROSC率。Breitkreutz等[3]在2007年最早提出FEEL流程，Lichtenstein等[4]在2015年提出SESAME方案，急診醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇，但無論FEEL流程還是SESAME方案，都說明POCU在CPR中具有重要價(jià)值?！?015年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[2]中推薦急診醫(yī)師應(yīng)用POCU尋找有力證據(jù)對CA病因作出判斷，幫助評估與指導(dǎo)CPR的實(shí)施、策略及時(shí)限。

POCU在CPR中的作用主要體現(xiàn)在快速識別可逆性病因、直視下觀察心臟病理生理變化、識別假性無脈性電活動以及復(fù)蘇后患者器官目標(biāo)導(dǎo)向性管理[9]。引起CA的可逆病因主要包括5T5H[10]：張力性氣胸（tension pneumothorax）、心包壓塞（cardiac tamponade）、中毒（toxins）、肺栓塞（thrombosis pulmonary）、冠脈血栓（thrombosis coronary）、低血容量（hypovolemia）、缺氧（hypoxia）、低體溫（hypothermia）、低鉀/高鉀血癥（hypokalemia/hyperkalemia）、低血糖/高血糖（hypoglycemia/hyperglycemia）。本研究中急診醫(yī)師使用POCU主導(dǎo)或協(xié)助檢出低血容量性休克6例、張力性氣胸2例、心包壓塞1例、肺栓塞8例、心肌梗死7例、心源性休克8例、假性無脈性電活動2例，針對病因治療后病情均好轉(zhuǎn)。假性無脈性電活動是指無法觸及大動脈搏動，但確實(shí)存在心肌收縮情況，Paradis等[11]研究200例患者中，98例出現(xiàn)電機(jī)械分離現(xiàn)象，其中39例為假性無脈性電活動，約41.5%的無脈性電活動其實(shí)是假性無脈性電活動。本研究中發(fā)現(xiàn)的2例接受針對性的救治措施，而非除顫治療。本研究中超聲復(fù)蘇組腦復(fù)蘇成功率明顯高于常規(guī)復(fù)蘇組，原因是POCU提供直接或間接證據(jù)可以解除CA可逆性病因，及時(shí)恢復(fù)腦灌注。超聲復(fù)蘇組ROSC率、達(dá)到ROSC時(shí)間、腦復(fù)蘇成功率、病因明確率均好于常規(guī)復(fù)蘇組。此外，急診醫(yī)師根據(jù)POCU提供的證據(jù)，可以更好的與家屬交流病情，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。POCU同時(shí)可以協(xié)助判斷CPR的截止時(shí)間，例如在CPR 30 min內(nèi)始終未見心肌及瓣膜活動，說明患者恢復(fù)自主循環(huán)的可能性渺茫，有助于急診醫(yī)師作出終止CPR的決定，避免浪費(fèi)更多的醫(yī)療資源[12-13]。

急診醫(yī)師通過中國重癥超聲及急診科內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)，獨(dú)立完成FEEL流程及SESAME方案是可行的[4，14-15]。本研究超聲復(fù)蘇組在胸外按壓2 min后評估患者平均用時(shí)（7.51±0.97）s，常規(guī)復(fù)蘇組平均用時(shí)（7.40±0.91）s，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且均在10 s內(nèi)完成，說明POCU在不影響CPR質(zhì)量前提下完成是可行的。

但本研究也存在不足之處，由于CA患者起病急、病情危重及醫(yī)學(xué)人文倫理的限制，無法進(jìn)行隨機(jī)對照、前瞻性研究。本研究僅為單中心、小樣本回顧性隊(duì)列研究，病例樣本量較少，回顧時(shí)間較短，存在一定的局限性。以后需要多中心、更大樣本量的病例資料，進(jìn)一步完善本研究。

綜上所述，在CPR過程中，急診醫(yī)師目標(biāo)導(dǎo)向性地針對心臟、肺部、主動脈、下腔靜脈及胸腹腔進(jìn)行檢查，尋找CA可逆性病因，制定針對性治療方案。在CPR過程中應(yīng)用POCU檢查，不影響CPR質(zhì)量，可以快速發(fā)現(xiàn)CA病因，提高ROSC率、腦復(fù)蘇成功率、縮短達(dá)到ROSC時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。