梅州地區(qū)客家人炎癥性腸病危險(xiǎn)因素分析

朱莉

炎癥性腸病(inflammation bowel disease，IBD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性腸道疾病狀態(tài)，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(crohn disease，CD)。IBD的病因及其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但是大量的基礎(chǔ)和臨床研究均表明，IBD的發(fā)生和發(fā)展與易感基因以及包括腸道微生態(tài)、飲食、藥物、污染、精神心理因素等內(nèi)外環(huán)境因素相關(guān)[1]。

目前我國(guó)大多數(shù)衛(wèi)生行政部門(mén)沒(méi)有對(duì)IBD患者進(jìn)行登記，因而缺乏全國(guó)人口流行病學(xué)數(shù)據(jù)。Cui等[2]通過(guò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)黑龍江、陜西、四川、云南、湖北、廣東流行病學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，四川和陜西的IBD發(fā)病率最低，為0.54～0.60/1000000；發(fā)病率最高的是廣東省，發(fā)病率為1.97～3.44/1000000，同時(shí)認(rèn)為當(dāng)前與中國(guó)IBD相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素有：環(huán)境因素、飲食、腸道感染、衛(wèi)生、壓力和生活方式等，其中飲食方面，大量油炸食品、辛辣食物、過(guò)多的糖、雞蛋和牛奶的攝入量可能是危險(xiǎn)因素；不能按時(shí)就餐也是IBD發(fā)生的危險(xiǎn)因素；過(guò)敏史、腸道傳染病以及14歲之前頻繁使用抗生素可能會(huì)增加患UC的風(fēng)險(xiǎn)；飲用自來(lái)水是UC的保護(hù)因素，大量食用含糖食品和肉類(lèi)會(huì)增加CD的發(fā)病率。其他方面，定期的體育活動(dòng)是一個(gè)保護(hù)因素，而壓力是一個(gè)危險(xiǎn)因素。此外，喝茶可能是UC的一個(gè)保護(hù)因素，闌尾切除術(shù)可能是CD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

客家人是華南地區(qū)對(duì)部分中原移民的稱(chēng)呼，其既傳承祖居地的傳統(tǒng)，又吸取遷徙所經(jīng)之地特色，同時(shí)又善于與聚居地的土著相融合，因而有著相對(duì)特殊的遺傳背景和飲食習(xí)慣。梅州是客家人最集中的聚居地，總?cè)丝诩s500萬(wàn)人，其中客家人占97%，因而享有“世界客都”之稱(chēng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2015年1月至2018年9月，梅州市人民醫(yī)院因IBD住院患者以每年近30%速度遞增，門(mén)診患者以每年近4%的速度增長(zhǎng)，較高的發(fā)病率迫切需要對(duì)IBD的發(fā)病原因進(jìn)行調(diào)查，考慮是否與梅州地區(qū)客家人特殊的飲食、生活、居住習(xí)慣有一定相關(guān)性，故本課題結(jié)合文獻(xiàn)及客家人的特點(diǎn)制定問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)觀(guān)察組(炎癥性腸病組)及對(duì)照組(體檢健康者)的一般狀況、飲食習(xí)慣與種類(lèi)、既往疾病史等進(jìn)行研究，探求其發(fā)病可能的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9月至2021年2月于梅州市人民醫(yī)院住院的52例IBD患者為觀(guān)察組，選擇同期在我院就診、年齡和性別具有可比性的體檢健康者54例為對(duì)照組，對(duì)兩組進(jìn)行回顧性問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷前已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批及患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組2018年《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》制定。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及內(nèi)鏡結(jié)果, 特別是病理活檢結(jié)果明確診斷IBD的。

1.1.2 觀(guān)察組納入標(biāo)準(zhǔn)：有中原南遷歷史、被研究者以上三代均在梅州生活且本人出生地及調(diào)查前生活地均為梅州；年齡16～70歲；接受電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及病理結(jié)果診斷為炎癥性腸病的的IBD患者。

1.1.3 對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：與觀(guān)察組有相同移民背景、語(yǔ)言、文化；年齡16～70歲；接受電子結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常；與觀(guān)察組年齡相近(相差小于或等于3歲)、性別具有可比性的體檢健康者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因?qū)е碌哪c炎，比如放療導(dǎo)致的放射性腸炎、阿米巴腸炎、各種細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)引起的腸炎、飲食導(dǎo)致的腸炎和抗生素導(dǎo)致的腸炎；②既往存在消化道惡性腫瘤病史，如食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等，伴有嚴(yán)重全身性、系統(tǒng)性疾病者；入組后發(fā)現(xiàn)不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)(誤納入者)；資料模糊、不完整；不配合調(diào)查、不能完整回答問(wèn)卷者。

1.2 研究指標(biāo)

對(duì)52例患者及54例對(duì)照人群的一般情況，如性別、年齡與婚姻狀況、BMI、學(xué)歷與家庭收入；飲食環(huán)境，如肥肉與粉面、菜籽油、飲茶、辛辣食物、牛奶、蔬菜水果及油炸食品；既往史包括胃腸道史、吸煙史及非甾體類(lèi)抗炎藥的使用、扁桃體及闌尾切除史等情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析其與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

此次研究共納入106例受試對(duì)象，其中觀(guān)察組52例，對(duì)照組54例；觀(guān)察組中病變部位：回腸末端9(17.31%)、右半結(jié)腸3(5.77%)、回結(jié)腸1(1.92%)、上消化道1(1.92%)、直腸6(11.54%)、左半結(jié)腸3(5.77%)、廣泛結(jié)腸2(%)、不清楚18(34.62%)，其余9例為此次入院前已在門(mén)診行腸鏡檢查，即52例均為腸鏡確診。診斷年齡最小16歲，最大68歲，平均年齡為40.86歲，其中觀(guān)察組中位年齡40.00歲，對(duì)照組中位年齡45.00歲。分析兩組一般情況，兩組BMI、婚姻狀況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組飲食環(huán)境比較

分析觀(guān)察組與對(duì)照組飲食環(huán)境，結(jié)果顯示，兩組在粉面、肥肉、菜籽油、飲茶、辛辣食物有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余飲食環(huán)境情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組既往史比較

分析兩組間既往史，結(jié)果顯示：兩組間在有無(wú)胃腸道疾病、腸道疾病具體癥狀及扁桃體切除術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余既往史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 一般情況

3.1.1 性別：本研究中觀(guān)察組和對(duì)照組性別比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通常認(rèn)為，女性比男性會(huì)更易患自身免疫性疾病或免疫介導(dǎo)的疾?。涣硪恍┭芯勘砻?，IBD對(duì)男女的影響可能有所不同，尤其是UC，認(rèn)為它對(duì)男性和女性的影響差異最大。激素和其他特定性別特征可能會(huì)在某些疾病(如IBD)對(duì)男性和女性的影響不同方面發(fā)揮作用，比如男性比女性更易感染寄生蟲(chóng)、真菌、細(xì)菌和病毒，更易頻繁使用抗生素，在嬰兒期接受抗生素治療后，男孩患IBD的可能性更高；男性CD患者較女性更易患肛周疾病(肛周膿腫、肛裂、肛瘺)[3]。另一方面，IBD女性較男性更容易出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病，其可能的發(fā)病機(jī)理還需進(jìn)一步深入研究，但國(guó)外一項(xiàng)對(duì)IBD患兒的橫斷面研究顯示CD和UC患兒中，在疾病嚴(yán)重程度、BMI、身高增長(zhǎng)速度、用藥方面未發(fā)現(xiàn)明顯的性別差異，因而不支持將性別作為IBD兒童住院風(fēng)險(xiǎn)分層的主要因素[4]。

表1 兩組一般情況比較

3.1.2 年齡與婚姻狀況：本研究顯示IBD患者集中在中青年且觀(guān)察組的未婚人數(shù)較健康組多，與文獻(xiàn)報(bào)道IBD的高發(fā)年齡為青壯年為主一致。IBD發(fā)病為多種因素相互作用所致，其高發(fā)于青壯年可能與這類(lèi)人群不良的生活習(xí)慣如熬夜、長(zhǎng)期疲勞、過(guò)度食用生冷、辛辣、油炸等高熱量食物、不規(guī)律飲食等不良習(xí)慣及快節(jié)奏的生活方式導(dǎo)致身心壓力較大和免疫力下降有一定關(guān)系。

3.1.3 BMI： 本研究問(wèn)卷調(diào)查中IBD住院患者多為病情反復(fù)發(fā)作或逐漸加重入院，長(zhǎng)期的慢性消耗存在營(yíng)養(yǎng)不良及BMI下降的情況。IBD營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因主要有：①吸收障礙：炎癥、腸道切除、旁路、瘺管形成導(dǎo)致面積減少；②攝入減少：厭食癥、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐以及飲食限制；③鋅、鉀、鎂流失增加：顯性/隱性失血、腹瀉；④藥物反應(yīng)：治療藥物引起的厭食、惡心、味覺(jué)改變及對(duì)蛋白合成、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收利用的影響；⑤蛋白丟失：腸管炎癥、潰瘍、腹瀉等導(dǎo)致腸道流失增加；⑥REE(靜息能量消耗)改變高代謝狀態(tài)；⑦鐵缺乏：如滲出性腸病。2017年我國(guó)多中心橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，55%中國(guó)IBD患者合并營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是UC患者高達(dá)62%。營(yíng)養(yǎng)不良類(lèi)型以蛋白質(zhì)熱量型營(yíng)養(yǎng)不良為主，表現(xiàn)為BMI下降等[5]。小腸尤其是回腸是消化和吸收營(yíng)養(yǎng)的主要部位，由于CD病變常累及小腸，而UC僅累及結(jié)直腸，所以CD患者營(yíng)養(yǎng)不良比UC多見(jiàn)[6]

表2 兩組間飲食環(huán)境差異 [n(%)]

表3 兩組間既往史差異比較 [n(%)]

3.1.4 學(xué)歷及家庭收入：一項(xiàng)對(duì)巴西東北欠發(fā)達(dá)地區(qū)的IBD調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[7]，40歲以下的青年及年收入低的人群在IBD患者中占主導(dǎo)地位，與本研究情況相似，本研究觀(guān)察組學(xué)歷大多在大專(zhuān)以下，年收入集中在8萬(wàn)元以下，可能意味著在對(duì)IBD疾病的認(rèn)知、治療上的依從性會(huì)受限，從而導(dǎo)致疾病控制欠佳或反復(fù)發(fā)作。

3.2 飲食環(huán)境差異

3.2.1 肥肉與粉面：肥肉的主要成分是脂肪(其中主要是飽和脂肪酸)，飽和脂肪酸的攝入增加與腸道菌群失調(diào)密切相關(guān)[8]，而腸道菌群紊亂可引發(fā)腸道炎癥及激活腸道大麻素系統(tǒng)，進(jìn)而增加腸道通透性，導(dǎo)致腸腔中脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)大量入血，引發(fā)全身慢性低度炎癥[9]。燜豬肉、梅菜扣肉、炸豬肉、清蒸豬湯等均是客家人餐桌上的家常美食，而腌粉、腌面(粉面)更是每日必備，其一般以豬油(肥肉煉成)混拌，進(jìn)食時(shí)同時(shí)配以豬肉、豬腸、豬肝做成湯(三及第)食用，這種飲食習(xí)慣可能會(huì)使易感人群的病情加重。是否基于IBD患者既往飲食經(jīng)驗(yàn)或健康知識(shí)的獲得，本研究中觀(guān)察組粉面及肥肉的攝入較對(duì)照組少。

3.2.2 菜籽油：主要成分有油酸、亞油酸、亞麻酸等。最新研究表明作為多不飽和脂肪酸(poly-unsaturated fatty acids，PUFAs)的亞油酸可增加UC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[10]，其中ω-6PUFAs是產(chǎn)生促炎因子的環(huán)氧化酶和5-脂肪氧合酶的主要成分，過(guò)度攝入會(huì)激活炎癥，其主要飲食來(lái)源為植物油，如葵花油、紅花油和玉米油，也存在于谷物、動(dòng)物脂肪和全麥面包中[11]，因而提示要減少谷類(lèi)和植物油的攝入[12]。本研究中觀(guān)察組菜籽油的攝入較對(duì)照組多，可能與上述機(jī)制存在一定相關(guān)性。

3.2.3 飲茶：飲茶被認(rèn)為是UC的保護(hù)因素且可降低CD的風(fēng)險(xiǎn)[13]，茶中含有茶多酚、茶多糖、茶色素、維生素類(lèi)、氨基酸、食物纖維素等多種藥用成分，其中茶多酚是一種高效抗氧化劑，可通過(guò)抑制炎癥因子、改善機(jī)體免疫、抗氧化劑抗病毒等機(jī)制，治療多種炎癥[14]，茶多酚還能夠預(yù)防骨質(zhì)疏松[15]。茶色素具有廣譜抗菌、抗氧化、抗腫瘤、調(diào)節(jié)血脂及抗心血管疾病等多種藥理作用，對(duì)多種疾病的防治作用也效果顯著[16]。梅州是廣東的主要產(chǎn)茶區(qū)之一，茶葉種植規(guī)模達(dá)31.3867萬(wàn)畝，客家人日常生活中少不了種茶、做茶、食茶，飲茶也是客家人常用的待客之道，雖然飲茶對(duì)IBD患者有益，但本研究IBD患者不飲茶及少量飲茶仍占大多數(shù)，可能與自身對(duì)疾病的認(rèn)知及其他渠道獲取的指導(dǎo)有一定關(guān)系。

3.2.4 辛辣食物與牛奶：辛辣食物被公認(rèn)為IBD患者的不耐受飲食，周洲等[17]研究發(fā)現(xiàn)辛辣飲食與IBD的復(fù)發(fā)相關(guān)，是IBD復(fù)發(fā)加重的危險(xiǎn)性因素。加拿大一項(xiàng)通過(guò)飲食列表對(duì)27位UC患者及33位CD患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，乳制品可能是造成食物不耐受的問(wèn)題食品[18]，乳制品中的乳糖、長(zhǎng)鏈甘油三酯以及酪蛋白會(huì)引起某些個(gè)體的變態(tài)反應(yīng)，常表現(xiàn)為胃腸道癥狀，但牛奶對(duì)IBD的影響未達(dá)成共識(shí)[19]。如陳婷婷等[20]認(rèn)為乳制品含有豐富的鈣和蛋白質(zhì)，兩者對(duì)維持IBD患者的營(yíng)養(yǎng)均衡、改善骨質(zhì)疏松有重要意義，IBD患者是否可以飲用乳制品應(yīng)根據(jù)自身對(duì)乳制品的耐受情況進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)可進(jìn)行氫呼氣試驗(yàn)等檢查或補(bǔ)充乳糖酶等措施以保證營(yíng)養(yǎng)攝入均衡。

客家人飲食不喜辛辣對(duì)避免IBD的發(fā)生、發(fā)展有一定保護(hù)作用；梅州地處山區(qū)沒(méi)有發(fā)達(dá)的畜牧業(yè)，居民也無(wú)飲用奶制品的習(xí)慣，IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良也可能與缺乏乳制品中蛋白質(zhì)的攝入有一定關(guān)系。

3.2.5 蔬菜、水果及油炸食品:研究證實(shí)增加蔬菜和水果的攝入能減少罹患 IBD 的風(fēng)險(xiǎn)，其所含纖維素具有減少患 CD 的風(fēng)險(xiǎn)[21]。國(guó)內(nèi)陳明等[22]、李亞紅等[23]開(kāi)展的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)食用油炸食物是 UC 的危險(xiǎn)因素?？觳椭卸嗪咧境煞值挠驼ㄊ称罚鋽z入過(guò)多可影響膽固醇代謝，導(dǎo)致高膽固醇血癥，使血液處于高凝狀態(tài)，引起血管痙攣、血管張力增加，從而影響腸黏膜血供，造成或加重腸黏膜損傷[24]。本研究中觀(guān)察組攝入水果量較對(duì)照組略少，蔬菜、快餐、甜食、油炸食品攝入與對(duì)照組均無(wú)明顯差異，可能意味著作為IBD患者保護(hù)性因素的蔬菜、水果及危險(xiǎn)因素的快餐、甜食及油炸食品并未在IBD患者及體檢健康者之間區(qū)別對(duì)待，提示IBD患者需要差異化飲食指導(dǎo)。

關(guān)于環(huán)境因素中的飲食因素，周云仙等[25]認(rèn)為，IBD患者飲食信息來(lái)源主要為外界信息(醫(yī)生、護(hù)士、病友、健康教育手冊(cè)、網(wǎng)絡(luò)等)或自身經(jīng)驗(yàn)，從而缺乏飲食管理的個(gè)體化。

3.3 既往病史

3.3.1 既往胃腸道史：在對(duì)既往胃腸道疾病史的調(diào)查中，觀(guān)察組發(fā)生胃腸道癥狀的頻率更高，便血、腹痛、腹瀉的發(fā)生機(jī)率較對(duì)照組稍高，對(duì)照組的胃腸道癥狀較觀(guān)察組表現(xiàn)最多的是便秘，而兩組在便血、腹瀉、腹痛、肛瘺、肛周膿腫、黏液血便等癥狀表現(xiàn)上，總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。

3.3.2 吸煙及NSAIDs的使用：吸煙對(duì)CD和UC影響不盡相同，吸煙被認(rèn)為是CD獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[26]，且會(huì)增加CD的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、藥物使用需求和住院時(shí)間[27]，其機(jī)制可能與吸煙會(huì)增加免疫細(xì)胞的募集，上調(diào)各種細(xì)胞因子的表達(dá)，誘導(dǎo)自噬和凋亡，進(jìn)而影響患者的免疫調(diào)節(jié)有關(guān)[28]，此外，吸煙還可促進(jìn)血栓形成，從而導(dǎo)致胃腸道缺血[29]。有研究認(rèn)為吸煙是UC發(fā)病的保護(hù)因素[30]，美國(guó)Mahid等[31]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前吸煙是UC的保護(hù)性因素，而既往吸煙相對(duì)不吸煙者卻是危險(xiǎn)因素。但Cui等[2]系統(tǒng)回顧綜述認(rèn)為吸煙對(duì)中國(guó)IBD患者是保護(hù)因素還是危險(xiǎn)因素，目前尚無(wú)定論。本研究中觀(guān)察組與對(duì)照組在吸煙及吸二手煙方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此吸煙對(duì)IBD的影響還需長(zhǎng)時(shí)間觀(guān)察。

非甾體類(lèi)抗炎藥(non steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)有抗炎、抗風(fēng)濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解， NSAIDs可通過(guò)破壞免疫系統(tǒng)和腸腔抗原之間的屏障引起或加重IBD[32]，本研究中觀(guān)察組及健康對(duì)照組間骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率均較少，可能是非甾體類(lèi)抗炎藥使用上無(wú)明顯差異的原因。

3.3.3 闌尾及扁桃體切除對(duì)IBD患者的影響：闌尾切除與UC發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，對(duì)于20歲之前行闌尾切除者，兩者的負(fù)相關(guān)程度可能更明顯[33]，而切除與CD呈正相關(guān)[34]。 一項(xiàng)回顧和薈萃分析認(rèn)為扁桃體切除術(shù)與克羅恩病(CD)的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而與潰瘍性結(jié)腸炎(UC)無(wú)關(guān)[35]。本研究發(fā)現(xiàn)臨床上闌尾或扁桃體切除合并IBD的患者數(shù)量不多，加之病例數(shù)的限制，導(dǎo)致觀(guān)察組與對(duì)照組統(tǒng)計(jì)無(wú)明顯差異。

本研究的局限：首先，問(wèn)卷調(diào)查表確定前沒(méi)有進(jìn)行充分的前期調(diào)研，使得某些選項(xiàng)設(shè)置不全或缺乏針對(duì)性而影響調(diào)查結(jié)果。其次，病例均來(lái)自住院患者，存在一定的選擇偏倚。再次，大部分IBD患者非第一次確診，問(wèn)卷調(diào)查存在回憶性偏移及將已糾正的行為方式寫(xiě)入問(wèn)卷調(diào)查中的情況，從而影響問(wèn)卷結(jié)果。最后，本研究采用紙質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查表，被調(diào)查者因?qū)?wèn)題的不確定或某些變量未填導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失從而影響兩組某些變量的統(tǒng)計(jì)，同時(shí)因時(shí)間及精力受限，研究樣本量較小，存在混雜因素的干擾，因此亟待開(kāi)展相關(guān)大樣本長(zhǎng)期的前瞻性研究，從而有助于闡明客家人IBD的發(fā)病因素，并為其防治提供線(xiàn)索。

本調(diào)查研究體會(huì)，梅州地區(qū)客家人IBD患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良、片面理解膳食危險(xiǎn)因素、缺乏有針對(duì)性飲食、用藥、生活方式及心理指導(dǎo)等情況，基于此，迫切需要醫(yī)生建立客家人IBD患者的暴露因素檔案，找出其致病的可能因素根據(jù)患者具體實(shí)際予以個(gè)體化指導(dǎo)以降低IBD的復(fù)發(fā)率，提高緩解率及生活質(zhì)量。