促進(jìn)機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)術(shù)后早期尿控恢復(fù)的手術(shù)技巧(“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術(shù)視頻)

古 迪,王 銘,吳祥坤,SRIDHAR Ashwin N, RAJAN Prabhakar,SOORIAKUMARAN Prasanna,SHAW Greg,NATHAN Senthil,KELLY John D,BRIGGS Tim P

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510120;2.University College London Hospital,London NW1 2BU)

前列腺癌(prostatic cancer,PCa)是男性中常見的惡性腫瘤，也是導(dǎo)致男性死亡的常見原因之一。在大部分的發(fā)達(dá)國家和中國的大城市中，機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy,RARP)已經(jīng)成為了局限性有臨床意義PCa根治性治療的新金標(biāo)準(zhǔn)。雖已有許多高級別的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy,RP)和局部放療對于局限性PCa患者的腫瘤特異性生存差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義[1]，但是RP治療后短期尿控的恢復(fù)較差。而患者在選擇治療方案的時候，對于尿控早期恢復(fù)的期望占到了非常大的比重[1]。尿控的恢復(fù)受許多因素的影響。有研究報道，年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、共病指數(shù)、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)和前列腺體積等因素都能夠影響RARP術(shù)后尿失禁的發(fā)生。另外，尿失禁的發(fā)生率也受到醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)方式的選擇甚至數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法的影響[2]。其中優(yōu)化和規(guī)范外科醫(yī)生的手術(shù)技巧是提高RARP術(shù)后早期尿控恢復(fù)最有效的辦法。本文將通過搜集相關(guān)文獻(xiàn)，介紹和簡要探討有助于RARP術(shù)后早期尿控恢復(fù)的相關(guān)手術(shù)技巧。

1 標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合手術(shù)技巧的產(chǎn)生

2017年，筆者所在的英國倫敦大學(xué)學(xué)院醫(yī)院團(tuán)隊利用RAND/UCLA改良法總結(jié)了有助于RARP術(shù)后早期尿控恢復(fù)的手術(shù)技巧。在第一輪的問卷調(diào)查中，6名共進(jìn)行了超過2 000次RARP術(shù)的英國泌尿外科醫(yī)生組成了核心小組并首先確定了13個有助于RARP術(shù)后早期尿失禁恢復(fù)的獨立技巧。在第二輪中，這份技巧文件被發(fā)送給了11名進(jìn)行了超過2.5萬次RARP術(shù)的泌尿外科醫(yī)生，由他們對初始的文件做出評價，確定了額外的4項技術(shù)，將總數(shù)增加到17個。第三輪是在2017年“倫敦機(jī)器人技術(shù)國際研討會”舉行共識會議之前，每位專家對每一項技術(shù)進(jìn)行了9分制的評分。在共識會議上，每一項技術(shù)都進(jìn)行了討論，并在會議上達(dá)成了共識。最重要的技術(shù)被定義為得分超過5/9的陳述，用于創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合手術(shù)技術(shù)的步驟。在這個過程中，有一項技術(shù)被投票認(rèn)為不屬于促進(jìn)RARP早期控尿的技術(shù)，因此最后形成了1個由16項技術(shù)組合起來的促進(jìn)RARP早期尿控手術(shù)技巧匯總表，并且按照分?jǐn)?shù)高低進(jìn)行了排序(表1)。

表1 各手術(shù)步驟得分、排序及證據(jù)等級

2 對于各個手術(shù)步驟的探討

2.1 前列腺尖部解剖與尿道外括約肌的保留前列腺尖部非?？拷虻劳饫s肌及其供應(yīng)神經(jīng)。仔細(xì)剖離前列腺尖的組織以及避免熱能播散而導(dǎo)致的組織損傷，通常被認(rèn)為可以改善術(shù)后尿控的恢復(fù)[3]。背深靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex，DVC)是附著于兩恥骨前列腺韌帶之間的前列腺尖部。在傳統(tǒng)的開放手術(shù)中，DVC通常在切除之前被結(jié)扎以減少出血。DVC的選擇性縫合結(jié)扎術(shù)(selective suture and ligation，SSL)和Sub-DVC剝離技術(shù)都被當(dāng)作在分離前列腺尖部時對尿道外括約肌的損害降至最低的手術(shù)技巧[11]。

2.2 神經(jīng)血管束(neurovascular bundle，NVB)的保存有研究表明NVB的損傷可能會影響術(shù)后尿控的恢復(fù)，以及保留NVB會使RP后尿控更早地恢復(fù)。KADONO等[13]在術(shù)前、術(shù)后(手術(shù)結(jié)束時)和RARP后1年進(jìn)行的尿動力學(xué)測量結(jié)果表明，非NVB保留組、單側(cè)NVB保留組和雙側(cè)NVB保留組之間的儲尿和排尿功能恢復(fù)模式是相同的，但NVB保留程度越高，RARP后最大尿道閉合壓力(maximum urethral closure pressure,MUCP)的下降幅度越小，功能性尿道長度(functional urethral length，F(xiàn)UL)也越長。REEVES等[8]通過一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)與非NVB保留組相比，NVB保留組術(shù)后6個月的早期尿失控率有所改善。PARK等[14]的研究表明，在有勃起功能障礙的男性患者中保留NVB與提高尿控恢復(fù)率有關(guān)。

2.3 膜部尿道長度保留較長功能長度的膜部尿道已被證實有助于尿控的早期恢復(fù)。目前有多項臨床研究表明術(shù)前、術(shù)后膜部尿道長度(membranous urethra length，MUL)以及術(shù)后MUL的變化能夠影響尿控的恢復(fù)[15]。另外，SCHLOMM等[16]發(fā)表了他們在根治性前列腺切除術(shù)中保留全功能性長度尿道(full functional-length urethra，F(xiàn)FLU)的技術(shù)，結(jié)果顯示，在拔除尿管1周后，使用FFLU技術(shù)的患者比不使用FFLU技術(shù)的患者尿控率高，他們還強(qiáng)調(diào)了保留每一毫米尿道的重要性。MUNGOAN等[5]對術(shù)前MUL和尿控恢復(fù)的薈萃分析中也證實了每增加1mm的MUL與更快的恢復(fù)尿控有關(guān)。

2.4 膀胱尿道吻合的不漏水技術(shù)仔細(xì)分離膀胱頸和尿道是RARP中的膀胱尿道吻合術(shù)的關(guān)鍵一步。吻合不暢會導(dǎo)致尿漏從而發(fā)生尿道纖維化和膀胱頸狹窄。LEE等[6]通過對恥骨后RP中膀胱尿道間斷縫合術(shù)和連續(xù)縫合術(shù)的對比研究，證實了膀胱尿道水密吻合術(shù)在術(shù)后尿控恢復(fù)方面的重要性。尿漏導(dǎo)致的膜部尿道周圍的纖維化往往就是前列腺切除術(shù)后患者短期產(chǎn)生尿失禁的原因。PAPAREL等[17]對RARP術(shù)后的核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)研究中證實術(shù)后膜部尿道周圍纖維化程度高的患者術(shù)后尿控恢復(fù)往往更差。

2.5 膀胱頸口的保留膀胱頸由3層逼尿肌纖維(內(nèi)縱層、中環(huán)層和外縱層)和內(nèi)括約肌組成。膀胱頸保留術(shù)(bladder neck preservation，BNP)的目的是通過分離和解剖尿道前列腺部，并在它穿過前列腺時將其分開，從而保護(hù)膀胱頸口的肌肉纖維。保留膀胱頸技術(shù)的一個關(guān)鍵原則是最小限度地使用單極電灼術(shù)，它會燒焦組織，遮蔽前列腺和膀胱之間的解剖平面。目前比較客觀地測量膀胱頸大小的方法是評估F16硅膠導(dǎo)尿管中充滿1 mL水的氣囊能否從膀胱中抽出。如果不能拔出導(dǎo)尿管，就可以認(rèn)為膀胱頸是值得保留的。NYARANGI-DIX等[18]比較了接受RARP并保留膀胱頸和不保留膀胱頸的男性患者的尿控恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，術(shù)后3、4、12個月BNP組漏尿的重量都比對照組的低。

2.6 性神經(jīng)保留技術(shù)保留RARP中的性神經(jīng)是根治性前列腺切除術(shù)中五連勝的主要目標(biāo)之一。如果因為瘤控的原因一定要切斷性神經(jīng)的話，需要盡量采用前列腺蒂的無熱解剖和剝離，盡量避免對NVB和雙側(cè)神經(jīng)的牽拉或損傷。MICHL等[3]的一項大型回顧性分析研究證實，RARP手術(shù)中，性神經(jīng)保留技術(shù)運(yùn)用的本身比是否最后保留NVB對于早期尿控技術(shù)的恢復(fù)更重要。

2.7 異常脈管系統(tǒng)的保留目前缺乏相關(guān)的研究證實像旁陰動脈(APA)這樣的異常脈管系統(tǒng)在尿失禁中的作用。但是，根據(jù)多位機(jī)器人手術(shù)專家的看法和建議，應(yīng)遵循“請勿傷害”的原則，在可行的情況下予以保留(圖1)。

圖1 視野下的右側(cè)旁陰動脈

2.8 細(xì)致的前列腺尖部解剖技術(shù)在保留神經(jīng)的手術(shù)過程中，仔細(xì)的尖部解剖可以額外保留沿前列腺尖部行走并支配橫紋括約肌的自主神經(jīng)。保留陰部神經(jīng)纖維可能會增加RARP術(shù)后尿控，而與后支持結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)變化無關(guān)。LEI等[19]報道證明，選擇性縫合DVC可使前列腺尖部解剖更細(xì)致，從而避免損傷橫紋括約肌和進(jìn)入括約肌復(fù)合體的自主神經(jīng)纖維。

2.9 前后聯(lián)合重建技術(shù)恥骨前列腺韌帶重新固定于膀胱尿道吻合口的前側(cè)，肌腱弓重新連接至膀胱頸外側(cè)，可恢復(fù)尿道周圍的前支撐結(jié)構(gòu)。TEWARI等在一項回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)RARP相比，接受前路重建的患者的尿控恢復(fù)率更高。當(dāng)它與后路重建相結(jié)合形成所謂的“全解剖重建(total anatomical reconstruction,TAR)”技術(shù)時，效果更好，到目前為止，有3項臨床研究發(fā)現(xiàn)TAR與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)相比，術(shù)后早期尿控恢復(fù)率更高[20]。前后路重建技術(shù)在尿失禁早期恢復(fù)、吻合口密閉、低尿漏發(fā)生率等方面有較好的效果。

2.10 膀胱頸重建的腹側(cè)網(wǎng)球拍技術(shù)POON等[21]根據(jù)是否行網(wǎng)球拍重建術(shù)、膀胱前管重建術(shù)和BNP，把手術(shù)患者分為3組，最后在140名至少隨訪1年的患者中發(fā)現(xiàn)，3組間的1周、4周、3個月、6個月和1年后的尿控率沒有顯著差異。但由于樣本量較小，并不能有效證明重建膀胱頸的網(wǎng)球拍技術(shù)對術(shù)后尿控影響，因此還需要更多臨床研究來證實其對尿控率的關(guān)系。

2.11 支持尿道外括約肌的輔助解剖結(jié)構(gòu)的保留一項用MRI測量膜部尿道角度(angle of the membranous urethra，AMU)的研究顯示前列腺切除術(shù)后大小便失禁患者的AMU明顯增寬[22]。保留支持結(jié)構(gòu)的改進(jìn)手術(shù)技巧還包括Retzius保留技術(shù)和恥骨膀胱復(fù)合體保留技術(shù)。這些技巧的支持者認(rèn)為，這些技術(shù)可以最大限度地保留前列腺周圍神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，從而為早期尿控恢復(fù)保留了支持性結(jié)構(gòu)。

2.12 恥骨韌帶內(nèi)側(cè)的尖部解剖有專家認(rèn)為，恥骨韌帶內(nèi)側(cè)的尖部解剖保留了恥骨神經(jīng)支持，穩(wěn)定了外括約肌復(fù)合體，并有助于將膜部尿道固定到恥骨。目前仍未查找到此類技術(shù)對術(shù)后尿控影響的文獻(xiàn)報道，仍需要更多的實驗驗證。將腹側(cè)懸吊縫線縫到恥骨聯(lián)合骨膜上對RARP術(shù)后尿控的早期恢復(fù)可能有一定幫助，這也是部分機(jī)器人手術(shù)醫(yī)生們的選擇。

2.13 背靜脈復(fù)合體的分割縫合技術(shù)前列腺尖部的解剖和控制DVC的不同方法會影響RARP術(shù)的失血量、切緣陽性和尿控。LEI等[19]研究比較了非熱性DVC分割后選擇性縫合結(jié)扎(DVC-SSL組)和DVC縫合后非熱性分割(SL-DVC組)兩種手術(shù)方法和效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DVC-SSL組手術(shù)時間明顯短于SL-DVC組，但失血量更多，兩組間的腫瘤切緣陽性率無明顯差異。雖然DVC-SSL組的術(shù)后5個月尿控率較SL-DVC組更高，但12個月的尿控率無差異。該研究團(tuán)隊得出結(jié)論，DVC-SSL與SL-DVC相比，可改善早期尿控，縮短手術(shù)時間。

2.14 Retzius方式和DVC保留技術(shù)LIM等[23]在一項傾向匹配的隊列研究中通過比較接受標(biāo)準(zhǔn)RARP和接受Retzius保留的RARP患者術(shù)后尿控情況發(fā)現(xiàn)，4周后尿控恢復(fù)率在接受Retzius保留手術(shù)的患者中顯著更好。另外，JEONG等[11]的前瞻性研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)DVC大小、年齡、輸血和MUL是尿控恢復(fù)的顯著預(yù)測因素。并且,DVC中度增大的患者RP術(shù)后恢復(fù)可控性較快。

2.15 選擇合適尺寸的導(dǎo)管RP術(shù)后尿控和與導(dǎo)管相關(guān)的疼痛是患者關(guān)注的重大問題。STAMM等[12]在一項研究中發(fā)現(xiàn)使用F16和F20尿管的RP術(shù)患者之間的導(dǎo)管疼痛評分和術(shù)后使用阿片類藥物無差異，術(shù)后6周和12周兩組之間的主觀泌尿系統(tǒng)癥狀評分和每天需要的尿墊無差異。由于設(shè)計組的人數(shù)太小，無法證實合適的尺寸對RP術(shù)后尿控恢復(fù)的影響，因此還需要更多的研究來證實，未來的研究可能會調(diào)查術(shù)中精確的吻合口徑測量以及F18導(dǎo)管大小對術(shù)后尿控恢復(fù)的影響。

2.16 保留前列腺后路筋膜TAKENAKA等[21]提出并證實了保留骨盆內(nèi)筋膜可以避免對肛提肌、橫紋括約肌和陰部神經(jīng)分支至橫紋括約肌的損害，對術(shù)后尿控的恢復(fù)有幫助。

3 總 結(jié)

本文介紹了2017年倫敦機(jī)器人技術(shù)國際研討會上利用RAND/UCLA改良法，確認(rèn)的16項促進(jìn)RARP術(shù)后早期尿控恢復(fù)的手術(shù)技巧，并對各種手術(shù)技巧進(jìn)行了簡單介紹。這不僅為外科醫(yī)生提供了可以參考的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟技巧，而且還提供了關(guān)于RARP術(shù)后尿控恢復(fù)步驟的臨床研究線索。

UCLH的泌尿外科機(jī)器人手術(shù)中心是全英國最大的機(jī)器人盆腔手術(shù)中心，它也領(lǐng)銜發(fā)表了改變前列腺癌早期診斷指南的“PRECISION”“PROMISE”等研究。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中心的建立促進(jìn)了泌尿外科單病種中心化的發(fā)展。這非常有利于對于單病種手術(shù)技術(shù)進(jìn)行總結(jié)、驗證和創(chuàng)新探索。

目前我們中國的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在前列腺癌領(lǐng)域的進(jìn)步也非常快，許多專家的手術(shù)技術(shù)也已經(jīng)達(dá)到了世界領(lǐng)先水平。我們尚未發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，中國學(xué)者對于上述的16項技術(shù)大體上是認(rèn)同的，但是中國學(xué)者對于前列腺周圍結(jié)構(gòu)保留相關(guān)技術(shù)的認(rèn)可更勝于對重建技術(shù)的認(rèn)可。在中國近幾年流行的Retzius間隙保留技術(shù)、前列腺周圍結(jié)構(gòu)最大程度保留“VIP”技術(shù)(圖2)、經(jīng)腹膜外單孔、經(jīng)膀胱單孔和經(jīng)會陰單孔技術(shù)等等，也反映了中國學(xué)者在促進(jìn)RARP術(shù)后早期尿控恢復(fù)手術(shù)技巧上的孜孜追求和不斷探索[24]。值得一提的是，隨著三維重建技術(shù)和全息影像技術(shù)的普及和運(yùn)用，RARP手術(shù)中精準(zhǔn)辨認(rèn)前列腺周圍組織結(jié)構(gòu)和膜部尿道復(fù)合體也得到了重視，這為前列腺切除時的結(jié)構(gòu)保留和切除后的結(jié)構(gòu)重建都提供了重要認(rèn)知和技術(shù)保證。

圖2 最大程度前列腺周圍結(jié)構(gòu)保留“VIP”技術(shù)