腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院中的臨床應(yīng)用

王新剛 杜濤峰 朱衛(wèi)東 楊新欣

【摘要】目的：研究腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2020年5月至2021年3月的腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石68例患者的臨床資料、手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥、手術(shù)成功率及結(jié)石清除率。結(jié)果：68名患者在腹腔鏡下成功切除膽囊+膽管探查取石無(wú)中轉(zhuǎn)。平均手術(shù)時(shí)間為（116.57±13.27）.min、術(shù)中出血量為（33.16±7.01）.mL、術(shù)后排期時(shí)間為（18.34±3.39）.h、住院天數(shù)為（8.95±2.43）.d。結(jié)論：腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療膽道結(jié)石安全可行，在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，有普及價(jià)值，有明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。但是基層醫(yī)院還需要沿著學(xué)習(xí)曲線加強(qiáng)學(xué)習(xí)。但是，基層醫(yī)院還需要沿著學(xué)習(xí)曲線加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡技術(shù)；膽道鏡；腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)；膽總管結(jié)石；基層醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】R575.6+2.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2021）14-0033-02

膽囊結(jié)石是消化系統(tǒng)比較常見(jiàn)的疾病，隨著飲食水平和生活習(xí)慣的改變，其世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。膽總管結(jié)石[1-2]可因膽道感染以及膽汁淤積等原因在原位形成，其次是繼發(fā)于膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽道系統(tǒng)結(jié)石中較常見(jiàn)，也比較復(fù)雜的是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。接受膽囊切的患者中10%～20%合并膽總管結(jié)石。即使膽總管結(jié)石是良性膽道疾病，但處理不當(dāng)?shù)脑?，?huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致死亡。2018版內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）診治指南[3]推薦膽總管結(jié)石有無(wú)癥狀均應(yīng)取石治療，手術(shù)或者內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)高或高齡體弱不能耐受手術(shù)刺激，需考慮保守治療。但是目前醫(yī)學(xué)界仍在討論膽總管結(jié)石治療的最佳方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療膽總管結(jié)石的手術(shù)方法從最初的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)發(fā)展為內(nèi)鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。與其他方法相比腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）具有損傷小、醫(yī)療費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)[4]。特別是在縣及縣級(jí)以下基層醫(yī)院，由于醫(yī)療條件和設(shè)備的限制，無(wú)法開(kāi)展內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)時(shí)，LCBDE更具優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該更廣泛得到開(kāi)展和普及。

1？對(duì)象與方法？

1.1.研究對(duì)象

自2020年5月至2021年3月臨洮縣人民醫(yī)院普通外科共收治68例膽總管結(jié)石患者，其中有單純膽總管結(jié)石6例，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石62例；男性38例，女性30例；年齡25～74（50.21±3.46）歲；病程6個(gè)月～5（3.81±0.36）年；膽總管直徑（1.83±0.20） cm；結(jié)石數(shù)量單發(fā)10例，多發(fā)58例；9例有發(fā)熱史，28例有黃疸及肝功能損害表現(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本小組選擇的患者均通過(guò)B型超聲及腹部MR+MRCP檢查明確診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽道腫瘤；（2）梗阻性黃疸病因未明確；（3）有上腹部手術(shù)史；（4）臟器功能不全不能耐受手術(shù)者。

1.2.手術(shù)方法

所有患者接受腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)，手術(shù)采用全麻、頭高腳低、左傾30°。采用腹腔鏡“四孔法”，劍突下穿刺孔略偏右。

探查腹腔，解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈后Hem-o-lock夾閉并切斷，游離膽囊管和膽總管，明確解剖關(guān)系后，用分離鉗從膽囊管根部緊靠膽總管處向上擠壓，盡可能將膽囊管內(nèi)結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，距膽總管約0.5 cm處用Hem-o-lock夾閉，膽囊管遠(yuǎn)端鈦夾夾閉，離斷膽囊管，切除膽囊。將肝臟向上頂起，顯露肝十二指腸韌帶，打開(kāi)膽總管前腹膜，穿刺證實(shí)后探查膽道。在膽總管前壁膽囊管與膽總管交匯處下0.5 cm的無(wú)血管區(qū)[5]， 縱形切開(kāi)1 cm左右。經(jīng)劍突下穿刺孔放入膽道鏡，觀察肝內(nèi)外膽管結(jié)石情況，在膽道鏡下檢查膽總管結(jié)石大小、數(shù)量，選擇器械取出結(jié)石。根據(jù)結(jié)石是否取凈、膽總管內(nèi)徑大小、膽總管下段是否有良性乳頭狹窄，Vater壺腹是否通暢等情況，選取合適型號(hào)T管放入膽總管，確保T管無(wú)折疊后用微喬線間斷縫合，檢查無(wú)膽汁滲漏，放置腹腔引流管于小網(wǎng)膜孔處結(jié)束手術(shù)。

1.3.觀察指標(biāo)

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)）、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)成功率及結(jié)石清除率。

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2？結(jié)果

2.1.患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

患者手術(shù)相關(guān)直指標(biāo)（平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)）情況，見(jiàn)表1。

2.2.患者術(shù)后并發(fā)癥

所有患者術(shù)后無(wú)出血、無(wú)膽漏、無(wú)結(jié)石殘留、無(wú)膽管炎。

2.3.手術(shù)成功率及結(jié)石清除率

68例患者全部在腹腔鏡下順利完成手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)。手術(shù)中膽道鏡的使用率為100%，手術(shù)成功率及結(jié)石清除率均為100%。

2.4.隨訪

隨訪68名患者出院后恢復(fù)良好，術(shù)后4周行膽道造影，無(wú)異常后拔除T管。

3？討論

3.1.適應(yīng)癥及禁忌癥

適應(yīng)癥。膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石；原發(fā)性膽總管結(jié)石；原發(fā)或繼發(fā)性肝內(nèi)I～Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石；B超檢查示膽總管內(nèi)徑>1 cm，既往無(wú)膽道手術(shù)史；肝內(nèi)外膽管無(wú)狹窄；膽總管內(nèi)徑< 0.8cm屬于相對(duì)手術(shù)指征[6]。

禁忌癥。腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連；肝內(nèi)外膽管明顯狹窄需手術(shù)解除；有膽囊癌或膽管癌；肝硬化門靜脈高壓及凝血機(jī)制障礙。

3.2.外科治療方法

膽總管結(jié)石治療方法多樣，但沒(méi)有任何一種術(shù)式被認(rèn)為有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。外科治療從最開(kāi)始的開(kāi)腹手術(shù)[7]、腹腔鏡手術(shù)逐漸發(fā)展到腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石、腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石、腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡內(nèi)鏡治療以及腹腔鏡聯(lián)合激光碎石技術(shù)，這足以證明，在特定的臨床情況下，每種手術(shù)都有自己的價(jià)值。

4？討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的疾病之一， 目前在全世界絕大多數(shù)醫(yī)院中，術(shù)前ERCP+LC是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方法。隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)損傷小、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、費(fèi)用少[8]等特點(diǎn)逐漸顯現(xiàn)。腹腔鏡結(jié)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石是腹腔鏡外科醫(yī)生優(yōu)先選擇的手術(shù)方法。這種手術(shù)的損傷比較小，手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)變得更清楚了，對(duì)血管的損傷減少了，同時(shí)減輕了對(duì)胃腸的刺激?；颊叩奶弁锤忻黠@減輕，術(shù)后可早期下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有效縮短住院時(shí)間，并且明顯降低了術(shù)后膽漏、 切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率[9]。這是一種具有明顯優(yōu)勢(shì)技術(shù)，應(yīng)在臨床中得到廣泛應(yīng)用。但是這個(gè)手術(shù)在實(shí)際操作中存在著同樣的不足之處，有研究表明[10]，在實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療時(shí)，會(huì)因?yàn)楦鞣N原因而轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)、損傷大、患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，但任何一種手術(shù)都無(wú)法完全替代開(kāi)腹手術(shù)，一旦發(fā)生一些不可控制的情況，包括膽道變異、難以控制的嚴(yán)重出血等，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)則是明智的選擇。

如上所述，由于基層醫(yī)院的條件、人才和設(shè)備的限制，很多基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展十二指腸鏡下的內(nèi)鏡治療，高膽總管結(jié)石發(fā)病率又很高。特別是在農(nóng)村貧困地區(qū)，選擇哪種手術(shù)方法治療既有利于患者恢復(fù)，又經(jīng)濟(jì)實(shí)用，常常是外科醫(yī)師頭痛的事情。臨洮縣人民醫(yī)院自2020年4月份以來(lái)采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療膽總管結(jié)石取得了滿意的效果。這種手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，既經(jīng)濟(jì)又實(shí)用，并且在基層醫(yī)院就能達(dá)到上級(jí)醫(yī)院的微創(chuàng)治療效果。值得在基層醫(yī)院廣泛推廣，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。由于腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)器械和術(shù)者要求較高，因此術(shù)者必須具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，尤其是具有熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)以及膽道鏡操作技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Qin A，Wu J，Qiao Z，et al. Comparison on the Efficacy of Three Duct Closure Methods after Laparoscopic Common Bile Duct Explorationfor Choledocholithi-asis[J].MedSciMonit，2019（25）：9770-9775.

[2] Williams E，Beckingham I，El Sayed G，et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones（CBDS）[J].Gut，2017，66（5）：765-782.

[3] 李鵬，王擁軍，王文海.ERCP診治指南（2018版）[J]，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（11）：71-102.

[4] 周勇，劉金剛.腹腔鏡膽道探查術(shù)與膽胰腸結(jié)合部損傷[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，33（5）：368-369.

[5] 黃雄，熊蘇娥，熊剛強(qiáng)，等，腹腔鏡膽總管探查術(shù)64例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)雜志，2008（12）：264-165.

[6] 李良標(biāo)，章根友，楊琎.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)51例體會(huì)[J].腹部外科，2012（25）：190.

[7] Deng Y，Tian HW，He LJ，et al.Can T-tube drainage bereplaced by primary suture technique in laparoscopic common bile duct exploration？ A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Langenbecks Arch Surg，2020，10（1）：1435-2443.

[8] 溫軍業(yè)，楊月卿，胡湧渤，等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管探查取石的效果研究[J].河北醫(yī)藥，2020，42（9）：1336-1339.

[9] 王海剛，黎輝，柯利等.LCBDE并一期縫合治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（3）179-182.

[10] 張敏杰，樊永強(qiáng)，董勝利.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)困難因素分析及臨床對(duì)策[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（2）：125-129.