基于子午流注的PSD和PSA護(hù)理研究

王濤，韓曉江，高利德

（商洛學(xué)院 健康管理學(xué)院，陜西商洛 726000）

我國(guó)腦卒中每年發(fā)病人數(shù)超620萬(wàn)，發(fā)病率高達(dá)11.4%，已成為首位致死原因，對(duì)人民的健康產(chǎn)生了巨大的威脅[1]。在繁多的并發(fā)癥后遺癥中，卒中后情感障礙具有患病率高、漏診率高、不易察覺(jué)、自殺風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3的卒中生存者患有早發(fā)型或遲發(fā)型卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）， 發(fā) 病 率 高 達(dá)34%，在卒中后1個(gè)月至2年間，PSD患病率約20%～72%，PSD可發(fā)生于卒中后每個(gè)階段[2]。而卒中后焦慮（Post-stroke anxiety，PSA）常與 PSD相伴而生，反復(fù)的情緒低落、活動(dòng)機(jī)能減退、思維遲滯等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量。重者產(chǎn)生自殺念頭，危及生命安全，給家庭、個(gè)人帶來(lái)了沉重的心理創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前PSD與PSA的治療包括選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、氟哌噻噸美利曲辛片等藥物治療，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、高壓氧艙治療、針灸治療等物理治療[3]，不同治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。隨著整合醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，心理療法、認(rèn)知行為療法等基于患者個(gè)體差異的疾病個(gè)性化療法逐漸成為研究熱點(diǎn)，醫(yī)-護(hù)-患合力對(duì)疾病進(jìn)行綜合管理已被逐漸重視。

子午流注是“人與天地相應(yīng)”的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，認(rèn)為人體功能活動(dòng)、病理變化受自然界氣候變化、時(shí)日等影響而呈現(xiàn)一定的規(guī)律[4]。根據(jù)以上規(guī)律，因時(shí)施治，可以獲得較佳療效。在治療過(guò)程中，護(hù)士作為與患者密切接觸者，可以隨時(shí)觀察患者病情變化，能夠敏銳地察覺(jué)患者情緒異常，采取積極有效的前瞻性干預(yù)措施防治疾病發(fā)展。本研究基于中醫(yī)學(xué)的子午流注理論，通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，依據(jù)人體臟腑經(jīng)絡(luò)代謝特點(diǎn)施予并觀察時(shí)間護(hù)理干預(yù)模式對(duì)PSD和PSA的干預(yù)效果。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選2019年6月～2020年4月就診于西安市某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的符合PSA和PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.1 PSA診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》[5]中有關(guān)焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，同時(shí)滿(mǎn)足以下條件者，可診斷為PSA。

1）卒中（經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦卒中，病程2周以上）。

2）主要表現(xiàn)為無(wú)故的擔(dān)心，或伴隨有諸如肌肉緊張和運(yùn)動(dòng)不安顯著的植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3）焦慮癥主要癥狀是總感到精神緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、眩暈和上腹不適，而驚恐障礙的基本特征是在任何不特定的情境或場(chǎng)景下，都有可能反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重焦慮（驚恐）。

1.1.2 PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[6]，同時(shí)滿(mǎn)足以下條件的患者，可診斷為PSD。

1）持續(xù)一周以上經(jīng)常發(fā)生的情緒低落或?qū)θ粘Ｉ顔适d趣，同時(shí)具備以下任意兩項(xiàng)癥狀：無(wú)原因的持續(xù)疲乏感；精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；自我評(píng)價(jià)過(guò)低，可達(dá)妄想程度；缺乏決斷力，聯(lián)想困難；反復(fù)出現(xiàn)有自殺企圖/行為；睡眠障礙；食欲不振。

2）癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其它重要功能方面的損害。

3）既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。

4）排除某種物質(zhì)（如藥物、毒品、酒精等）或其它軀體疾病引起的精神障礙（如障礙伴抑郁心境）。

5）排除其它重大生活事件引起精神障礙（如離、喪）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，年齡應(yīng)為45～80歲；既往無(wú)精神障礙病史；生命體征較為平穩(wěn)，有較為正常的表述溝通能力；自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。同時(shí)符合上述4項(xiàng)者，方可入選。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

老年性癡呆、有精神病史患者；近一個(gè)月有抗抑郁、抗焦慮藥物攝入史的患者；患者在開(kāi)始參與本實(shí)驗(yàn)前就被確診為重度抑郁癥或焦慮癥；有嚴(yán)重心、肝、腎損害者；依從性差，正在參與其他臨床實(shí)驗(yàn)的患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

服用其他禁止使用且影響療效判斷的藥品；治療依從性差或資料不全者。

2 研究方法

2.1 隨機(jī)化分組

根據(jù)就診順序?qū)⒎夏X卒中后抑郁焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)的90例患者進(jìn)行編號(hào)1～90，將編號(hào)輸入SPSS21.0軟件，系統(tǒng)自動(dòng)生成一組隨機(jī)數(shù)字，生成隨機(jī)數(shù)字分配表，將90例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各45例。

2.2 干預(yù)模式

對(duì)照組：患者接受常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理、情緒安撫、健康宣教等，護(hù)理干預(yù)時(shí)間未做特別規(guī)定。

實(shí)驗(yàn)組：根據(jù)子午流注二十四時(shí)歸屬理論，借氣血灌注，盛衰開(kāi)闔，在人體經(jīng)脈臟腑生理代謝旺盛時(shí)段，實(shí)施擇時(shí)服藥進(jìn)食、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理等護(hù)理干預(yù)[7]。具體如下：1）服藥：辰時(shí)（7:00～9:00）胃經(jīng)旺，有利于消化；午時(shí)（11:00～13:00）心經(jīng)處在旺盛狀態(tài)，有利于驅(qū)邪外出；戌時(shí)（19:00～21:00）心包經(jīng)旺，心火生胃土，有利于消化。2）神經(jīng)功能恢復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練在病情穩(wěn)定后早期開(kāi)始，包括肢體的被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言能力以及記憶能力。確定在辰時(shí)（7:00～9:00）和申時(shí)（15:00～17:00）進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。辰時(shí)胃經(jīng)旺有利于消化，申時(shí)膀胱經(jīng)旺有利于瀉掉小腸下注的水液及周身的“火氣”。3）心理護(hù)理：為病人提供情感宣泄的條件，鼓勵(lì)其用語(yǔ)言或非語(yǔ)言形式表達(dá)感情，幫助病人認(rèn)識(shí)自身?yè)碛械馁Y源，并且促進(jìn)病人和親屬朋友的情感交流，全面提供心理支持。以人文主義認(rèn)知行為系統(tǒng)治療貫穿護(hù)理全過(guò)程，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，選擇在心包經(jīng)旺的戌時(shí)（19:00～21:00）開(kāi)展。

2.3 實(shí)驗(yàn)時(shí)間

患者確診PSD和PSA當(dāng)天始，持續(xù)護(hù)理干預(yù)4周。

2.4 評(píng)價(jià)工具

應(yīng)用zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）和zung氏抑郁自評(píng)量表（SDS）[7]，在確診當(dāng)天和確診后4周分別進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1和表2。

表1 SAS和SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果與分析

3.1 病例納入

如表3所示，共納入符合條件的PSA和PSD患者90例，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各45例，其中對(duì)照組1例患者因自行口服黛力新影響護(hù)理效果判定而剔除；實(shí)驗(yàn)組1例患者在治療2周時(shí)因發(fā)生進(jìn)展性卒中而脫落，最終納入分析病例88例。

表3 病例納入情況

3.2 一般資料分析

如表4所示，對(duì)照組納入病例中男性21例，女性23例，年齡為47～77歲；實(shí)驗(yàn)組患者男24例，女20例，年齡為51～76歲。經(jīng)卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，兩組在性別、文化程度方面構(gòu)成均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。在被試者年齡構(gòu)成上，實(shí)驗(yàn)組人員年齡為70.08±7.94歲，對(duì)照組人員年齡為 69.72±8.64 歲，P 值為 0.586＞0.05，無(wú)顯著差異。

表4 兩組患者的一般資料比較

3.3 兩組患者的治愈率比較

如表5所示，實(shí)驗(yàn)組總有效人數(shù)39人，有效率達(dá)88.6%，對(duì)照組總有效人數(shù)31人，有效率70.4%，實(shí)驗(yàn)組多于對(duì)照組8人。通過(guò)子午流注二十四時(shí)歸屬理論護(hù)理的患者有顯著成效人數(shù)為25人，遠(yuǎn)大于對(duì)照組的14人，而且常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組無(wú)效患者13人大于實(shí)驗(yàn)組的5人，采用t檢驗(yàn)，兩組采取護(hù)理措施后患者治愈率有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.003<0.05），表明采取基于子午流注二十四時(shí)歸屬理論護(hù)理干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組治療效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組。

表5 兩組患者的治愈率比較

3.4 兩組護(hù)理干預(yù)前后的SAS和SDS評(píng)分比較

如表6所示，兩組患者在接受不同護(hù)理干預(yù)后，SAS和SDS評(píng)分均明顯下降，采用子午流注二十四時(shí)歸屬理論護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組SAS評(píng)分下降了31.00±0.12分，而對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理只下降了23.58±0.58分，兩組在護(hù)理前P值為0.438＞0.05，無(wú)顯著差異性，經(jīng)過(guò)不同的護(hù)理干預(yù)后，P值為0.021＜0.05，具有顯著差異性，表明子午流注二十四時(shí)歸屬理論的護(hù)理方式對(duì)降低SAS評(píng)分更有效。經(jīng)不同的護(hù)理干預(yù)模式干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組患者的SDS評(píng)分下降了29.04±1.03分，而對(duì)照組下降了 22.42±1.09分，兩組在護(hù)理前P值為0.264＞0.05，無(wú)顯著差異，采取不同的護(hù)理干預(yù)措施后，P值為0.018＜0.05，具有顯著差異性，表明子午流注二十四時(shí)歸屬理論的護(hù)理方式對(duì)降低SDS評(píng)分更有效。

表6 兩組患者的SAS和SDS評(píng)分比較

4 結(jié)論與討論

本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組采用子午流注二十四時(shí)歸屬理論護(hù)理干預(yù)模式，將患者服藥、神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理的時(shí)間按照胃經(jīng)、心經(jīng)、心包經(jīng)、膀胱經(jīng)旺盛時(shí)間進(jìn)行安排。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)子午流注二十四時(shí)歸屬理論護(hù)理的患者有效治愈率達(dá)88.6%，高于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組有效治愈率（70.4%）。兩組患者護(hù)理干預(yù)4周后SAS和SDS評(píng)分均明顯下降，實(shí)驗(yàn)組SAS評(píng)分（31.00±0.12分）下降幅度大于對(duì)照組（23.58±0.58分）， 實(shí)驗(yàn)組SDS評(píng)分（29.04±1.03分）下降幅度大于對(duì)照組（22.42±1.09分），并且護(hù)理后兩組患者均具有顯著差異性（P<0.05）。說(shuō)明基于子午流注二十四時(shí)歸屬理論時(shí)間護(hù)理干預(yù)模式較常規(guī)護(hù)理模式，對(duì)提高PSD和PSA治療效果、縮短病程更有意義。

卒中患者面臨的神經(jīng)功能損害、生活水平下降、家庭和社會(huì)地位降低等問(wèn)題，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒障礙，影響卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，增加卒中復(fù)發(fā)、死亡、認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，阻礙疾病恢復(fù)[8-9]。因此，作為卒中后恢復(fù)和二級(jí)預(yù)防的重要干預(yù)靶點(diǎn)，且護(hù)士與卒中患者密切接觸，能夠及時(shí)地察覺(jué)患者的心理活動(dòng)和社會(huì)行為，因此，優(yōu)化PSD和PSA的護(hù)理干預(yù)模式顯得尤為重要。

目前，常規(guī)護(hù)理已很難滿(mǎn)足特定病人個(gè)性化需求，而現(xiàn)代時(shí)間生物學(xué)證明，人體生命現(xiàn)象、生命活動(dòng)具有一定節(jié)律，與子午流注的治病思想不謀而合[10]。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，子午流注二十四時(shí)歸屬理論時(shí)間護(hù)理干預(yù)模式的科學(xué)性及有效性，且具有經(jīng)濟(jì)成本低，可操作性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。