急診科護(hù)士在不良事件中成為第二受害者心理體驗的質(zhì)性研究

賈亞南 柴宇霞 裴理輝 賈英嵐 張欣欣

患者安全一直是全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度關(guān)注的話題。隨著醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性的增加，不良事件的發(fā)生也逐漸增加[1-2]。急診科收治的急危重癥患者較多，患者病情急、變化快，需要護(hù)士有較強(qiáng)應(yīng)急反應(yīng)能力，護(hù)士在工作過程中難免會發(fā)生護(hù)理安全不良事件。在不良事件發(fā)生后，醫(yī)院管理者多關(guān)注患者及家屬的受傷害程度，卻很少關(guān)注護(hù)士在發(fā)生不良事件后的心理狀況。2000年，Wu[3]將在患者安全事件中受到負(fù)面影響的醫(yī)護(hù)人員定義為第二受害者，2009年，Scott等[4]提出第二受害者是指提供醫(yī)療服務(wù)的人員在非預(yù)期的醫(yī)療差錯或患者相關(guān)損傷中經(jīng)歷身心創(chuàng)傷，成為受害者之一。目前，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對第二受害者的關(guān)注不足[5]，管理者在發(fā)生不良事件后多關(guān)注事件發(fā)生的原因、優(yōu)先滿足患者及家屬的需求，但對第二受害者缺乏有效的支持系統(tǒng)，導(dǎo)致第二受害者出現(xiàn)負(fù)性情緒，容易導(dǎo)致職業(yè)倦怠、隱性缺勤行為的發(fā)生，繼而危及患者的安全[6-7]。本研究采用質(zhì)性研究的方法對急診科發(fā)生不良事件的第二受害者進(jìn)行深度訪談，深度剖析護(hù)士在經(jīng)歷不良事件后的內(nèi)心真實體驗和心理感受，為護(hù)理管理者采用有效的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年6月，采用便利抽樣法選取筆者所在醫(yī)院急診科發(fā)生護(hù)理安全(不良)事件的急診科護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：急診科在職的正式職工；近1年內(nèi)發(fā)生過護(hù)理安全(不良)事件；語言組織及表達(dá)能力正常；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者。為了使信息量最大化，本研究盡量在性別、文化程度、職稱、層級、護(hù)理安全(不良)事件類別、患者預(yù)后等方面擴(kuò)大樣本的異質(zhì)性。本研究以訪談信息資料達(dá)到飽和，不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。最終本研究共納入14名研究對象。對每位研究對象進(jìn)行編號，依次為A1-A14。研究對象的一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以半結(jié)構(gòu)式、深入訪談法，對14名研究對象進(jìn)行一對一、面對面的訪談。訪談地點(diǎn)選擇在環(huán)境安靜的護(hù)理示教室進(jìn)行。訪談開始前，研究者向受訪者介紹本研究的目的、方法和意義，獲得受訪者同意后對其訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音和現(xiàn)場筆錄。每名研究對象的訪談時間為30～45 min。在訪談過程中，研究者盡量不打斷受訪者，仔細(xì)觀察受訪者的神態(tài)、表情，并做好記錄。在訪談結(jié)束時與受訪者核對。

1.2.2 訪談提綱的設(shè)計

根據(jù)研究目的設(shè)計訪談提綱。在正式訪談前對2名受訪者進(jìn)行預(yù)實驗，根據(jù)預(yù)實驗的結(jié)果對訪談提綱出現(xiàn)的問題進(jìn)行修改，最后確定訪談提綱。提綱內(nèi)容：(1)當(dāng)您知道發(fā)生不良事件時，您的第一反應(yīng)是什么？(2)事件發(fā)生后，科室及醫(yī)院采取了哪些措施？對您有什么影響？(3)不良事件發(fā)生后對您的工作及生活產(chǎn)生了什么影響？(4)事件已經(jīng)過去一段時間，您現(xiàn)在的心理狀態(tài)怎么樣？(5)結(jié)合您的情況，您覺得在醫(yī)院或科室在管理及制度上有哪些需要改進(jìn)的地方？

1.2.3 資料整理與分析

資料的整理與分析同時進(jìn)行。訪談結(jié)束當(dāng)天由同一名研究者將錄音內(nèi)容、現(xiàn)場筆錄和研究者觀察到的信息轉(zhuǎn)錄成書面文字。并采用Colaizzi 7步分析法進(jìn)行資料分析[8]：(1)及時整理并仔細(xì)閱讀訪談資料，做好記錄；(2)分析出有意義的訪談資料；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)提煉匯集成主題；(5)寫出詳盡、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)；(7)有疑問及時向參與者求證。

1.2.4 質(zhì)量控制

本次訪談由1名具有全日制研究生學(xué)歷的研究者進(jìn)行。訪談前，由1名博士對研究者進(jìn)行有關(guān)訪談過程、技巧、注意事項等方面的培訓(xùn)， 并對訪談提綱進(jìn)行斟酌。訪談結(jié)束后，由訪談?wù)邔ξ谋具M(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并將觀察到的神態(tài)、表情等進(jìn)行備注，在轉(zhuǎn)錄完成后返回受訪者處，由受訪者核實內(nèi)容是否屬實有無偏差。由2名具有研究生學(xué)歷的研究者分別對轉(zhuǎn)錄的文字進(jìn)行閱讀、分析、編碼、提取主題，之后將兩者的主題進(jìn)行比較分析，咨詢另一位博士學(xué)歷的研究者，最終確定本研究的主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：事件初始期的心理反應(yīng)

2.1.1 害怕、恐懼

當(dāng)?shù)诙芎φ咭庾R到護(hù)理安全(不良)事件發(fā)生時，第一時間都會產(chǎn)生害怕、恐懼的心理。A3：“我當(dāng)時一下子腦子就蒙了……特別特別害怕，手控制不住地抖……該咋辦，我腦子當(dāng)時一片空白?！盇11：“我當(dāng)時害怕極了，怕她吃了這藥對她有副反應(yīng)，她家屬情緒也很激動，都害怕她出事，我還怕家屬揪著我不放……萬一她出事了，我這一輩子就毀了?！盇9：“看到患者在地上躺著，我一下子就傻掉了，腦子里想他會不會死掉，腦子有沒有出血，我該怎么辦，護(hù)士長會不會責(zé)罰我……我現(xiàn)在腦子里還會時不時的出現(xiàn)當(dāng)時的情景”。

2.1.2 后悔、自責(zé)

第二受害者除產(chǎn)生害怕、恐懼等負(fù)性情緒，往往還會伴有后悔與自責(zé)。A4：“我一直都特別自責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)找我談話的時候我就說是我的責(zé)任，我沒有核對仔細(xì)，如果當(dāng)時我仔細(xì)認(rèn)真的核對一下，就不會把標(biāo)本弄錯了”。A5：“當(dāng)時對患者也感到非常愧疚，不敢想象后果。覺得這個錯誤自己也不能原諒自己……我還是感覺對不起患者，每次去她病房進(jìn)行操作時我都覺得可愧疚、可對不起她。”A6：“我當(dāng)時就蒙了，我知道我錯了，但是也晚了，我當(dāng)時打(針)之前要是再看一看，停個幾秒鐘想一下，就不是那樣子的結(jié)果了，我當(dāng)時真是腸子都悔青了”。

2.1.3 委屈

在本研究中，部分第二受害者在護(hù)理安全(不良)事件發(fā)生后，會覺得委屈，認(rèn)為護(hù)理安全(不良)事件的發(fā)生，是自己也無法控制的。A2：“我真覺得我很倒霉，我在交班的時候就和家屬說了，這個患者是個精神分裂癥，要多加看管，不能外出，結(jié)果他家屬就帶著他出去了，出去在樓下摔倒了，我能怎么辦，晚上就我們兩個護(hù)士值班，我也不能24 h看著他?！盇1：“他回來的時候我就和他說，他帶著這個尿管會有些不舒服，但是稍微忍一下，下午就可以拔掉了，還和他家屬也說了，剛說完沒一會兒，他就給拔了，他又不是很煩躁，我又不能把他約束起來，他(精神)都正常，我也不能一直看著他，我還有那么多患者要管……出事后，領(lǐng)導(dǎo)還說我宣教做的不到位，我還能怎樣，我該說的我都給他和他家屬說了呀”。

2.2 主題2：事件平復(fù)期的反應(yīng)

2.2.1 自我否認(rèn)

護(hù)理安全(不良)事件發(fā)生給第二受害者的生理、心理和職業(yè)等造成不同程度的影響。在本研究中，有8名護(hù)士對自己的職業(yè)和工作能力產(chǎn)生質(zhì)疑、自我否認(rèn)。A7：“這之后很長一段時間，我都想辭職，我覺得我不適合干(護(hù)士)?！盇11：“發(fā)生這個事后大概有1、2個月我可不想上班，就覺得不想干了，上班也怕面對同事，怕同事在背后說我，還怕面對領(lǐng)導(dǎo)，看見領(lǐng)導(dǎo)就不敢說話，看見護(hù)士長就躲著她?！盇3：“我總是想為什么出錯的是我，我怎么那么粗心，我都懷疑自己的工作能力是不是有問題……俺們領(lǐng)導(dǎo)也說為什么別的班上都不出事，為什么就你班上出事……我當(dāng)時真是想死的心都有”。

2.2.2 情境性緊張

第二受害者在事件發(fā)生后的很長一段時間內(nèi)，還是會對當(dāng)時的場景記憶猶新。A9：“我現(xiàn)在腦子里還會時不時的出現(xiàn)當(dāng)時的情景……我一進(jìn)2房間，我就會想起他，我就想他現(xiàn)在怎么樣，骨折好了沒，會不會有后遺癥？”A3：“之后一旦有患者輸血時，莫名就會心跳加快、不知所措……核對一遍后再核對一遍，總怕再出錯”。

2.2.3 強(qiáng)迫行為

第二受害者在安全事件發(fā)生后會出現(xiàn)多次檢查、核對等強(qiáng)迫行為。A8：“那件事情發(fā)生后，我再也不相信同事說的這個患者皮膚沒事之類的話，我接班的時候每一個重病患者都要看仔細(xì)，屁股都會扒著看一下，這樣才放心。”A11：“我現(xiàn)在給患者發(fā)藥，我都要反復(fù)核對好幾次，我看完之后還要讓患者或者他自己的家屬對著發(fā)藥單再看一遍，確定是他的藥，我再給他”。A14：“我總是很擔(dān)心因為我的行為會給患者帶來一定(壞)的影響，所以我現(xiàn)在給患者換液體或者做任何操作的時候我像是有強(qiáng)迫癥似得，每次都要核對好幾遍，總是怕出錯”。

2.3 主題3：作為第二受害者的期望

2.3.1 希望得到家人、同事、領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心

患者安全事件發(fā)生后，護(hù)士雖然可能是過錯方，但仍希望能夠得到家人、同事、領(lǐng)導(dǎo)的支持，而不是一味地追究責(zé)任。第二受害者在得到家人、同事、領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心后，能夠更快的從負(fù)性情緒中走出來。A10：“那天下班回家，我就很郁悶，我老公看我不開心，問我，我就把事情和他說了，我還怕他說我，結(jié)果，反而他晚上還給我做了頓好吃的，害怕我難受，那幾天一直寬我的心?！盇8：“我們科有個姐下班后給我打電話安慰我，給我講她剛上班時候的事情，當(dāng)時就覺得特別暖，現(xiàn)在我和姐的關(guān)系都特別好，我有什么事情都會和她講”。A3：“我知道這件事情是我的錯，我也一直很難受，但是讓我更難受的是俺們領(lǐng)導(dǎo)對我的態(tài)度……雖然沒有罰我錢，但是護(hù)士長說讓我好好反思一下為什么別的班上都不出事，就我班上出事……我當(dāng)時真的是太忙了，好幾個人圍著我讓換藥，我一慌把血給弄錯的……我就是希望出事后領(lǐng)導(dǎo)能體諒一下我”。

2.3.2 提升自身專業(yè)素養(yǎng)

在本研究中，有11名受訪者表示事后有自我反思過程，并希望通過學(xué)習(xí)專業(yè)知識和臨床操作技能提升自身專業(yè)素養(yǎng)，以減少不良事件的發(fā)生。A6：“在內(nèi)心里，我也進(jìn)行了反省。我就是覺得當(dāng)時還是自己的臨床經(jīng)驗不是太豐富，理論和操作實踐不扎實，以前領(lǐng)導(dǎo)也說過操作要多學(xué)習(xí)，有什么不會的話要多干、多上手，現(xiàn)在就覺得這樣做事很有必要?，F(xiàn)在我休息的時候會看看書、也會看看醫(yī)院發(fā)的視頻，多學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)……自己的責(zé)任心在這件事情中也加強(qiáng)了?！盇11：“我現(xiàn)在對我們科常用藥的作用、用法、劑量、副反應(yīng)等掌握的特別清楚，我們不經(jīng)常用的藥我也會問醫(yī)生，現(xiàn)在給患者發(fā)藥的時候我把藥物的作用啥的介紹的特別清楚，患者聽了也很開心，覺得我知道的可多，可信任我……”

2.3.3 希望管理者完善流程及制度

第二受害者在進(jìn)行自我反思的同時，也會對現(xiàn)有的管理流程及制度進(jìn)行思考，以便更好的保證患者的安全。A3：“我知道這件事是我的錯，但是可能管理上也需要思考一下，雖然我們有輸血制度，但是我一個人管那么多患者，大家都忙得不停，沒人幫你，所以忙中肯定會出錯……”A2：“這件事發(fā)生后，領(lǐng)導(dǎo)覺得是我巡視不到位，宣教不到位，可是該宣教的我都說了，巡視我也是2 h巡視1次，按制度我沒有錯呀，科室也沒有固定的流程，針對這樣的患者(精神疾病患者)我該怎么宣教，而且我也不可能啥也不干就看著他吧……我覺得科室得制定制度明確這類特殊患者怎么進(jìn)行護(hù)理，怎么看護(hù)……”

3 討論

3.1 第二受害者的身心健康需要得到關(guān)注

急診科工作特點(diǎn)具有復(fù)雜性、多變性，收治的患者病情急、危重、復(fù)雜、不可預(yù)見，導(dǎo)致護(hù)士工作壓力大、隨機(jī)性大[9]，護(hù)士需要有較強(qiáng)的處事能力、應(yīng)變能力和過硬的專業(yè)技術(shù)水平，但在工作過程中仍不可避免的會發(fā)生護(hù)理安全(不良)事件。不良事件發(fā)生后，事件本身和事件的處理方式會對患者和醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生重要的影響[10]。Waterman等[11]研究表明，不良事件發(fā)生后61%的醫(yī)護(hù)人員會產(chǎn)生對未來錯誤的焦慮，44%的人員會喪失自信，42%的人員發(fā)生睡眠障礙。Tamburri[12]研究認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員作為第二受害者，常常會出現(xiàn)生理、心理、情緒等創(chuàng)傷，造成精神和身體癥狀的雙重困擾。在本研究中，護(hù)理安全(不良)事件發(fā)生后，護(hù)士會出現(xiàn)害怕、恐懼、后悔、自責(zé)、委屈、質(zhì)疑、自我否認(rèn)、反復(fù)回想、情境性緊張、強(qiáng)迫行為等負(fù)性體驗，這種負(fù)性體驗可維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年。研究[13]顯示，我國醫(yī)院護(hù)理工作人員普遍存在一些心理和生理疾病。急診科護(hù)士長期處于高應(yīng)激與緊張的工作中，在發(fā)生不良事件后，如若未能及時調(diào)整心理狀況，護(hù)士很容易成為焦慮、抑郁等的高發(fā)人群，長期以往不僅影響護(hù)士自身身心健康，護(hù)士在工作的過程中，還會出現(xiàn)職業(yè)緊張、職業(yè)倦怠、隱性缺勤等行為，從而影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。Nie等[14]研究顯示，在一些三甲醫(yī)院患者和醫(yī)護(hù)人員的配比嚴(yán)重失衡，是導(dǎo)致第二受害者的比例居高不下的原因。因此，護(hù)士管理者應(yīng)關(guān)注急診科護(hù)士在護(hù)理安全(不良)事件中成為第二受害者的心理體驗，及時提供專業(yè)的心理疏導(dǎo)和組織支持，減輕護(hù)士的心理壓力，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.2 建立有效的支持系統(tǒng)

研究[14]表明，患者的安全問題是無法完全避免的，與護(hù)患比例失調(diào)、 沒有有效的防護(hù)系統(tǒng)等有關(guān)。在發(fā)生不良事件后，不是所有的護(hù)士均能得到足夠的支持和理解[15]，組織支持的程度越低，第二受害者的創(chuàng)傷體驗、離職意向越高。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院已實施無懲罰性不良事件上報制度，鼓勵護(hù)士及時上報不良事件，但在訪談中發(fā)現(xiàn)，即便醫(yī)院實施無懲罰性上報制度，但是當(dāng)護(hù)士發(fā)生不良事件后，部分科室仍會對護(hù)士進(jìn)行批評、指責(zé)、檢討等。在本研究中，第二受害者希望在發(fā)生護(hù)理安全(不良)事件后能夠得到家人、同事和領(lǐng)導(dǎo)的支持。有研究[16-17]報道，國外醫(yī)院已建立醫(yī)學(xué)誘導(dǎo)創(chuàng)傷支持服務(wù)中心、“減輕第二受害者影響”在線項目等，為第二受害者提供及時、可行的幫助與支持[18]。目前，國內(nèi)尚未建立有效支持系統(tǒng)的報道，護(hù)士在經(jīng)歷不良事件后作為第二受害者心理承擔(dān)著巨大的壓力，但得到的組織支持較低[19]，護(hù)理管理者應(yīng)該提高對第二受害者的認(rèn)識，并提高全體醫(yī)護(hù)人員對第二受害者的認(rèn)知，為第二受害者提供支持而不是指責(zé)和處罰，此外應(yīng)完善各種流程及規(guī)章制度，加強(qiáng)人力資源配置，建立多學(xué)科合作[6]，為第二受害者提供專業(yè)的組織支持和心理指導(dǎo)等有效的支持系統(tǒng)，促進(jìn)護(hù)理工作者的身心健康，從而改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全。