移動(dòng)醫(yī)療在老年慢性病管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

張宜佳 劉芳麗 韓金錢(qián) 王 玲 李秀珍

目前，我國(guó)老齡化進(jìn)程正在加速。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，我國(guó)60歲及以上人口為26 402萬(wàn)人[1]，老年人口比重持續(xù)上升。而伴隨著工業(yè)化進(jìn)程加快，生活方式的巨大變化，慢性病人群也逐漸增多，我國(guó)65歲及以上老年人慢性病患病率達(dá)64.5%[2]。這造成老年慢性病人群的醫(yī)療服務(wù)需求增加，也使得其管理難度提高。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”計(jì)劃逐漸提升至我國(guó)國(guó)家戰(zhàn)略層面，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生并且逐漸發(fā)展。移動(dòng)醫(yī)療是指基于移動(dòng)通信技術(shù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)以及信息[3]，如各種醫(yī)療健康類(lèi)手機(jī)APP、微信公眾號(hào)等。與傳統(tǒng)醫(yī)療方式相比，移動(dòng)醫(yī)療在利用互聯(lián)網(wǎng)等通信技術(shù)的基礎(chǔ)上，可以實(shí)現(xiàn)跨時(shí)間、跨地域、跨距離的溝通，有效打破信息壁壘，促進(jìn)信息傳遞和共享，優(yōu)化醫(yī)療資源成本，滿足了人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求[4]。近年來(lái)，移動(dòng)醫(yī)療逐漸應(yīng)用于老年慢性病管理的領(lǐng)域，并且取得了良好的效果。本文綜述了移動(dòng)醫(yī)療在老年慢性病疾病管理中的應(yīng)用情況，旨在促進(jìn)移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)在老年慢性病管理中的開(kāi)發(fā)和推廣。

1 移動(dòng)醫(yī)療概念及發(fā)展

1.1 概念

2005年，外國(guó)學(xué)者首次提出“M-Health”概念，將其解釋為醫(yī)療領(lǐng)域中的新興移動(dòng)通信技術(shù)[5]。WHO將移動(dòng)醫(yī)療定義為通過(guò)移動(dòng)設(shè)備，如手機(jī)、患者監(jiān)護(hù)設(shè)備、掌上電腦等，進(jìn)行醫(yī)療和健康管理，為公共衛(wèi)生實(shí)踐提供支持[6]。移動(dòng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的主要服務(wù)模式，是電子醫(yī)療的分支[7]。2011年，我國(guó)學(xué)者首次引入了“移動(dòng)醫(yī)療”的相關(guān)定義[8]，將其應(yīng)用于健康管理領(lǐng)域。

1.2 發(fā)展

國(guó)外關(guān)于移動(dòng)醫(yī)療的研究起步較早，早在20世紀(jì)70年代末，美國(guó)已將移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于太空中宇航員生理參數(shù)的監(jiān)測(cè)[9]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于健康管理[10-11]、健康促進(jìn)[12]、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)[13]等領(lǐng)域。例如，DASH Mobile、BPMAP均具有監(jiān)測(cè)、記錄生命體征的功能；美國(guó)Well Doc糖尿病管家系統(tǒng)可以幫助患者監(jiān)測(cè)血糖指數(shù)，傳遞醫(yī)療建議；Wellness Diary可用于肥胖人群日常生活管理；Micro His可以輔助醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療診斷。目前，西方國(guó)家已形成以大學(xué)為基地的研究中心，例如加利福尼亞大學(xué)的三星-UCSF數(shù)字醫(yī)療創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室，華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心研究所。通過(guò)文獻(xiàn)檢索可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)外學(xué)者近幾年對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療的研究重點(diǎn)在于：對(duì)特定疾病的控制管理，對(duì)現(xiàn)有技術(shù)評(píng)價(jià)模型的建立，對(duì)現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)行改良研究[14]。

我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療發(fā)展起步晚，但發(fā)展迅速。其中較為著名的移動(dòng)醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)代表有中科院的生物醫(yī)學(xué)信息技術(shù)中心，其致力于研發(fā)移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，如生命體征監(jiān)測(cè)儀、微型心電采集儀；清華大學(xué)信息技術(shù)研究所，該單位核心成果是“移動(dòng)醫(yī)療與健康云平臺(tái)”系列產(chǎn)品；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在基于手機(jī)的物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)方面取得了眾多成果[15]。目前，我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療大致提供了以下7個(gè)服務(wù)[16]：(1)提供疾病信息與健康教育；(2)線上掛號(hào)；(3)醫(yī)療專業(yè)人士信息與培訓(xùn)支持；(4)疾病與癥狀追蹤；(5)遠(yuǎn)程監(jiān)控患者健康狀況；(6)診斷、治療支持；(7)醫(yī)患溝通。其涉及范圍廣，可有效協(xié)助患者診治與康復(fù)。研究[17]表明，我國(guó)慢性病管理重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)化為從關(guān)注疾病到關(guān)注危險(xiǎn)因素，從個(gè)體干預(yù)到群體干預(yù)。同時(shí)，移動(dòng)醫(yī)療在慢性病的控制與治療中具有高效用、低成本的優(yōu)勢(shì)[18]，這使得其有廣大的發(fā)展空間。由此表明，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)信息傳播的醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)信息共享、便捷高效的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式是必然結(jié)果。

2 移動(dòng)醫(yī)療在老年慢性病管理中應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療可行性

據(jù)2016年美國(guó)皮尤研究中心的調(diào)查[19]顯示，中國(guó)國(guó)民智能手機(jī)擁有率達(dá)到58%，40歲及以上手機(jī)網(wǎng)民群體占比25%左右。微信平臺(tái)報(bào)告顯示，微信使用用戶中，中老年用戶已經(jīng)達(dá)到5 000萬(wàn)以上，并且有逐年上漲的趨勢(shì)。在傳統(tǒng)印象中，老年人對(duì)于新技術(shù)的學(xué)習(xí)常采用消極態(tài)度。有研究[20]發(fā)現(xiàn)年齡與技術(shù)使用熟練程度是負(fù)相關(guān)的。老年人的身體機(jī)能下降，運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)能力衰退，影響其接納新技術(shù)的能力[21]。但是，同時(shí)研究[22]表明即使是沒(méi)有移動(dòng)醫(yī)療使用經(jīng)驗(yàn)的老年人，在照顧者、朋友、醫(yī)療人員的幫助指導(dǎo)下，尤其是在醫(yī)療人員的支持下，也能使用移動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。在Forman等[23]的研究中，老年患者雖然因?yàn)槟挲g原因而對(duì)于使用移動(dòng)醫(yī)療信心不足，但經(jīng)過(guò)指導(dǎo)后，超過(guò)80%以上的老年患者表示使用并沒(méi)有明顯的困難。莫秀婷等[24]的研究顯示老年人雖然會(huì)對(duì)新技術(shù)產(chǎn)生一定的焦慮，但是并不排斥移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)，也不影響其使用意圖，但需在使用過(guò)程中加以指導(dǎo)以消除緊張感。可見(jiàn)，老年人可以運(yùn)用移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行疾病管理，在老年慢性病患者中推廣移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)是可行的。

2.2 應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療必要性

世界衛(wèi)生組織提出不良的生活方式是導(dǎo)致慢性病發(fā)生的主要且可干預(yù)因素[25]，且慢性病具有病程長(zhǎng)、病情遷延不愈等特點(diǎn)，所以在院內(nèi)治療干預(yù)的基礎(chǔ)上，患者仍需進(jìn)行長(zhǎng)期的院外管理。老年人普遍存在同時(shí)或相繼患有兩種以及以上慢性疾病的現(xiàn)象，使老年群體成為醫(yī)療服務(wù)利用的高頻次人群[26]。這就需要醫(yī)護(hù)工作者提高效率，提供更加簡(jiǎn)潔、高效的管理手段幫助老年慢性病患者進(jìn)行健康管理。而移動(dòng)醫(yī)療可以將醫(yī)療基礎(chǔ)信息進(jìn)行整合與共享，讓有限的資源惠及更多的患者，有效實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人健康的全面管理[27]，這迎合老年慢性病管理的特點(diǎn)。因此，為了提高老年慢性病患者的健康管理水平，有必要在老年患者中普及移動(dòng)醫(yī)療，以滿足其健康需求。但需求與發(fā)展不成正比，目前專為老年慢性病患者開(kāi)發(fā)的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)仍然較少，缺乏合適的服務(wù)體系，缺乏針對(duì)性，老年人群仍處于邊緣人群。

2.3 應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療意愿

當(dāng)前，我國(guó)老年人移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)APP知曉率和使用率低，總體情況不容樂(lè)觀，并且研究者認(rèn)為該現(xiàn)象與目前尚未有專業(yè)權(quán)威的渠道向其推廣有關(guān)[28-29]。王苑蓉等[30]調(diào)查了老年患者對(duì)于“天下醫(yī)生”移動(dòng)醫(yī)療類(lèi)健康A(chǔ)PP的使用意愿，發(fā)現(xiàn)老年患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的使用率并不高，老年群體在移動(dòng)醫(yī)療中仍屬于邊緣受眾。李瑞芬等[31]的研究結(jié)果顯示，蘭州市老年人對(duì)健康監(jiān)護(hù)可穿戴設(shè)備知曉率僅為41.6%。微信平臺(tái)的運(yùn)用是我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療的一個(gè)主要形式。我國(guó)學(xué)者對(duì)老年糖尿病患者的微信平臺(tái)使用意愿進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)半數(shù)的老年患者對(duì)于通過(guò)微信平臺(tái)可以進(jìn)行糖尿病自我管理表示知曉，但僅有32.5%老年患者親身體驗(yàn)使用過(guò)糖尿病相關(guān)微信平臺(tái)[32-33]。上海市超過(guò)一半的中心城區(qū)老年慢性病患者使用微信，可熟練運(yùn)用微信的大部分功能，且有較強(qiáng)的通過(guò)微信進(jìn)行醫(yī)患交流的意愿，但是同時(shí)僅有約20%的患者曾通過(guò)微信與醫(yī)生交流過(guò)，約50%的患者曾通過(guò)微信與病友交流[34]。因此，如何提高老年患者移動(dòng)醫(yī)療使用率仍是目前需要解決的主要問(wèn)題。

3 移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于老年慢性病管理的主要形式

3.1 微信

微信是一款支持單人、多人參與的跨平臺(tái)通訊工具?？梢酝ㄟ^(guò)手機(jī)網(wǎng)絡(luò)向他人發(fā)送語(yǔ)音、圖片、視頻與文字等信息。其正在不斷積極的推進(jìn)移動(dòng)醫(yī)療戰(zhàn)略服務(wù)工作，目前全國(guó)范圍內(nèi)已經(jīng)有超過(guò)1 200家醫(yī)院接入了以微信為平臺(tái)的騰訊“智慧醫(yī)療”解決方案，另有近100家醫(yī)院可通過(guò)微信為患者提供全流程醫(yī)療服務(wù)，包括掛號(hào)、取藥到后期健康信息的監(jiān)測(cè)。目前，微信在老年慢性病患者中運(yùn)用的最主要途徑是對(duì)其進(jìn)行健康教育、健康信息傳遞，從而有針對(duì)性地提高其自我管理能力。陳志雄等[35]對(duì)老年初發(fā)糖尿病患者進(jìn)行基于手機(jī)微信的健康管理模式，干預(yù)方法為建立控制小組群，固定的醫(yī)生每周發(fā)布相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者面臨的問(wèn)題和亟待處理的疑惑進(jìn)行解答，患者每周發(fā)送5～10次血糖、血壓等監(jiān)測(cè)結(jié)果，管理醫(yī)生根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案，改變用藥，持續(xù)6個(gè)月。干預(yù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，通過(guò)與普通門(mén)診管理模式對(duì)比，該模式更好的改變了患者的生活方式，促進(jìn)患者疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)，提升患者的自我管理能力。在老年慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用微信健康教育助手，同樣也提升了患者對(duì)疾病的認(rèn)知[36]。

3.2 智能手機(jī)APP

目前，智能手機(jī)APP軟件多而不精，但是功能體現(xiàn)多樣化。Tortonda等[37]將移動(dòng)應(yīng)用程序運(yùn)用于初級(jí)醫(yī)療保健，測(cè)量了老年患者的衰弱程度。Mira等[38]針對(duì)服用多種藥物的老年慢性病患者設(shè)計(jì)了一款藥物自我管理應(yīng)用程序，該程序可以將藥物的用法、用量、不良反應(yīng)、用藥目的等轉(zhuǎn)換為語(yǔ)音，結(jié)果顯示該應(yīng)用程序可有效提高患者的服藥依從性，有助于減少漏服、錯(cuò)服率。呂曉燕[39]以老年糖尿病患者需求和偏好為中心建立移動(dòng)醫(yī)療APP，該APP功能包括糖尿病知識(shí)學(xué)習(xí)、在線醫(yī)患互動(dòng)、血糖記錄、用藥助手、血糖報(bào)告等功能，并且基于此APP對(duì)空巢老年患者進(jìn)行院外管理，結(jié)果表明移動(dòng)醫(yī)療APP可能是改善老年糖尿病血糖水平以及自我管理行為的有利工具，在未來(lái)的干預(yù)中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于老年患者的使用培訓(xùn)。趙振華等[40]同樣將移動(dòng)醫(yī)療APP運(yùn)用于社區(qū)老年糖尿病患者的管理中，干預(yù)后，患者的血糖水平降低，有利于糖尿病控制。由此可見(jiàn)，對(duì)于老年慢性病患者移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)APP的開(kāi)發(fā)多集中于健康知識(shí)宣教、醫(yī)護(hù)溝通、提醒、用藥查看、健康監(jiān)測(cè)等方面。

3.3 可穿戴移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備

國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展意見(jiàn)》(2018年)中，鼓勵(lì)民眾利用可穿戴醫(yī)療設(shè)備獲取生命體征數(shù)據(jù)?？纱┐麽t(yī)療設(shè)備是指可以直接穿戴在身上的便攜式醫(yī)療或健康電子設(shè)備，將傳感器、醫(yī)療芯片、電路設(shè)計(jì)等技術(shù)運(yùn)用于日常服飾中，如手表、眼鏡，在軟件支持下感知、記錄、分析、調(diào)控、干預(yù)甚至治療疾病或維護(hù)健康。通過(guò)人體佩戴方式實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)健康體征，包括血壓、血糖、心率等[41]。可穿戴設(shè)備在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域主要應(yīng)用于健康監(jiān)測(cè)、疾病治療、遠(yuǎn)程康復(fù)等方面。Mena等[42]利用自行設(shè)計(jì)的無(wú)線心電信號(hào)采集傳感器研發(fā)了一款可穿戴心電監(jiān)護(hù)儀，與自主設(shè)計(jì)的智能手機(jī)應(yīng)用程序一起使用，可有效對(duì)老年心血管病患者心拍進(jìn)行分類(lèi)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟異常情況從而進(jìn)行疾病管理。何慧云[43]設(shè)計(jì)了老年高血壓病患者家用健康監(jiān)測(cè)產(chǎn)品，有利于老年高血壓患者了解自身血壓波動(dòng)情況，控制疾病，為患者提供健康智能生活環(huán)境。任庭葦[44]利用藍(lán)牙運(yùn)動(dòng)手環(huán)采集老年糖尿病以及高血壓患者的心率、血壓、每日步行數(shù)、步行距離、睡眠時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員基于此對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)建議，以促進(jìn)其行為運(yùn)動(dòng)的改變，培養(yǎng)良好的生活方式。

4 移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于老年慢性病管理中存在的問(wèn)題

4.1 移動(dòng)醫(yī)療缺乏針對(duì)性

據(jù)2019年3月Quest Mobile研究院發(fā)布《銀發(fā)人群洞察報(bào)告》顯示，老年人月均打開(kāi)APP數(shù)量為15個(gè)[45]。老年人對(duì)于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)接受程度逐漸提高。但目前專為老年患者開(kāi)發(fā)的移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)仍然較少，缺乏合適服務(wù)體系，針對(duì)此問(wèn)題，研發(fā)企業(yè)應(yīng)重視針對(duì)該群體的需求進(jìn)行業(yè)務(wù)的發(fā)展。

如今隨著老齡化進(jìn)程的加速，也使得醫(yī)療成本在不斷增加，一些移動(dòng)可穿戴設(shè)備價(jià)格昂貴，對(duì)于低收入的老年人口來(lái)說(shuō)難以接受，在農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)推廣更是困難。所以應(yīng)大力開(kāi)展針對(duì)移動(dòng)醫(yī)療的關(guān)于成本與效益的研究，降低醫(yī)療服務(wù)的成本，最大化其效益產(chǎn)出。

4.2 用戶接受度低

國(guó)內(nèi)調(diào)查[46]顯示，老年患者對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療的了解程度不高，未能激發(fā)起其強(qiáng)烈使用的意愿。這與移動(dòng)醫(yī)療的推廣有一定關(guān)系，老年群體傾向于接受人際間的傳播交流方式，更依賴于電視、收音機(jī)、報(bào)紙等傳統(tǒng)傳媒的信息傳播。提高老年患者對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療的接受程度，需要加強(qiáng)其媒體傳播推廣力度。同樣的，專業(yè)權(quán)威人士的信任與推薦也會(huì)改變老年人群的態(tài)度、接受度。

4.3 隱私安全隱患

在大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能日益蓬勃的時(shí)代，隱私泄露問(wèn)題逐漸突顯?；颊呙媾R隱私被泄露的危險(xiǎn)。在使用一些移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)中，其移動(dòng)電話、地理位置、疾病診斷、檢查結(jié)果等大量隱私數(shù)據(jù)上傳至互聯(lián)網(wǎng)。患者在信息化時(shí)代中可以簡(jiǎn)便醫(yī)療就診服務(wù)，但是卻受到其困擾。尤其部分老年患者不重視隱私保護(hù)，這使得其安全受到威脅。企業(yè)、醫(yī)院、社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)的系統(tǒng)保護(hù)力度，慎重對(duì)信息進(jìn)行操作處理。我國(guó)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療的監(jiān)管力度，明確監(jiān)管主體，完善監(jiān)管辦法，將其納入監(jiān)管體系。最后增強(qiáng)老年患者的自我隱私保護(hù)意識(shí)非常重要。老年群體對(duì)于新興事物了解不足，易輕信網(wǎng)站等的宣傳，對(duì)于自我的隱私保護(hù)力度不強(qiáng),必須讓其知曉使用中的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)安全意識(shí)。

5 小結(jié)

移動(dòng)醫(yī)療是傳統(tǒng)醫(yī)療發(fā)展的重要方向。我國(guó)老齡人口眾多，移動(dòng)醫(yī)療前景廣闊，其在疾病管理中優(yōu)勢(shì)突出，但是我國(guó)老年患者目前對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療使用度不高。針對(duì)老年慢性病患者，移動(dòng)醫(yī)療仍在推廣前進(jìn)階段。作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式改革，各領(lǐng)域技術(shù)人員應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新，國(guó)家相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)立法。促進(jìn)移動(dòng)醫(yī)療在老年慢性病患者疾病管理中的推廣應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)療改革發(fā)展。