現(xiàn)場(chǎng)管理在消毒供應(yīng)中心質(zhì)量控制中的應(yīng)用

丁麗娜 李漫春 詹 朦 王俊鋒 耿軍輝 姚卓婭

現(xiàn)場(chǎng)管理(on site management，OSM)是對(duì)工作區(qū)域進(jìn)行合理有效的梳理、組織、控制和審核，進(jìn)而創(chuàng)建安全高效、整齊有序的工作環(huán)境，建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，并運(yùn)用高科技手段來(lái)規(guī)范流程的執(zhí)行，協(xié)助在標(biāo)準(zhǔn)制定后進(jìn)行維護(hù)并持續(xù)改進(jìn)[1]。OSM已成功應(yīng)用于手術(shù)室及口腔科的質(zhì)量管理路徑[2-3]。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(central sterile supply department，CSSD)是醫(yī)院內(nèi)承擔(dān)所有可復(fù)用醫(yī)療器械再處理的部門(mén)[4]，是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門(mén)，其工作質(zhì)量直接關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量及患者生命安全。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心具有工作環(huán)節(jié)多，再處理器械物品種類(lèi)繁多且數(shù)量大的特點(diǎn)，加之器械物品混放、儀器設(shè)備及包裝材料隨處亂放、辦公物品標(biāo)識(shí)不清、效期耗材未有序放置等現(xiàn)象，導(dǎo)致物品拿取時(shí)間長(zhǎng)、工作效率低下及資源浪費(fèi)[5]，時(shí)有缺陷事件發(fā)生。隨著CSSD集中化進(jìn)程的加快和高、精、尖手術(shù)器械的不斷增多，如何有效保證其工作質(zhì)量是困擾國(guó)內(nèi)外消毒供應(yīng)專(zhuān)業(yè)人員的一大難題。2020年筆者所在醫(yī)院將OSM應(yīng)用于醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院CSSD負(fù)責(zé)全院手術(shù)器械的再處理過(guò)程及無(wú)菌物品的發(fā)放，共有工作人員108名，其中71名護(hù)士、6名消毒員、29名技術(shù)工人和2名保潔員。在71名護(hù)士中，男性6名，女性65名；本科學(xué)歷68名，研究生3名；主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師38名，護(hù)師21名，護(hù)士10名。實(shí)施OSM前后，科室護(hù)理人員無(wú)人員調(diào)動(dòng)。

1.2 方法

2019年1-12月，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心采用常規(guī)管理模式進(jìn)行管理。即護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的區(qū)域負(fù)責(zé)制，物品分類(lèi)擺放，質(zhì)控小組每周檢查各崗位工作質(zhì)量，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度在科內(nèi)進(jìn)行質(zhì)控工作匯報(bào)。2020年1-12月，采用OSM進(jìn)行管理。具體如下。

1.2.1 成立現(xiàn)場(chǎng)管理實(shí)施小組

成立現(xiàn)場(chǎng)管理實(shí)施小組，對(duì)消毒供應(yīng)中心的人員、空間、物品、設(shè)備、信息、廢物六大資源進(jìn)行梳理分析、整理歸類(lèi)、存放與維護(hù)，最終形成規(guī)范化管理。小組成員包括1名CSSD科主任、1名科護(hù)士長(zhǎng)及7名專(zhuān)科小組組長(zhǎng)?？浦魅螕?dān)任現(xiàn)場(chǎng)管理的總負(fù)責(zé)，包括方案的擬定和評(píng)價(jià)等。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)管理活動(dòng)的實(shí)施、檢查和評(píng)價(jià)等，各專(zhuān)科小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織具體實(shí)施。

1.2.2 實(shí)施OSM

1.2.2.1 空間管理

CSSD的布局分為工作區(qū)和輔助區(qū)。根據(jù)具體功能進(jìn)行梳理，工作區(qū)共梳理出常規(guī)器械回收區(qū)、手術(shù)器械回收區(qū)、腔鏡器械清洗區(qū)、眼科精密器械清洗區(qū)等17個(gè)功能區(qū)域，輔助區(qū)共梳理出庫(kù)房、辦公室、會(huì)議室等10個(gè)功能區(qū)域。根據(jù)工作特點(diǎn)對(duì)功能區(qū)域進(jìn)行合理規(guī)劃，設(shè)備及物品定位放置，建立各功能區(qū)管理制度，制作各空間定置圖，包括空間名稱(chēng)、平面圖、實(shí)景圖、管理規(guī)定、責(zé)任人、督導(dǎo)人等要素。制定CSSD空間管理標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任人負(fù)責(zé)相應(yīng)功能區(qū)域的環(huán)境維護(hù)，每日對(duì)其進(jìn)行自查分析，營(yíng)造干凈整潔的工作環(huán)境。制作統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)、溫馨提示、空間定置圖及物品布局圖，張貼于各功能區(qū)域醒目位置。

1.2.2.2 物品管理

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)管理的原則[1]，對(duì)科室內(nèi)所有物品進(jìn)行梳理，按照各區(qū)域的功能類(lèi)別和物品的使用頻率，確定是否為必需物品，將高頻使用物品放置在工作區(qū)域備用，需要的物品隨手可取，不需要的可以隨時(shí)轉(zhuǎn)換；使用頻率較低的物品進(jìn)行整理收納；對(duì)于廢棄物、現(xiàn)場(chǎng)不需要之物等給予及時(shí)清除。對(duì)規(guī)整的物品做好以下管理。(1)效期管理。根據(jù)目視管理法的“定位、定品、定量”三定原則[6]、“易見(jiàn)、易取、易還”三易原則對(duì)效期物品進(jìn)行歸類(lèi)整理[7]，確定物品存放的三元素：名稱(chēng)、最高和最低存量以及取用方式(上進(jìn)下出、左進(jìn)右出、前進(jìn)后出)。(2)桌面采用“一套工具”原則。桌面只留必需物品，如打印機(jī)、掃碼槍、膠帶切割機(jī)等，用定位貼精準(zhǔn)定位，避免隨意挪動(dòng)，桌面物品用后及時(shí)歸位。(3)物件整理。遵循上輕下重和易取易放的原則，對(duì)于較小的物品(如縫針、刀片、硅膠保護(hù)套等)應(yīng)用置物盒存放于抽屜或柜子內(nèi)，較重的物品放置于層架下層。按物品用途同類(lèi)放置，存放柜或架統(tǒng)一編號(hào)，并繪制物品放置布局圖。對(duì)于環(huán)氧乙烷氣罐等危險(xiǎn)化學(xué)品用黃色防爆柜存放，并進(jìn)行使用登記。鑰匙用顏色分區(qū)置于鑰匙柜內(nèi)保存。對(duì)所有物品建立臺(tái)賬，每周盤(pán)點(diǎn)，專(zhuān)人負(fù)責(zé)清點(diǎn)及補(bǔ)充。(4)色彩管理。對(duì)工作服、工作鞋、清潔工具、包裝材料用顏色區(qū)分，符合潔污分開(kāi)的要求。

1.2.2.3 設(shè)備管理

對(duì)CSSD所有設(shè)備進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將其分為辦公設(shè)備、清洗消毒設(shè)備、滅菌設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備、消防設(shè)備、照明設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備、其他共8類(lèi)。清洗消毒等工作設(shè)備根據(jù)功能定位放置，有序編號(hào)，標(biāo)識(shí)清晰，增設(shè)可視化設(shè)備狀態(tài)，并采用色彩管理[8]，如正常運(yùn)行為綠色，故障為紅色等。制作規(guī)范的技術(shù)操作指引，圖文并茂，張貼于設(shè)備旁。照明、空調(diào)設(shè)備，根據(jù)分區(qū)標(biāo)識(shí)，精準(zhǔn)控制。消防設(shè)備嚴(yán)禁遮擋，定期查驗(yàn)，保證隨時(shí)可用。線路環(huán)形捆扎，并以色彩區(qū)分。

1.2.2.4 信息管理

污染手術(shù)器械回收時(shí)使用條形碼錄入信息，工作人員自動(dòng)打印包裝條碼，滅菌前再次錄入信息；消毒后，在手術(shù)患者使用前掃描患者手腕帶信息和手術(shù)器械包外標(biāo)識(shí)，確認(rèn)無(wú)誤后方可使用，實(shí)現(xiàn)了從手術(shù)器械的回收、分類(lèi)、消毒、包裝、儲(chǔ)存、發(fā)放至手術(shù)患者的使用全流程閉環(huán)式管理。對(duì)于容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)，增加信息提示功能，特別是包裝環(huán)節(jié)，在工作人員打印包裝條碼前，計(jì)算機(jī)會(huì)再次出現(xiàn)器械包明細(xì)，核對(duì)無(wú)誤后確認(rèn)打印。

1.2.2.5 廢物管理

CSSD廢物分為生活垃圾和醫(yī)療廢物，分類(lèi)收集。垃圾桶定位放置，粘貼圖文并茂的“文明告知”，明確清理時(shí)間段與責(zé)任人。將使用過(guò)的壓力蒸汽滅菌測(cè)試包內(nèi)的紙，進(jìn)行廢物利用，制作成手術(shù)器械標(biāo)記卡、剪刀保護(hù)套及貼心記事卡，充分利用有限資源。

1.2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

現(xiàn)場(chǎng)管理實(shí)施小組組長(zhǎng)每2周檢查督導(dǎo)各功能區(qū)域管理情況，科主任不定期抽查現(xiàn)場(chǎng)管理效果。同時(shí)，小組組長(zhǎng)不定期抽查、抓拍，通過(guò)微信群發(fā)布工作亮點(diǎn)及存在問(wèn)題，督促其持續(xù)整改，反饋整改效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 現(xiàn)場(chǎng)管理質(zhì)量評(píng)分

管理方案實(shí)施前和實(shí)施后，由醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)管理督導(dǎo)小組參考現(xiàn)場(chǎng)管理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)每月對(duì)消毒供應(yīng)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理質(zhì)量評(píng)分。總分100分，內(nèi)容共包括10個(gè)維度，52個(gè)條目，分別為人員管理(3個(gè)條目)、空間管理(4個(gè)條目)、物品管理(10個(gè)條目)、設(shè)備管理(5個(gè)條目)、信息管理(6個(gè)條目)、廢物管理(5個(gè)條目)、維護(hù)管理(6個(gè)條目)、加分項(xiàng)(5個(gè)條目)、課件展示(4個(gè)條目)、流程制訂(4個(gè)條目)。總評(píng)分為各維度之和，70分及以上為合格，評(píng)分越高表明現(xiàn)場(chǎng)管理質(zhì)量越好。

1.3.2 CSSD手術(shù)器械包缺陷發(fā)生情況

科室質(zhì)控小組每月抽取5個(gè)種類(lèi)(臨床診療器械包、常規(guī)手術(shù)器械包、腔鏡手術(shù)器械包、外來(lái)手術(shù)器械包、眼科精密器械包)的手術(shù)器械包進(jìn)行檢查，2019年和2020年分別抽取600個(gè)手術(shù)器械包(含5個(gè)種類(lèi))，統(tǒng)計(jì)管理方案實(shí)施前和實(shí)施后發(fā)生缺陷的手術(shù)器械包個(gè)數(shù)。

1.3.3 護(hù)士正確拿取物品的時(shí)間

實(shí)施前后統(tǒng)計(jì)科室30名護(hù)士至庫(kù)房拿取5種指定物品(3M化學(xué)指示卡、呼吸管路套、外來(lái)器械標(biāo)識(shí)、過(guò)氧化氫生物指示劑、BD測(cè)試包)的平均時(shí)間，比較實(shí)施前后護(hù)士正確拿取物品的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后現(xiàn)場(chǎng)管理質(zhì)量評(píng)分比較

OSM實(shí)施后，消毒供應(yīng)中心的現(xiàn)場(chǎng)管理質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均明顯高于實(shí)施前。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施前后現(xiàn)場(chǎng)管理質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.2 實(shí)施前后發(fā)生手術(shù)器械包缺陷包情況比較

實(shí)施前發(fā)生缺陷的手術(shù)器械包共35個(gè)，實(shí)施后發(fā)生缺陷的手術(shù)器械包減少至17個(gè)，2者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.513，P=0.012)。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施前后發(fā)生手術(shù)器械包缺陷情況比較 (個(gè))

2.3 實(shí)施前后護(hù)士正確拿取物品的時(shí)間比較

實(shí)施后護(hù)士正確拿取物品的時(shí)間為(15.60±2.74)s，短于實(shí)施前的(35.63±3.42)s，2者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.030，P<0.001)。

3 討論

OSM強(qiáng)調(diào)采用科學(xué)的方法、標(biāo)準(zhǔn)和制度，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、檢查和督導(dǎo)[9]，能規(guī)范工作流程，提高工作效率，保證醫(yī)院高效有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.1 OSM可提高工作效率

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用OSM后，護(hù)士正確拿取物品時(shí)間明顯短于實(shí)施前。究其原因可能為實(shí)施前區(qū)域物品擺放不合理，進(jìn)出庫(kù)房頻率較高、存放柜無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)與布局圖、物品查找困難，耗時(shí)耗力。實(shí)施質(zhì)量管理后，工作現(xiàn)場(chǎng)各區(qū)域空間合理規(guī)劃，所有物品科學(xué)歸類(lèi)，同類(lèi)分區(qū)放置，張貼醒目標(biāo)識(shí)便于識(shí)記；上輕下重便于取用；明確定位避免混亂，用后及時(shí)歸位；并繪制物品存放布局圖，一目了然，使物品精準(zhǔn)拿取，避免盲目尋找，有效縮短拿取物品的時(shí)間，提高工作效率。

3.2 OSM提高了CSSD工作質(zhì)量

工作質(zhì)量是CSSD管理的核心。梁愛(ài)群等[10]將現(xiàn)場(chǎng)管理應(yīng)用于手術(shù)室，能顯著提升其工作質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施OSM后CSSD發(fā)生手術(shù)器械包缺陷個(gè)數(shù)少于實(shí)施前。究其原因?yàn)閷?shí)施OSM后，對(duì)物品分類(lèi)放置，建立精密類(lèi)、管腔類(lèi)等特殊手術(shù)器械的標(biāo)準(zhǔn)化處置流程并張貼于醒目位置，對(duì)易混淆物品進(jìn)行色彩管理，以警示工作人員，減少差錯(cuò)的發(fā)生。同時(shí)，建立CSSD查對(duì)制度，強(qiáng)化員工的主動(dòng)核查意識(shí)和責(zé)任感，使查對(duì)制度內(nèi)化于心，嚴(yán)格落實(shí)。此外，CSSD建立從回收至患者使用全流程閉環(huán)式管理，實(shí)現(xiàn)可復(fù)用醫(yī)療器械的可追溯，對(duì)重要環(huán)節(jié)增加提示功能，用信息化手段保證工作質(zhì)量。護(hù)士長(zhǎng)和現(xiàn)場(chǎng)管理實(shí)施小組定期對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行督查，從而使CSSD質(zhì)量管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及精細(xì)化。

綜上所述，通過(guò)OSM實(shí)現(xiàn)了物品管理規(guī)范化、設(shè)備管理精細(xì)化、信息管理特色化，將安全文化融入CSSD重要工作環(huán)節(jié)，將色彩管理融入醫(yī)院感染控制并持續(xù)改進(jìn)，形成了科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的工作流程，有助于提高工作效率，改善CSSD工作質(zhì)量。