量化評估早期四級康復(fù)訓(xùn)練對機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響

楊 凱 盧瑞杰 張 倩

墜積性肺炎是機(jī)械輔助呼吸常見的并發(fā)癥之一，主要是由于長期臥床導(dǎo)致肺低垂部位、積聚分泌物，同時(shí)機(jī)械通氣增加了外界病原菌侵入機(jī)會，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、肺部感染癥狀，加重患者病情，甚至進(jìn)一步威脅患者生命安全[1]，目前已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)面臨的難題之一。臨床上除了嚴(yán)格、合理的使用抗生素外，護(hù)理康復(fù)同樣對降低墜積性肺炎有重要意義。早期四級康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者的不同意識狀態(tài)(從患者存在意識障礙到意識清醒狀態(tài))、結(jié)合患者病情及心肺功能為患者制定個(gè)體化、漸進(jìn)性的康復(fù)方案[2]。量化評估是通過應(yīng)用量化工具對患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確評估，并根據(jù)量化評估結(jié)果制定、實(shí)施差異的護(hù)理干預(yù)[3]。本研究將量化評估早期四級康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于機(jī)械通氣患者中，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2020年1-9月筆者所在醫(yī)院收治的148例機(jī)械通氣患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間≥14 d；機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d；格拉斯哥評分(Glasgow coma scale，GCS)[4]≤8分；符合機(jī)械通氣適應(yīng)證[5]；患者或直系親屬簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在重癥肌無力等影響呼吸功能及四肢運(yùn)動(dòng)障礙的患者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并血液凝固異常、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；合并精神行為異?；蛘J(rèn)知障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各74例。觀察組，男性47例，女性27例，年齡18～77歲，平均年齡(59.34±5.34)歲；體質(zhì)指數(shù)≥25.0 kg/m212例，18.5～<25.0 kg/m220例，<18.5 kg/m242例；GCS評分≤3分33例，4～8分41例；機(jī)械通氣原因?yàn)槁宰枞苑渭膊?7例，急性呼吸衰竭13例，肺部感染29例，其他5例。對照組，男性51例，女性23例，年齡18～76歲，平均年齡(60.52±5.53)歲；體質(zhì)指數(shù)≥25.0 kg/m211例，18.5～<25.0 kg/m218例，<18.5 kg/m245例；GCS評分≤3分29例，4～8分45例；機(jī)械通氣原因?yàn)槁宰枞苑渭膊?3例，急性呼吸衰竭10例，肺部感染33例，其他8例。治療過程中，觀察組死亡1例，對照組死亡5例，予以剔除，最終納入142例，觀察組73例，對照組69例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會討論通過。

1.2 研究方法

監(jiān)測患者生命體征，定期評估，復(fù)查血細(xì)胞分析、血?dú)夥治龅认嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充營養(yǎng)、抗感染、鎮(zhèn)靜等對癥支持治療措施。對照組給予常規(guī)護(hù)理措施，即將患者床頭抬高30°、監(jiān)測生命體征、定時(shí)翻身拍背、必要時(shí)吸痰等，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，調(diào)整抗生素使用量。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予量化評估的早期四級康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 建立康復(fù)訓(xùn)練小組

小組包括2名高級職稱醫(yī)師、2名康復(fù)師、6名高年資護(hù)理人員(包括1名護(hù)士長)，醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者病情進(jìn)行評估，并給予相應(yīng)的處理措施；康復(fù)師負(fù)責(zé)對護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)動(dòng)作、康復(fù)方法的培訓(xùn)；護(hù)理人員負(fù)責(zé)在康復(fù)師指導(dǎo)下對患者進(jìn)行具體康復(fù)護(hù)理的實(shí)施。

1.2.2 量化評估的早期四級康復(fù)訓(xùn)練

在患者入住重癥監(jiān)護(hù)室后第2天即開始進(jìn)行量化評估的四級康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者病情、心肺功能等給予個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。每日采用格拉斯哥昏迷指數(shù)評價(jià)患者意識狀態(tài)，采用功能獨(dú)立性評價(jià)量表(function independent measure，F(xiàn)IM)[6]評估患者肌力決定患者運(yùn)動(dòng)形式(主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng))。(1)FIM得分<36分為FIM 1級，GCS得分<12分表明該類患者存在意識障礙，所有康復(fù)運(yùn)動(dòng)均在康復(fù)師或護(hù)理人員的協(xié)助下進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，給予患者上肢抬舉訓(xùn)練，關(guān)節(jié)伸展、屈曲運(yùn)動(dòng)，每個(gè)運(yùn)動(dòng)重復(fù)10次，2次/d；同時(shí)給予口腔及面部肌肉按摩，每次訓(xùn)練50 min，2次/d。(2)FIM得分36～53分為FIM 2級，GCS得分12～14分表明該類患者意識恢復(fù)，患者可以保持較長時(shí)間的清醒狀態(tài)，可以進(jìn)行簡單的交流及動(dòng)作訓(xùn)練，康復(fù)師或護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單運(yùn)動(dòng)，如四肢肢抬舉、握手、足背曲等，并給予相應(yīng)的輔助，每次訓(xùn)練20 min，2次/d；同時(shí)鼓勵(lì)患者做咳嗽訓(xùn)練，每次5～10 min，3～4次/d。(3)FIM得分54～71分為FIM 3級，GCS得分15分表明該類患者意識清醒，鼓勵(lì)患者主動(dòng)完成上肢抬舉、下肢蹬車運(yùn)動(dòng)，努力堅(jiān)持主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次15 min，2次/d；根據(jù)病情鼓勵(lì)患者盡可能取端坐位，每次時(shí)間不超過1 h，2次/d；指導(dǎo)患者行咳嗽訓(xùn)練及吞咽訓(xùn)練，每次5～10 min，3～4次/d。(4)FIM得分72～107分為FIM 4級，GCS得分15分表明該類患者意識清晰，在患者較好的完成第3級訓(xùn)練的情況下，協(xié)助患者站立并離床，轉(zhuǎn)移坐到椅子上，2次/d，每次時(shí)間不超過1 h。上述康復(fù)訓(xùn)練方法至少持續(xù)至患者出重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、氣管切開率、病死率、并發(fā)癥、肺功能及感染指標(biāo)。(1)并發(fā)癥。記錄干預(yù)14 d內(nèi)深靜脈血栓、獲得性肌無力、壓瘡、譫妄等發(fā)生情況。(2)肺功能。于干預(yù)前、干預(yù)后7、14 d評估第1秒肺呼氣容積(FEV1)、第1秒肺呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)。(3)感染指標(biāo)。記錄干預(yù)前、干預(yù)3、7、14 d后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及氣管切開率比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及氣管切開率均低于對照組(表1)。

表1 2組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及氣管切開率比較

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組獲得性肌無力及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(表2)。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例)

2.3 2組肺功能比較

2組FEV1及FEV1/FVC在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3-4)。

表3 2組FEV1值比較

表4 2組FEV1/FVC值比較

2.4 2組感染指標(biāo)比較

2組WBC、PCT及CRP在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表5)。

表5 2組干預(yù)前后感染指標(biāo)比較

3 討論

臨床上機(jī)械通氣是意識障礙、呼吸形式異常及嚴(yán)重通氣功能障礙患者生命救治的重要保障之一，但其發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70.0%[7]。目前墜積性肺炎是臨床獲得性肺炎中最常見的感染性疾病，研究[8]發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣每增加1 d，墜積性肺炎的發(fā)生率增加3%。因此，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間是預(yù)防墜積性肺炎的重點(diǎn)。

早期四級康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者的不同意識狀態(tài)給予不同程度訓(xùn)練的康復(fù)方案，該方案從患者存在意識障礙到逐漸意識清醒，結(jié)合患者病情及心肺功能制定個(gè)體化、漸進(jìn)性的康復(fù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及氣管切開率均低于對照組，提示量化評估后給予早期四級康復(fù)訓(xùn)練明顯降低了患者氣管切開率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)了患者病情恢復(fù)。

早期四級康復(fù)訓(xùn)練包含了患者從意識障礙到意識清醒的整個(gè)過程，避免了患者因意識障礙而缺乏肢體運(yùn)動(dòng)的不足[9]，患者意識清醒后不僅加強(qiáng)了康復(fù)訓(xùn)練的程度，且鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，并進(jìn)一步指導(dǎo)患者自主完成的咳嗽訓(xùn)練及吞咽訓(xùn)練，對提高患者的主觀能動(dòng)性有促進(jìn)作用[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，特別是獲得性肌無力發(fā)生率更低。研究[11]發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣5 d以上的患者中有25.0%會并發(fā)獲得性肌無力，可見獲得性肌無力已經(jīng)成為影響機(jī)械通氣患者預(yù)后的主要并發(fā)癥。目前獲得性肌無力的機(jī)制尚未完全明確，但肌容量降低及肌肉收縮功能障礙是共同表現(xiàn)[12-13]。本研究根據(jù)患者病情量化評估后給予早期四級康復(fù)訓(xùn)練可以較好的延緩肌肉容量的降低并促進(jìn)肌肉收縮功能的維持，避免獲得性肌無力的發(fā)生，并進(jìn)一步降低了氣管切口風(fēng)險(xiǎn)。此外機(jī)械通氣患者長期臥床是深靜脈血栓的高危因素[14]，早期四級康復(fù)訓(xùn)練在漸進(jìn)性促進(jìn)四肢肌力恢復(fù)同時(shí)，可以有效緩慢的促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而減少了深靜脈血栓形成及壓瘡的發(fā)生[15-16]。

肺功能是評價(jià)機(jī)械通氣患者是否可以有效拔管的主要指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組FEV1及FEV1/FVC均好于對照組，可見量化評估的早期四級康復(fù)訓(xùn)練有利于患者肺功能的恢復(fù)。量化評估以嚴(yán)格、準(zhǔn)確為基礎(chǔ)，避免過量引起不適或未達(dá)量效果不佳[17-18]，本研究首先保證機(jī)械通氣患者正常的生理活動(dòng)，在準(zhǔn)確評估患者耐受力的前提下，即量化評估后給予康復(fù)訓(xùn)練，可以提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性及自信心；同時(shí)量化評估后的漸進(jìn)式訓(xùn)練同樣可以促進(jìn)肺功能的緩慢恢復(fù)[19]。本研究從早期實(shí)施咽部肌肉的按摩，患者清醒后指導(dǎo)其主動(dòng)咳嗽訓(xùn)練等均是對患者肺部肌肉及呼吸肌功能的鍛煉。

本研究進(jìn)一步對感染指標(biāo)變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，2組患者WBC、PCT及CRP均逐漸降低；而觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均好于對照組。可見早期四級康復(fù)訓(xùn)練可以更好的改善機(jī)械通氣患者的感染指標(biāo)，這種作用可能是通過間接提高肺功能起到輔助改善的作用[20]。

綜上所述，量化評估早期四級康復(fù)訓(xùn)練可以更好的降低機(jī)械通氣患者的炎性反應(yīng)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低氣管切開率。